Implantatprothetische kaufunktionelle

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aus der praxis für die praxis
M. Fenner1, E. Nkenke1, S. Holst2, M. Wichmann2, F.W. Neukam1
Implantatprothetische kaufunktionelle
Rehabilitation nach Fraktur basal
osseointegrierter Implantate (BOI).
Ein Fallbericht.
Nach Retentionsverlust einer über basal osseointegrierte
Implantate (BOI) stabilisierten Prothese stellt sich selbst
bei minimalen Explantationsdefekten das Problem der
extremen Atrophie der Alveolarfortsätze. Da zur primärstabilen Verankerung enossaler dentaler Implantate ein Restknochenangebot von mindestens 7 mm in der Vertikalen
und 5 mm in der Transversalen in Ober- und Unterkiefer
gefordert wird, ist hier eine Augmentation häufig erforderlich. Ziel der Augmentation ist die Schaffung eines
Implantatlagers, das die an die Implantatversorgung
gestellten funktionellen und ästhetischen Anforderungen
erfüllt.
Im vorliegenden Fallbericht wird eine 76-jährige Patientin mit Retentionsverlust der Unterkieferprothese nach
Fraktur mehrerer basal osseointegrierter Implantate und
implantatgetragener Aufbauteile vorgestellt, und der
Behandlungsablauf zur implantatprothetischen Neuversorgung demonstriert. Im Rahmen eines stationären Aufenthaltes erfolgten die Explantation der BOI, Beckenkammentnahme sowie An- und Auflagerungsosteoplastik. Nach
dreimonatiger Einheilzeit wurde das Osteosynthesematerial
entfernt und acht primärstabile enossale Implantate inseriert. Die Implantatfreilegung und prothetische Versorgung
folgte nach einer weiteren Einheilzeit von drei Monaten.
Der vorliegende Fallbericht zeigt, dass nach Fraktur von
basal osseointegrierten Implantaten durch Neuversorgung
mittels einer auf enossalen Implantaten abgestützten prothetischen Restauration, ein gutes ästhetisches und funktionelles Ergebnis erzielt werden kann.
Schlüsselwörter: Augmentation, basal osseointegrierte
Implantate, enossale Implantate
Alveolar ridge reconstruction and placement of
endosseous implants after fractur of basal
osseointegration implants (BOI)
After fracture of disk-design implants (i. e. basal osseointegration implants, BOI), the highly resorbed alveolar
ridge as well as the explantation defect make the insertion
of endosseous implants difficult. Treatment thus has to be
1
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Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgische Klinik, (Direktor: Prof. Dr. Dr. F.W.
Neukam), Glückstr. 11, 91054 Erlangen
Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik, (Direktor: Prof. Dr. M. Wichmann),
Glückstr. 11, 91054 Erlangen
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primarily aimed at alveolar ridge reconstruction to allow
implant placement in a two stage procedure.
This report presents a 76 year old female who had suffered fractures of multiple disk-design implants. Clinical
examination showed an extreme atrophy of the alveolar
ridge, loss of attached gingiva and vestibulary scarring.
The disk-design implants were explanted and the alveolar
ridge was augmented using bone grafts from the iliac
crest. After an uneventful healing period of three months,
eight endosseous implants were inserted in the mandible.
Implants were loaded after another three month. No
implant failures occurred.
This case report shows that major bone augmentation in
combination with endosseous implants yields good functional and esthetic results after fracture of disk-design
implants.
Keywords: augmentation, disk-design implants, BOI, endosseous implants
1. Einleitung
Die hohe Zuverlässigkeit enossaler Implantatsysteme zur
kaufunktionellen Rehabilitation ist in zahlreichen experimentellen und klinischen Studien dokumentiert [1, 4-7, 12].
Alternativ zu schraubenförmigen Implantatsystemen
kommen auch komplexere Implantatgeometrien, wie die
sog. basal osseointegrierten (Disk-)Implantate zur Anwendung [2-3, 8, 9, 11, 14]. Basal osseointegrierte Implantate (BOI) übertragen die Kaukräfte über einen axialen Träger auf basal lokalisierte Scheiben oder Ringe.
Als Material wird Reintitan mit unterschiedlichen Oberflächenbeschichtungen gewählt.
Zur Sicherstellung einer stabilen Verankerung werden
BOI nicht komplett im spongiösen Knochen positioniert,
sondern über die basalen Elemente in der lateralen Kortikalis verankert [9]. Aus dieser Anordnung soll eine hohe
Primärstabilität resultieren, so dass im Regelfall eine
Sofortbelastung oder verzögerte Sofortbelastung angestrebt wird [14]. Zusätzlich wird eine beschleunigte Osseointegration über die Stimulation des Knochen-ImplantatInterfaces postuliert.
Die Vorhersagbarkeit basal osseointegrierter Implantate
ist in Fallberichten dokumentiert worden, jedoch stehen
kontrollierte klinische Studien ebenso wie vergleichende
experimentelle Studien aus, die eine valide Beurteilung
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Fenner et al. | Implantatprothetische kaufunktionelle Rehabilitation
Abbildung 1 und 2 Übersichtsaufnahmen Ober- und Unterkiefer.
Figure 1 and 2 General photo of the upper and lower jaw.
Abbildung 3 Panoramaschichtaufnahme, präoperativ.
Abbildung 4 OP-Situs nach Darstellung des Kieferkamms, Unterkiefer links.
Figure 3 Panoramic radiograph, preoperative.
(Fotos: M. Fenner)
Figure 4 OP-situs after preparation of the alveolar ridge, lower jaw
left.
zulassen [2-3, 8, 9, 14]. Befürworter dieser alternativen
Implantatgeometrie sehen insbesondere in der Anwendung
im atrophen Kiefer eine Möglichkeit, Augmentationen zu
umgehen und den Patienten eine schnelle und wenig aufwendige Versorgungsmöglichkeit zu bieten [3, 8, 14]. Kritiker führen die aufgrund des lateralen Zuganges invasive
und morbiditätsträchtige Insertionstechnik sowie die fragliche Häufung von Materialfrakturen ins Feld.
Insbesondere nach Fraktur eines basal osseointegrierten
Implantates stellt sich die Frage nach dem weiteren Vorgehen zur kaufunktionellen Rehabilitation. Die Explantation
der basalen kraftübertragenden Elemente (z. B. Scheiben,
Ringe) ist aufwendig und resultiert häufig in einem Hartsubstanzverlust, der Nachinsertionen erschwert. Die alleinige Eingliederung einer schleimhautgetragenen konventionellen Prothese nach Verlust bzw. operativer Entfernung
von BOI kann dem ästhetischen und funktionellen
Anspruch vieler Patienten jedoch nicht gerecht werden.
Primäres Ziel sollte daher die Schaffung eines Implantatlagers sein, dass die an die Implantatversorgung
gestellten funktionellen und ästhetischen Anforderungen
erfüllt und die Nachinsertion primärstabiler, enossaler
Implantate gestattet.
Im vorliegenden Fallbericht möchten wir unsere Vorgehensweise zur kaufunktionellen Rehabilitation nach Auf-
baufraktur basal osseointegrierter Implantate demonstrieren.
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Fallbericht
Bei der 76-jährigen Patientin waren 1994 sechs Diskimplantate zur Stabilisierung einer herausnehmbaren Prothese im zahnlosen Unterkiefer alio loco inseriert worden.
Im Jahre 2004 stellte sich die Patientin mit Retentionsverlust der Unterkieferprothese nach Fraktur mehrerer
Implantate und implantatgetragener Aufbauteile in der
interdisziplinären Implantatsprechstunde der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgischen Klinik sowie der Poliklinik
für Zahnärztliche Prothetik der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg erstmalig vor. Die klinische Untersuchung zeigte eine fortgeschrittene Atrophie der zahnlosen Alveolarfortsätze in Ober- und Unterkiefer mit ausgeprägtem vertikalen und transversalen Defizit des knöchernen Lagers sowie fehlender keratinisierter Gingiva und
narbigem Ersatzgewebe vestibulär und krestal (Abb. 1-3).
Im Rahmen der Befund- und Therapieaufklärung wurden
die unterschiedlichen Behandlungsmöglichkeiten diskutiert (z. B. herausnehmbarer konventioneller Zahnersatz,
implantatgetragener Zahnersatz), wobei sich die Patientin
Fenner et al. | Rehabilitation
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Abbildung 5 OP-Situs nach Darstellung des Kieferkamms, Unterkiefer rechts.
Figure 5 OP-situs after preparation of the alveolar ridge, lower jaw
right.
Abbildung 6 OP-Situs mit Explantationsdefekten, Unterkiefer
rechts.
Figure 6 OP-situs with explantation defects, lower jaw right.
letztendlich für die implantologische Neuversorgung entschied. Die Planung auf den Situationsmodellen mittels
Wax-up/ Set-up verdeutlichte, dass ein Aufbau des knöchernen Lagers notwendig war, um eine unphysiologische
Kronenlänge zu vermeiden und damit eine dauerhafte
Wiederherstellung der Kaufunktion mit implantatgetragenem Zahnersatz zu ermöglichen.
Im Rahmen eines stationären Aufenthaltes erfolgte die
Explantation regio 36-46, die Entnahme kortikospongiöser
Knochenblöcke vom posterioren Becken, Auflagerung in
regio 36-46 anhand einer Augmentationsschablone, Fixation mit sechs Osteosyntheseschrauben, Periostschlitzung
und plastische Deckung mit resorbierbarem Nahtmaterial
(Vicryl 4/0, Fa. Ethicon, Norderstedt, Deutschland).
Zusätzlich wurde autogener Knochen mit einer Knochenmühle partikuliert und im Bereich der Defekte an- und aufgelagert (Abb. 4-8). Der Eingriff erfolgte in Intubationsnarkose unter perioperativer antibiotischer Abschirmung
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Abbildung 7 OP-Situs nach An- und Auflagerungsosteoplastik
mit autogenen Knochenblöcken vom Beckenkamm und Osteosynthese.
Abbildung 8 Panoramaschichtaufnahme, postoperativ.
Figure 8 Panoramic radiograph, postoperative.
Figure 7 Op-situs after osteoplasty with autogenous bone from the
iliac crest and osteosynthesis.
Abbildung 9 und 10 Situation nach Eingliederung des Steges sowie der implantatgetragenen prothetischen Versorgung.
Figure 9 and 10 Situation after insertion of the dental bar as well as of the implant-borne prosthetic rehabilitation.
(Penicillin G 10 Mega, Grünenthal, Aachen, Deutschland).
Der postoperative Heilungsverlauf gestaltete sich komplikationslos und zeitgerecht, so dass wir die Patientin am
siebten postoperativen Tag aus der stationären Behandlung entließen. Das Nahtmaterial wurde am zehnten postoperativen Tag entfernt. Nach Rückbildung der Schwellung
wurde die herausnehmbare Prothese weichbleibend unterfüttert und als Provisorium eingegliedert. Im Intervall
wurden erneute Situationsmodelle angefertigt und eine
Bohrschablone erstellt.
Nach dreimonatiger Einheilzeit erfolgte die Entfernung
des Osteosynthesematerials, systemtypische Implantatbettaufbereitung anhand einer chirurgischen Schablone, Insertion von acht primärstabilen Implantaten (Brånemark TiUnite, Nobel Biocare, Göteborg, Schweden) in regio 36,
35, 34 (jew. 3,75 x 13 mm), 33, 41, 43 (jew. 3,75 x
15 mm), 45 (jew. 3,75 x 15 mm), 47 (4 x 11,5 mm) und
speicheldichter Wundverschluss mit einem resorbierbaren
Nahtmaterial (Vicryl 4/0, Fa. Ethicon, Norderstedt,
Deutschland) in Intubationsnarkose im Rahmen eines
zweiten stationären Aufenthaltes. Auch hier gestaltete
sich der postoperative Heilungsverlauf komplikationslos
und zeitgerecht, so dass wir die Patientin am fünften postoperativen Tag aus der stationären Behandlung entließen.
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Die Freilegung der Implantate und das Einbringen von
Einheilhülsen folgte nach einer Einheilzeit von drei Monaten im Rahmen eines ambulanten Eingriffs in Lokalanästhesie (UDS forte, Sanofi-Aventis, Deutschland). Perioperativ erhielt die Patientin ein Penicillinpräparat (Megacillin 1,5M 1-1-1, Grünenthal GmbH, Aachen, Deutschland)
für zwei Tage sowie Ibuprofen (Anco Granulat 600mg, BC
Biochemie, Ismaning, Deutschland) zur Analgesie rezeptiert. Nach Entfernung des Nahtmaterials am zehnten postoperativen Tag wurde die prothetische Phase eingeleitet.
Die Abbildungen 9 bis 11 zeigen die Situation nach Eingliederung der definitiven prothetischen Versorgung.
Diskussion
Zur primärstabilen Verankerung enossaler dentaler Implantate wird ein Restknochenangebot von mindestens 7 mm
in der Vertikalen und 5 mm in der Transversalen in Oberund Unterkiefer gefordert [1]. Die Anwendung basal osseointegrierter Implantate bietet dagegen nach Meinung einiger Autoren gerade im atrophen Kiefer die Möglichkeit,
Augmentationen zu umgehen und Patienten eine schnelle
und wenig aufwendige Versorgungsmöglichkeit zu bieten
Fenner et al. | Rehabilitation
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Abbildung 11 Panoramaschichtaufnahme nach Eingliederung der
implantatgetragenen prothetischen Versorgung.
Figure 11 Panoramic radiograph after insertion of the prosthetic
rehabilitation.
[3, 8, 14]. In der aktuellen Literatur findet sich jedoch derzeit kein Hinweis, dass BOI eine Stabilisierung des knöchernen Alveolarfortsatzes in
dem Maße zu leisten vermögen, wie konventionelle schraubenförmige
Implantatsysteme (PUBMED Recherche, 15.03.2006). Somit stellt sich
nach Retentionsverlust einer über basal osseointegrierte Implantate stabilisierten Prothese selbst bei minimalen Explantationsdefekten das Problem der extremen Atrophie der Alveolarfortsätze mit daraus resultierender Notwendigkeit zur vertikalen und lateralen Augmentation. Ziel der
Augmentation ist die Schaffung eines Implantatlagers, das die an die
Implantatversorgung gestellten funktionellen und ästhetischen Anforderungen erfüllt.
Im vorliegenden Fall bestanden ausgeprägte explantationsbedingte
Kieferkammdefekte sowie eine hochgradige Atrophie der Alveolarfortsätze, so dass durch enorale Knochenentnahmen auch in Kombination
mit einem Knochenersatzmaterial keine ausreichende Augmentation des
knöchernen Lagers möglich war. Hier bietet sich daher die ortsferne Entnahme von Knochentransplantaten im Bereich der anterioren oder posterioren Beckenschaufel an, die sich durch eine zu entnehmende Knochenmenge von ca. 30 bis 50 cm3 bzw. 60 bis 80 cm3 eines gut strukturierten
Knochens auszeichnet [13]. Dabei kann die Entnahme rein spongiösen
Materials oder mono- bzw. bikortikospongiöser Blocktransplantate erfolgen. Auch wenn die Verwendung dieses biologisch hochwertigen
Knochens den Goldstandard der präimplantologischen Hartgewebsaugmentation darstellt, ergeben sich jedoch aus der Notwendigkeit des
Entnahmeeingriffs sowie aus der speziellen Entnahmelokalisation potentielle Komplikationen, über die der Patient aufgeklärt und die in die
Indikationsstellung einbezogen werden müssen. Neben Blutung,
Schwellung, Schmerzen und Infektionen können hier insbesondere Nervenschädigungen mit konsekutiver Gefühlsstörung und über einen
Zeitraum von vier Wochen anhaltende Gehbeschwerden ein Problem
darstellen [14]. Zusätzlich war die Durchführung des Eingriffs in Intubationsnarkose und unter stationären Bedingungen erforderlich. Auch
dieser Punkt musste im vorliegenden Fall mit der Patientin in Bezug auf
Kosten, Zeitaufwand und potentielle Morbidität erörtert und in die Aufklärung über alternative Vorgehensweisen (z. B. konventionelle schleimhautgetragen Prothese) einbezogen werden.
Zur Sicherstellung einer stabilen Verankerung werden BOI nicht komplett im spongiösen Knochen positioniert, sondern es werden die lateralen Anteile der basalen Elemente in der Kortikalis verankert. Aus dieser
Anordnung soll eine hohe Primärstabilität resultieren, so dass im Regel© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2006;22(2)
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Fenner et al. | Implantatprothetische kaufunktionelle Rehabilitation
fall eine Sofortbelastung oder verzögerte Sofortbelastung
angestrebt wird. Zusätzlich wird eine beschleunigte Osseointegration über die Stimulation des Knochen-ImplantatInterfaces in diesen Bereichen postuliert.
In einer Untersuchung zum Einfluss der Implantatgeometrie auf die Strainverteilung im periimplantären Knochen wurden die Formen Zylinder, Zylinder mit Gewinde,
Zylinder mit Stufen und Gewinde und Doppeldisk in einer
Finite-Elemente-Analyse verglichen [10]. Hierzu wurden
axiale Kräfte von 300N simuliert und die Strainverteilung
entlang der Implantatoberfläche im Computermodell
erfasst. Es zeigte sich, dass die Diskformen an den Scheibenkanten extrem niedrige Belastungswerte aufwiesen, so
dass eine physiologische Reizsetzung über die Scheiben
nicht angenommen werden kann [10]. Jedoch machte
auch der Vergleich zu den konventionellen Implantaten
deutlich, dass keine der untersuchten Implantatgeometrien eine optimale Strainverteilung entlang der gesamten
Implantatlänge aufweisen konnte. Die Vorhersagbarkeit
basal osseointegrierter Implantate ist zwar in mehreren
Fallberichten dokumentiert, jedoch stehen kontrollierte
klinische Studien ebenso wie vergleichende experimentelle Studien aus, die eine valide Beurteilung dieser Therapieoption zuließen [3, 8, 14]. Die Anwendung schraubenförmiger Implantate ist andererseits auf eine seit ca. 25
Jahren auf breiter Basis stattfindende Dokumentation im
Rahmen experimenteller und klinischer Studien begründet. Auch die auf der Grundlage prospektiver Studien
erstellten Metaanalysen der Cochrane Collaboration bestätigen die hohe Vorhersagbarkeit schraubenförmiger
Implantatsysteme [5-7].
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Korrespondenzadresse:
Dr. Dr. Matthias Fenner
Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgische Klinik
Direktor: Prof. Dr. Dr. F.W. Neukam
Glückstrasse 11
91054 Erlangen
Tel.: 09131-8533601
Fax: 09131-8534219
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