1 Rotation in Internal Medicine – Minneapolis, Minnesota April/Mai

Rotation in Internal Medicine – Minneapolis, Minnesota April/Mai 2012 Die Entscheidung – USA – Minneapolis: Die Frage, die sich mir stellte, als ich mich für ein kurzfristiges Austauschprogramm der MUG entschieden habe richtete sich weniger nach dem Land (es sollten die USA werden), mehr nach der Universität für die ich mich für die Absolvierung meines letzten Faches im 6. Studienjahr entscheiden sollte. Da man für Auslandsfächer im 6. Studienjahr die Sprache des jeweiligen Landes sprechen muss (bzw. die der Patientinnen und Patienten) lagen mir die USA von Anfang an nahe. Dies war aber nicht der einzige Grund für meinen Entschluss. Nicht nur, dass das Gesundheitssystem der USA einzigartig ist, auch die gewaltigen Forschungsleistungen dieses Landes machen es einen Besuch allemal wert. Ich musste mich also nur noch für eine Universität entscheiden – eine Frage welche mich wochenlang verfolgte, da ich, ehrlich gesagt, keine Ahnung hatte wohin es mich verschlagen sollte. So richtete ich mich schlussendlich nach internationalen Uni-­‐Rankings und entschied mich für eine Bewerbung an der „höchstgerankten“ amerikanischen Universität (Platz 14 im Academic Ranking of World Universities in Clinical Medicine and Pharmacy -­‐2011) im MUG-­‐Austauschprogramm -­‐ die University of Minnesota. Für eine kleine Hilfestellung für zukünftige Austauschstudierende ist hier der Link: http://www.arwu.org/ Die Universität... Die University of Minnesota ist die 14. best-­‐gereihte Med-­‐School weltweit, während die University of Minnesota zu den TOP 50 Universitäten (Platz 28) weltweit gehört. Sie wird auch die „Twin-­‐Cities“ University genannt, da sich gleich 2 Städte den Campus teilen: Minneapolis und St. Paul (ist die Hauptstadt von Minnesota). Der Campus wird zudem durch den Mississippi River zweigeteilt und ist durch die gratis-­‐fahrenden Campus-­‐Connector-­‐
Shuttles verbunden. Dieser ist gewaltig groß, besteht aus zahllosen alten und neuen Gebäuden wie Fakultäten, und ist umzingelt von vielen Research-­‐Buildings sowie Verbindungshäusern. Unbedingt besucht werden sollte die Coffman-­‐Union. Diese beherbergt u.a. die Student´s Union, zahlreiche Essensgelegenheiten, den „Bookstore“ und das Kino der Student´s Union (gratis Kinofilme und 1$ Getränke + Popcorn!!). Der Bookstore verkauft einfach alles was das Studierenden-­‐Herz begehrt: neben (eh klar) Büchern, Sweater, T-­‐Shirts, Shorts, Schlüsselanhänger, Kaffeebecher, Thermosflaschen, Decken, Schuhe, Kleider, Jacken, Stofftiere (den Minnesota Gopher), Ansichtskarten, echte Scrubs, Skelette, Stethoskope in allen Farben und Ausführungen (logisch, billiger als hier), jedes nur denkbare sonstiges Medizin-­‐Zubehör etc., kurz gesagt es gibt Nichts was man dort nicht findet – alles im Universitäts-­‐ kastanienrotbraun/gold-­‐design. 1 Abb.: 1 Campusherz Abb. 2 Die Coffman-­‐Union (Spring-­‐Break) – ein bisschen größer als unsere ÖH. 2 Abb. 3 Die Universität hat übrigens auch ein eigenes Football-­‐Stadium. Das Uniklinikum und das Hennepin County Hospital... Das Uniklinikum liegt sehr nah am Zentrum des Campus und ist ebenfalls riesig. Es splittet sich ebenfalls auf und liegt an beiden Ufern des Mississippi. Da kann es schon einmal passieren, dass man mit dem Campus-­‐Connector von Klinik zu Klinik fährt. Es ist unter anderem in der Cancer-­‐ und Stammzellforschung sehr stark, und arbeitet eng mit der Mayo-­‐
Klinik im 2 Stunden entfernten Rochester zusammen. Die Krankenhäuser sind übrigens wahnsinnig groß und in den ersten Tagen sehr verwirrend. Alles kein Problem – auch die Ortsansässigen verlaufen sich. Es ist in der Regel kein Problem wenn man sich ein paar Minuten verläuft – die Physicians sehen es mit Humor. Da wir zu zweit nach Minneapolis kamen und beide als letztes Fach die Innere Medizin zu absolvieren hatten, wurden wir auf zwei unterschiedliche Krankenhäuser aufgeteilt und der Rheumatologie zugeteilt. Zum Einen, auf die Uniklinik, zu Anderen in das Hennepin County Medical Center (HCMC). Nach drei Wochen wurden die Plätze getauscht, so konnten wir beide neben der Uniklinik auch ein County Hospital kennenlernen. Das HCMC liegt mit dem Bus ungefähr 5-­‐7 Minuten vom Campus entfernt. Es ist insofern sehr interessant, da beide Krankenhäuser komplett unterschiedliche PatientInnen-­‐Spektren aufweisen. Das Uni-­‐
klinikum, welches u.a. ein Transplantationszentrum ist, hat viele eher „unübliche“ Fälle – einige FUOs, Sklerodermie, unübliche Lupusfälle, Vaskulitiden bzw. undefinierbare rheumatologische Erkrankungen. Die PatientInnen sind üblicherweise von „höherer Schicht“ – sprich können sich eine Krankenversicherung leisten – und sind zumeist besser gebildet. Anders sieht die Welt im HCMC aus. Dieses County Hospital ist für seinen „gütigen“ Umgang mit nicht-­‐versicherten PatientInnen bekannt und viele Menschen auch von anderen umliegenden Staaten reisen dort hin, um behandelt werden zu können. 3 Grundsätzlich muss man in den USA, v.a. auch wegen großen Zuwanderungsströmen, mit vielen Infektionskrankheiten wie Tuberkulose und HIV rechnen. Insbesondere Minnesota ist für die größte Somali-­‐Population in den USA, die zweitgrößte weltweit (nach Somalia!), bekannt. Abb. 4 Der Mississippi, links im Bild der Campus mit den drei höchsten Gebäuden: das Universitätsklinikum. Das Fach... Ich habe mich dafür entschieden meine 2. große Fächergruppe in den USA zu absolvieren. Prinzipiell kann man zwar vorab einen Sub-­‐Fachwunsch abgeben, da aber amerikanische Studierende vorgereiht werden, weiß man nie so ganz genau, wo man zugeteilt wird. Der Ablauf und die Aufgaben sind aber in jedem Fach der Inneren Medizin ähnlich. Ich würde jedem/jeder KollegIn empfehlen die 2. Fächergruppe in den USA zu absolvieren. In chirurgischen Fächern ist es nicht unüblich 15-­‐16 Stunden (von 4 Uhr früh bis 8 Uhr abends), 6 Tage die Woche zu arbeiten, und ständig on-­‐call (Pager) für Notfälle zu sein. Dies ist im 6. Studienjahr neben den eigenen Fallberichten sehr stressig. In der Inneren Medizin ist dies vom Fach abhängig. Die Rheumatologie ist z.B. ein Konsultationsfach, d.h. es gibt keinen eigenen Ward. Unsere Arbeitsstunden waren im Durchschnitt von 8 Uhr morgens bis 17/18.00 Uhr abends -­‐ samstags und sonntags frei. 4 Was ist mein Job? • Denken. • Keine Blutabnahmen, dafür gibt es eigens dafür ausgebildete Nurses. • In den ersten Tagen nur mitlaufen, Fragen stellen und Interesse zeigen. • In den folgenden Wochen PatientInnen eigenständig im Outpatients-­‐ und Inpatients-­‐ Bereich (Consultservice) befragen, anschauen, untersuchen, einen Plan für den/die PatientIn aufstellen (weitere Abklärung und Therapie) und diese/n dem/der zuständigen Physician vorstellen. • Die Notes schreiben -­‐ (PatientInnenberichte schreiben). Das hört sich erst einmal stressig an, in einem fremden Land, mit fremden Physicians und einer anderen Sprache – ist es aber nicht. Don´t worry!!! Die Physicians gehen davon aus, dass man nicht wirklich viel Fachwissen aufweist, wenn man die Rotation im jeweiligen Fach beginnt. Sie gehen nur davon aus, dass man sein Wissen aktiv steigert, so lange man bei ihnen ist. Und das geschieht unvermeidlich... Die Physicians/ÄrztInnen und die anderen Studierenden... Welche Leute arbeiten denn eigentlich mit mir zusammen? • Studierende: die „Medschool“ in den USA dauert üblicherweise 4 Jahre (nach Abschluss eines beliebigen Colleges, University). 2 Jahre davon werden im Klassenzimmer absolviert, die letzten beiden Jahre dagegen in Rotation an verschiedenen Stationen, wo diese auch gleichzeitig das Fach „lernen“. • Interns: Die Interns sind in Rotation an verschiedenen Stationen, direkt im ersten Jahr nach dem Studium. • Residents: sind bereits in einem gewissen Fach ansässig, z.B. in Innerer Medizin (Dauer hier: 3 Jahre Residency). • Fellows: Nach der Residency, ist Mann/Frau bereits Allgemeininternist/in. Es gibt aber die Möglichkeit dann vertiefende Ausbildungen anzustreben z.B. in Cardiology oder Rheumatology -­‐ das sind die Fellows eines bestimmten Faches. • Physicians/Attendings: fertige subspezialisierte Ärzte/Ärztinnen. Ist man in Rotation in einem bestimmten Fach, ist es immer ratsam sich den Interns und Residents anzuschließen. Diese nehmen einen auch meistens in die Resident´s Lounge mit, wo es zumeist ganztags gratis Getränke und Süßigkeiten gibt =). Die Physicians und Attendings sehen in einer ihrer Kernaufgaben Studierende und Residents auszubilden. Die Lehre ist eine ihrer wichtigsten Aufgaben, so wird von den Studierenden z.B. u.a. erwartet zu den Morning-­‐Reports und den Noon-­‐Lectures zu gehen. Nach jedem Patienten / jeder Patientin, die man entweder eigenständig oder zusammen sieht, wird, egal 5 wie knapp der Zeitplan ist, dieser/diese als Fall durchbesprochen und hinsichtlich Diagnose, Differentialdiagnosen, Laborwerten, vorhandenen Images und dem Assessment und Plan aufgearbeitet und durchgegangen (Dauer ca. 10-­‐20 Minuten, nach JEDEM Patienten/ JEDER Patientin). Gleich nach den ersten Tagen wird oftmals erwartet, dass man PatientInnen eigenständig sieht, sie untersucht, weitere Diagnostik anfordert und einen Behandlungsplan aufstellt. Stellt man den Patienten / die Patientin daraufhin dem/der Physician vor, sollte man einen gewissen Gesprächsablauf einhalten: 1. CC -­‐ chief complaint. Warum ist der Patient hier, was beeinträchtigt ihn/sie zur Zeit am Meisten? Wichtig ist, alle Beschwerden der Reihe nach Schweregrad zu dokumentieren. (What is bothering you most at this time of your visit?, How severe is your pain -­‐ can you describe it (1 to 10)? 2. Past medical history: bei „first seen“ patients. Was hatte der/die Patient/in in der Vergangenheit? 3. Past surgical history: bei „first seen“ patients. Welche Operationen hatte dieser Patient/ diese Patientin? 4. Social history: smoking?, drugs?, alcohol?, work?, children (alive and healthy?), married or single? etc. 5. Family history: genetische Prädisposition? 6. Current medication? 7. Examination of the patient 8. Labs (Review of the last available labs) 9. Imaging (Review of the last available images) 10. Assessment and Plan – was ist aufgrund der neuen Erkenntnisse aus dem aktuellen Besuch des/des Patientin am Therapieplan zu ändern, oder aufzustellen, welche zusätzlichen Laborparameter sollten erhoben oder wiederholt werden, welche zusätzliche Bildgebung wäre hilfreich? Beim Schreiben von Notes sollten man sich nach den Physicians richten. Es kann durchaus sein, dass dies nicht verlangt wird. Grundsätzlich kann man sich eine typische Note so vorstellen: als erstes wird die HPI (history of present illness) beschrieben, also was der Patient / die Patientin so zu erzählen hat, was seine/ihre derzeitig größten Probleme sind, bzw. was sich seit dem letzten Besuch im Leben des/der PatientIn verändert hat. Die family history, social history und current medications werden daraufhin in der Note aktualisiert. Im Review of systems werden pathologische Auffälligkeiten beschrieben. Kommentare zu den letzten Labs und der Bildgebung vom letzten Besuch sollten, im Sinne eines Reviews, kurz geschrieben werden. Bei der Examination gibt es zumeist ein Fach-­‐typisches Port-­‐folio welches einfach nur ergänzt wird. Im Assessment und Plan wird der Besuch des/der PatientIn objektiv evaluiert und ein Labs-­‐/Imaging-­‐/Medication-­‐/etc. – Plan für diesen/diese erstellt. 6 Der Tagesablauf... Sowohl im HCMC als auch an der Universitätsklinik beginnt der Tag mit dem Morning Report zwischen 8.15 und 9.00 Uhr des gesamten Departments of Internal Medicine aller Disziplinen. Es kommen alle Medical Interns, Residents, einige Fellows und Physicians zusammen und es wird ein anonymisierter Fall vorgestellt, welcher in der Runde diskutiert und gelöst wird. Zumeist gibt es danach eine Power-­‐Point Präsentation über die jeweilige Krankheit. Dazu gibt es einen Kaffee, im HCMC sogar ein tägliches Frühstücksbuffet. Erst danach beginnt der Tag richtig. Bis 12 werden dann entweder Inpatients besucht oder in den „Clinics“ Outpatients betreut. Um Punkt 12 beginnt die Mittagspause. Üblicherweise gibt es in der Inneren Medizin eine Noon Lecture (wird einem diese nicht gezeigt, sollte man unbedingt fragen, wo diese abgehalten wird und hingehen!!). Warum? Alle Residents und viele Physicians gehen dort hin um sich die neuesten Research Projekte und Outcomes der anderen Kliniken anzusehen, und es gibt dort täglich gratis Mittagessen (was während der Lecture gegessen wird). Am Nachmittag werden ähnlich dem Vormittag PatientInnen betreut. Nachdem die Notes geschrieben wurden ist dann auch Feierabend. Wo wohnen? Wohnen ist um den Campus herum eine sehr schwierige Angelegenheit. Auf der Universitätshomepage sind einige Adressen, welche angeschrieben werden können. Dass die Zusage aus Minneapolis zumeist erst (sehr!) spät kommt, meistens 3 Wochen vor Beginn des Auslandaufenthaltes, macht die Sache nicht unbedingt einfacher. Zudem sind alle Wohngelegenheiten sehr teuer. Will man nicht unbedingt in einem Student´s dorm wohnen, kostet eine günstige Unterkunft zumeist 30$ pro Nacht. Wir haben im Historic Faculty House gewohnt, einem ehemaligen Studierenden-­‐Verbindungshaus, für 30$ die Nacht. Eine Physician – Dr. Barbara Segal – im HCMC hat mir zu Ende meines Praktikums gesagt, dass sie ab jetzt Unterkünfte für ein bis zwei Studierende (sehr günstig!!) vermieten möchte und mir ihre Emailadresse für kommende Studierende aufgeschrieben, diese ist: [email protected] -­‐ einfach Chance nutzen und kontaktieren! Die Mall of America... Die Mall of America ist das größte Einkaufszentrum der USA und in jedem Fall einen Besuch wert. Eine Tram pendelt zwischen der Mall of America und dem Target Field (Baseballstadium). Die Anfahrt zu dieser Shopping Mall dauert ca. eine Stunde, das ist darauf zurückzuführen, dass diese eine Anfahrt wie ein Flughafen hat. Die Mall umfasst ca. 600 Shops und es gibt dort u.a. einem riesigen Apple und Microsoft Store. In der Mitte der Mall gibt es einen großen Vergnügungspark mit allen Arten von Roller Coastern. Sie ist allerdings so groß, dass ihr sogar Ortsansässige bestenfalls ein Mal jährlich einen Besuch abstatten. 7 Wer günstig shoppen möchte sollte allerdings einen „Target“ (eine Kaufhauskette) besuchen, dort gibt es alles von Lebensmitteln bis hin zu Kleidung und Schuhen für die kleine Geldbörse. Abb. 5 Mall of America -­‐ Zentrum Sports in America... Egal zu welcher Jahreszeit man die USA besucht, in jedem Fall sollte man saisonale Spiele besuchen (Baseball, Basketball, Football). Wir waren während der Baseballsaison in den USA und besuchten 2 Spiele. Ein unvergessliches Erlebnis und super tolles (leider teures) Fast-­‐
Food. Abb. 6 Ein klassisches Baseballgame, im Hintergrund Downtown Minneapolis. 8 Was ist sonst hilfreich?? „Maxwell Quick Medical Reference“, ist ein kleines Taschenbuch für ca. 7$, in jedem amerikanischen Bookstore günstig zu erstehen und wirklich hilfreich für jede Auslandsfamulatur (v.a. in den USA). 9