Anmeldeformular - Deutsche Gesellschaft für Muskelkranke eV

Deutsche Gesellschaft für Muskelkranke e.V.
Diagnosegruppe Myotone Dystrophie
Im Moos 4
79112 Freiburg
FAX-Nr.: 07665/9447-20
Anmeldungen per Email an: [email protected]
Anmeldung zur Veranstaltung der Diagnosegruppe Myotone Dystrophie
21.-23.10.2016 i „Hesse Hotelpark Hohe roda“, 36284 Hohenroda
Hiermit melde ich mich verbindlich
-----------------------------------------(Mitglieds-Nr.)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------(Name, Vorname)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------(Anschrift)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------(E-Mailadresse)
zu der Veranstaltung der Diagnosegruppe Myotone Dystrophie an.
Ich komme
ohne / mit
……... Begleitperson.
Ich habe keine / eine Gehbehinderung und benutze einen Gehstock / einen Rollator / einen
Faltrollstuhl / einen Elektrorollstuhl.
Ich benötige für den 22.10.2016 eine Kinderbetreuung
(von ca. 13.00 bis ca. 17.00 Uhr / kostenpflichtig)
Ich komme mit dem
PKW
/
Ja
Nein
mit dem Zug
Zugreisende fahren bitte bis Fulda und dann mit dem Taxi nach Hohenroda (Kosten Euro 20,00 pro Person).
Bitte rechtzeitig (7 Tage vor Anreise) den Taxiwunsch beim Hotel anmelden. Das Hotel bestellt dann das Taxi
für Sie.
………………………………………………………………..………………………………………….
Ort, Datum
Unterschrift