Dépistage de la trisomie 21

DEPISTAGE DE LA
TRISOMIE 21
Quelques chiffres
• La Trisomie 21 est la plus fréquente des
anomalies chromosomiques
• incidence 1/650
• Facteurs de risque ( age maternel,
remaniement de la structure
chromosomique chez les parents,
antécédent )
Quelques chiffres
• Entre 1983 et 2005, proportion de détection
•
•
avant la naissance x 9 ( passant de 9,5 à 80-85
%)
Nombre de naissances d’enfants trisomiques a
diminué de 3 % par an et se stabilise à moins de
3 / 10000 naissances ces dernières années
Prévalence totale a augmenté de 5 % par an
Historique du dépistage
• 1er critère retenu = age maternel ( 40 ans en
•
•
•
1973 puis 38 ans en 1980 )
1997 marqueurs sériques au 2ème trimestre
Echographie ( recherche de signes majeurs et
mineurs à 22 SA, généralisation de la mesure de
la CN depuis 10 ans ).
Fin 2009 marqueurs sériques au 1er trimestre
Situation actuelle (jusqu’à fin 2009)
• Actuellement, dépistage par des marqueurs de
•
risque indépendant en trois temps ( clarté
nucale, MS du 2ème trimestre, signes d’appels
échographiques au 2ème voir 3éme trimestre )
=> diagnostic
Bons résultats ( 85 à 95 % de dépistage ) mais
10 à 18 % de caryotypes fœtaux ( 0,5 à 1 % de
pertes fœtales )
Les marqueurs étudiés ( HAS )
• HCG ou Fraction libre beta de l’HCG ( 1er et
•
•
•
•
•
2eme trimestre ): taux augmenté > 2.5 MoM
Alphafoetoproteine ( 2eme trimestre ): taux
diminué < 0.5 MoM
Oestriol non conjugué ( 2ème trimestre ): taux
diminué < 0.8 MoM
PAPP-A (1er trimestre ): taux diminué < 0.3 MoM
Mesure de la CN
Echographie du 2eme trimestre
Evaluation des stratégie de
depistage ( HAS juin 2007 )
• Depistage sequentiel indépendant : sensibilité
bonne ( 85-95 % ),nombre de caryotype élevé,
VPP des tests diminue
• Dépistage combiné avec calcul de risque:
Tests successifs avec calcul de risque global,
nombre de caryotype diminué
=>Dépistage combiné au 1er trimestre ( CN, MS ): précocité, coût - démarche
qualité
=>Dépistage intégré ( CN, MS au 1er T sans communication des résultats puis
MS au 2ème T avec calcul de risque global ): performante, moins précoce,
couteuse.
Acceptabilité des patientes, difficultés organisationnelles.
Arrêté du 23 juin 2009 (JO 3/7/09)
Fixant les règles de bonnes pratiques en
matière de dépistage et de diagnostic
prénatals avec utilisation des marqueurs
sériques maternels de la trisomie 21 (
articles R-2131-1 et R-21316-2 du code de
la santé publique )
Article 1
• Lors de la consultation médicale prévue à l’article R2131-1, toute femme enceinte, quel que soit son age,
est informée de la possibilité de recourir à un dépistage
combiné permettant d’évaluer le risque de trisomie 21
pour l’enfant à naître.
Ce dépistage associe le dosage des marqueurs sériques
du 1er trimestre, réalisé à partir d’un prélèvement
sanguin, et les mesures échographiques de la clarté
nucale et de la longueur cranio-caudale.
Article 2
• Si le dépistage combiné du 1er trimestre n’a pu être
réalisé, la femme enceinte est informée de la possibilité
de recourir à un dépistage séquentiel intégré du 2ème
trimestre. Ce dépistage associe le dosage des marqueurs
sériques du 2ème trimestre, réalisés à partir d’un
prélèvement sanguin et les mesures échographiques de
la clarté nucale et de la LCC qui ont été effectuées au 1er
trimestre.
Article 3
• Si le dépistage combiné du 1er ou le dépistage séquentiel
intégré du 2ème trimestre n’ont pu être réalisés, la femme
enceinte est informée de la possibilité e recourir à un
dépistage par les seuls marqueurs sériques du 2ème
trimestre.
Articles 4 et 5
• Les analyses de biochimie portant sur les marqueurs du
1er ou 2ème trimestre sont effectués avec des réactifs et
produits marqués CE, spécifiquement destinés à
l’évaluation du risque de trisomie 21.
Ces réactifs permettent au moins le dosage de la
protéine plasmatique placentaire de type A et de la
fraction libre de la chaine beta de l’HG au 1er trimestre
et au moins le dosage de l’HCG totale ou bHCG et de
l’alpha-foeto-protéine ou de l’oestriol non conjugué au
2ème trimestre.
Article 6
• Dans le cadre du dépistage combiné du 1er trimestre, les
mesures de la clarté nucale et de la LCC sont effectuées
préalablement aux analyses de biochimie.
Ce dépistage combiné du 1er trimestre repose sur un
calcul de risque effectué par un logiciel d’évaluation du
risque marqué CE spécifiquement adapté aux réactifs
utilisés.
Le calcul de risque est réalisé par un praticien agréé
pour effectuer les analyses sus mentionnées.
( idem pour les MS du 2eme trimestre seuls = article 8 )
Article 9
• le dépistage séquentiel intégré du 2ème trimestre repose
sur un calcul de risque effectué par un logiciel marqué CE
spécifiquement adapté aux réactifs utilisés. Ce calcul est
effectué par un praticien agrée.
Le calcul de risque global peut également être réalisé en
multipliant le rapport de vraisemblance de la clarté nucale,
établi à partir d’une publication scientifique référencée, et
les risque établi à partir des MS du 2ème trimestre.
Dans ce cas, il peut être également réalisé par le praticien
mesurant la clarté nucale ou un praticien membre d’un
centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal
• Article 10 : lorsque le dépistage de la trisomie
•
•
21 conduit à la réalisation d’un prélèvement à
visée diagnostique, la femme enceinte est
associée au choix de la technique de ce
prélèvement.
Article 11: les professionnels concourant au
dépistage et au diagnostic prénatals avec
utilisation des MS maternels de la trisomie 21
adhèrent à un réseau de périnatalité associé à
un ou plusieurs CPDPN.
Article 12 : règles de bonne pratiques en
matière de dépistage => annexe
Règles de bonnes pratiques en matière de
dépistage et diagnostic prénatals de la trisomie 21
Principes généraux
• La femme enceinte reçoit une information adaptée lui
permettant de choisir librement de recourir ou non au
dépistage et/ou diagnostic prénatal. Elle peut révoquer à
tout moment son consentement à la réalisation de ces
examens.
- Dépistage combiné du 1er trimestre = CN, LCC et MST1
- Dépistage séquentiel intégré du 2ème trimestre = CN,
LCC et MST2.
La qualité de ces dépistage est conditionnée par la prise en
compte de critères précis de mise en œuvre notamment
en matière de mesures échographiques. A défaut, un
calcul de risque prenant en compte les seuls MST2 est
proposé.
Règles de bonnes pratiques :
information, demande et consentement de la
femme enceinte en vue d’un dépistage prénatal de
la trisomie 21
• Au cours d’une consultation médicale individuelle, la
•
notion de dépistage est expliquée à la femme enceinte
par comparaison avec celle de diagnostic. Une
information claire est donnée sur la mesure de la clarté
nucale.
Des entretiens ultérieurs peuvent être proposés avec, le
cas échéant, désignation d’une personne ressource (
sages-femmes, traducteurs…)
Règles de bonnes pratiques :
information, demande et consentement de la femme
enceinte en vue d’un dépistage prénatal de la trisomie 21
Toute prescription d’une analyse portant sur les MSM est précédée d’une
information portant sur:
- Le risque pour l’enfant à naître d’être atteint d’une maladie d’une
particulière gravité, notamment la trisomie 21.
- L’analyse des MSM: * un calcul de risque est effectué ( résultats de l’echo
du 1er trimestre si disponibles et si critères de mise en œuvre sont
satisfaits)
* résultat exprimé en risque, ne permettant pas à lui
seul d’établir le diagnostic
* résultat rendu et expliqué par le médecin prescripteur
ou praticien ayant l’expérience du dépistage prénatal ( risque faible n’exclut
pas l’affection – risque élevé=> prélèvement à visée diagnostique proposé.
Seul le résultat du caryotype permettra de confirmer l’existence de
l’affection. Risques, contraintes et conséquences de chaque technique de
prélèvement seront expliqués.
Après avoir demandé la réalisation des MSM, la femme enceinte
exprime son consentement par écrit.
Règles de bonnes pratiques :examen échographique
• La mesure de CN et LCC sont effectuées préalablement au dosage
biochimique entre 11 et 13 SA + 6 jours ( soit 45 à 84 mm de LCC ).
Mesures rendues en mm et dixième de mm.
• Compte rendu indiquant le nom de l ’échographiste, précisant le réseau de
périnatalité auquel il adhère et son identification au sein de ce réseau, date
de l’examen, signé et en autant d’exemplaires que nécessaire.
• S’il n’est pas possible d’obtenir une image satisfaisante, la mesure de la CN
n’est pas rendue par l’échographiste.
• Le contrôle de qualité des mesures de la LCC et de la CN repose sur:
-l’adhésion des échographistes à un programme d’assurance qualité dans le
cadre de l ’évaluation des pratiques professionnelles
- la production de deux images documentant la qualité des mesures (
sagittalité, position des curseurs, zoom ).
Le respect de ces critères relève de la responsabilité de l’échographiste.
- un suivi des médianes et de la distribution des mesures de CN
- l’adhésion des échographistes à un réseau de périnatalité associé à un ou
plusieurs CPDPN.
Appareil d’écho ( zoom, 2 sondes, cinéloop 200 images…)
DU ou AEU d’écho obstétricales pour médecins et SF ayant débuté l’exercice
après 1994-1995.
Règles de bonnes pratiques: prélèvement sanguin et
dosages biochimiques
• Le prélèvement sanguin doit être fait entre 11 et 13 SA + 6 j pour
1er T et entre 14 et 17 SA + 6 j pour 2ème T.
• Les documents nécessaires sont:
- prescription médicale ( identification et signature du prescripteur,
nom-prénom-date de naissance de la femme, autres éléments
nécessaire au calcul de risque (poids gémellité tabac… )
- formulaire type signé attestant de l’information délivrée à la femme
enceinte et de son consentement
- la date de l’écho et le compte rendu des mesures de CN et LCC,
identification de l’échographiste au sein du réseau de périnatalité.
L’expression du dosage de chacun des marqueurs est réalisée en
multiple de la médiane par un logiciel marqué CE.
Règles de bonnes pratiques :
calcul de risque et rendu du résultat
• Au 1er trimestre, le calcul de risque est réalisé en un seul temps et
nécessite un dossier complet
( pas de calcul si une données manque, si doute sur la qualité d’une donnée,
impossibilité technique de mesure de CN ou LCC, absence d’identification de
l’échographiste => prescripteur averti et propose soit dépistage séquentiel
intégré du 2ème T si CN et LCC disponibles soit MSMT2 seuls.
• Rendu des résultats: le résultat du calcul de risque, rendu à la femme
enceinte, doit être clairement formalisé et séparé des éléments de calcul. Il
doit spécifier les éléments pris en compte et comporter un commentaire des
résultats. Le CR est adressé au médecin prescripteur et à l’échographiste.
Il est proposé à la femme enceinte de faire une démarche
diagnostique dès lors que son risque d’avoir un enfant atteint de
trisomie 21 est > 1/250 au moment du prélèvement.
Règles bonnes pratiques: suivi
• Les praticiens agréés pour effectuer les analyses doivent être en
mesure de fournir :
- le % de femmes à risque ( > 1/250 )
- la structure d’age de la population testée
- la VPP du test pour la trisomie 21 ( proportion de femmes porteuses
d’un fœtus atteint parmi l’ensemble des femmes considérées à
risque )
- les médianes et la distribution des marqueurs
- les médianes et la distribution de la CN par opérateur
- les suivi des issues de grossesses
Une procédure de transmission des données entre l’ensemble des
professionnels concernés est établi par le réseau de périnatalité.
Décision de l’UNCAM 6/7/09 ( JO 27/10/09 )
Indications de caryotype foetal:
- Grossesse à risque de trisomie 21 >= 1/250, le risque ayant été
-
estimé selon les dispositions de l’arrêté du 23 juin 2009 ( le CR
d’analyse du laboratoire est joint à la demande d’entente préalable )
Anomalies chromosomiques parentales
Atcd de grossesse avec caryotype anormal
Diagnostic de sexe pour les maladies liées au sexe
Signes d’appel échographiques ( CR joint à la DEP )
Age maternel >= 38 ans à la date du prélèvement uniquement à
titre exceptionnel si la patiente n’a pu bénéficier d’aucun des
dépistages de la trisomie 21 prévus par l’arrêté du 23 juin 2009 ( la
DEP devra stipuler la non réalisation de ces dépistages.
En pratique
• 1ère consultation : information à la patiente afin de recueillir son
•
•
consentement écrit ( en 3 exemplaires) si elle souhaite un dépistage,
prescription de l’échographie du 1er trimestre avec mesure de CN et LCC (
par échographiste ayant validé son évaluation des pratiques
professionnelles de mesure de la CN et ayant adhérer à un réseau de
périnatalité=> numéro d’identifiant - double du CR pour le laboratoire )
Prélèvement sanguin après l’échographie envoyé dans un des 75
laboratoires agréés. Résultats adressés à l’échographiste et au prescripteur
( rendu du résultat à la patiente )
Si risque >= 1/250, consultation médicale ( informations relatives au risque
pour l’enfant à naître d’être atteint d’une affection grave, aux
caractéristiques de cette affection, aux moyens de la diagnostiquer, aux
possibilités thérapeutiques et informations sur les analyses proposées en
vue du diagnostic (risques, contraintes et conséquences éventuelles de
chaque technique ) => consentement écrit de la femme enceinte à la
réalisation du caryotype foetal
En résumé ( arrété du 23/6/09 )
• Dépistage combiné T1
•
•
•
- CN, LCC ( 45-84 ), MSMT1 PAPPA et bHCG libre ( 1113+6J)
- risque calculé par le laboratoire agréé
Dépistage séquentiel intégré T2
- CN, LCC ( 45-84 ), MSMT2 HCG et aFP
- risque calculé par le laboratoire agréé
Dépistage MSMT2 seul si pas de mesure de CN
satisfaisante
Si pas de CN, ni MSMT1 ni MSMT2 et attestation du
médecin de non dépistage, age maternel >= 38 ans
Conclusion
• Arrété du 23 juin 2009 défini clairement les modalités du
•
dépistage de la trisomie 21 et l’accès au diagnostic
éventuel.
Il souligne les responsabiltés de tous les acteurs du
dépistage:
- prescripteur ( information , vérification des données prises en compte
dans le calcul)
- échographiste ( images et CR )
- laboratoire ( dosage, calcul du risque, bonne saisie des données fournies,
du commentaire, du suivi
- réseau de périnatalité ( coordination des acteurs, suivi de l’adhésion des
échographistes , de l’assurance qualité )
• Objectifs: garder la même sensibilité, diminuer le
nombre de caryotypes, avancer l’age au diagnostic.
INFORMATION, DEMANDE ET CONSENTEMENT DE LA FEMME ENCEINTE
A LA REALISATION D’UNE ANALYSE PORTANT SUR LES MARQUEURS
SERIQUES MATERNELS
(en référence à l’article R 2131-1 (6°) du Code de l a Santé Publique)
Je soussignée (…)
atteste avoir reçu du Docteur………….., au cours d’une consultation médicale :
1°) des informations sur le risque pour l’enfant à n aître d’une maladie d’une particulière
gravité, notamment la trisomie 21 ;
2°) des informations sur l’analyse des marqueurs sé riques maternels qui l’a été
proposée :
- un calcul de risque est effectué ; il prend notamment en compte les résultats de
l’échographie prénatale du premier trimestre, lorsque ces résultats sont disponibles
et que les mesures échographiques sont estimées fiables ;
- le résultat est exprimé en risque pour l’enfant à naître d’être atteint de la maladie.
Ce risque ne permet pas à lui seul d’établir le diagnostic de cette maladie ;
- le résultat du calcul de risque me sera rendu et expliqué par le médecin
prescripteur ou un autre praticien ayant l’expérience du dépistage prénatal,
notamment de la trisomie 21.
. Si le risque est faible, il n’écarte pas complètement la possibilité pour le fœtus
d’être atteint de l’affection,
. Si le risque est élevé, un prélèvement (de liquide amniotique, de villosités
choriales ou de sang fœtal) me sera proposé. Seul le résultat du caryotype fœtal
permettra de confirmer ou non l’existence de l’affection. Les risques, les contraintes
et les éventuelles conséquences de chaque technique de prélèvement me seront
expliqués.
consens au prélèvement de sang ainsi qu’au dosage des marqueurs sériques.
Le dosage des marqueurs sériques sera effectué dans un laboratoire d’analyses de
biologie médicale autorisé à les pratiquer.
L’original du présent document est conservé dans mon dossier médical.
Une copie de ce document m’est remise ainsi qu’au praticien devant effectuer les
analyses.
L’établissement public de santé ou le laboratoire d’analyses de biologie médicale
dans lequel exerce le praticien ayant effectué les analyses conserve ce document
dans les mêmes conditions que le compte-rendu de l’analyse.
Date ; Signature du praticien et de l’intéressée