Antrag auf ein Sozialticket

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Sozialamt /Arge
Stadt Dortmund
Sozialamt
Stichwort Sozialticket
Luisenstr. 11-13
44122 Dortmund
Antrag auf ein Sozialticket (Ticket 1000 persönlich)
Hinweis nach § 9 Abs.2 des Bundesdatenschutzgesetzes :
Die mit diesem Vordruck erfragten Angaben werden aufgrund der §§ 60 bis 65 des Sozialgesetzbuches Erstes BuchAllgemeiner Teil erhoben
Bitte in Druckbuchstaben ausfüllen
Name:
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Vorname:
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Straße/ Hausnummer:
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PLZ/Wohnort:
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Geburtsdatum:
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Tel.Nr. für Rückfragen:
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Aktenzeichen
Sozialamt/Jugendamt:
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oder BG.Nr. der Arge:
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Hinweise zum Ticket 1000 persönlich:
Das Ticket 1000 persönlich Preisstufe A berechtigt nur zu Fahrten innerhalb des Stadtgebietes der Stadt
Dortmund. Es ist nicht übertragbar und gilt nur für den/die Antragsteller/in. Ein Wechsel in einen anderen
Tickettarif aus dem Abonnementsortiment führt zu einem Wegfall der Vergünstigung des Sozialtickets.
Das Ticket 1000 persönlich wird ausschließlich im Jahresabonnement (12 Monate) angeboten. Die Zahlung des
Eigenanteils (zur Zeit 15 €) erfolgt über ein monatliches Lastschriftverfahren zugunsten von DSW21.
Das Abonnement unterliegt den Tarifbestimmungen des VRR.
Bitte beachten Sie auch das Merkblatt zur Beantragung eines Sozialtickets.
Diesem Antrag muss zwingend der Antrag der DSW 21 incl. der Einzugsermächtigung
ausgefüllt und unterschrieben beigefügt sein!
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Datum
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Unterschrift