Basiswissen CED-Erkrankungen
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Basiswissen CED-Erkrankungen
BASISWISSEN CED Diagnose, Therapieoptionen, Verlaufskontrolle Dr. Sigrid Sokele I.Medizinische Abteilung mit Gastroenterologie Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel CHRONISCH ENTZÜNDLICHE DARMERKRANKUNGEN CED = Chronisch Entzündliche Darmerkrankungen IBD = Inflammatory Bowel Disease IBDU „unclassified“ MORBUS CROHN COLITIS ULCEROSA Bei 5-10% Unterscheidung nicht möglich CHRONISCH ENTZÜNDLICHE DARMERKRANKUNGEN Epidemiologie Colitis ulcerosa – Symptome, Verlauf, Therapie Morbus Crohn – Symptome, Verlauf, Therapie Extraintestinale Manifestationen bei CED Diagnostik, Differentialdiagnosen Verlaufskontrollen MORBUS CROHN + COLITIS ULCEROSA • In urbanen Regionen, Wohlstandsgesellschaften • Nord-Süd Gefälle • 2,5 – 3 Millionen Betroffene in Europa The burden of inflammatory bowel disease in Europe; Burisch et al,May 2013, JCC Vol. 7 Issue 4 MORBUS CROHN + COLITIS ULCEROSA • Inzidenz: Colitis ulcerosa 4,8 / 100.000 / Jahr Morbus Crohn 6,7 / 100.000 / Jahr • Prävalenz: vermutlich 32.000 – 60.000 Pat. in Österreich • Mittleres Alter bei Diagnose: CU 39 Jahre MC 29 Jahre 8,5 % bei Diagnose < 18 Jahre Incidence of inflammatory bowel disease in the province of Styria, Austria, from 1997 to 2007: A population-based study; Petritsch et al, Feb. 2013, JCC Vol. 7 Issue 1 MORBUS CROHN + COLITIS ULCEROSA GENETIK (NOD2, ATG16L1, IL23R,…) UMWELTFAKTOREN (Diät, Rauchen, AB, Inf….) Veränderung der MICROBIOTA (↑ Enterobacterien,↑ Ruminococcus gn., ↓ Faecalibakterien pr.,) → gestörte Darmbarriere CED CHRONISCH ENTZÜNDLICHE DARMERKRANKUNGEN Epidemiologie Colitis ulcerosa – Symptome, Verlauf, Therapie Morbus Crohn – Symptome, Verlauf, Therapie Extraintestinale Manifestationen bei CED Diagnostik, Differentialdiagnosen Verlaufskontrollen COLITIS ULCEROSA BEFALLSMUSTER: Kontinuierliche Entzündung der Mucosa/Submukosa Colonbefall von dist. nach prox. reichend Rektumbefall Histo: Kryptenabszesse, Granulozyteninfiltration COLITIS ULCEROSA o Proktitis – 0-15 cm oral der Linea dentata o Proktosigmoiditis – 0-35 cm oral der Linea dentata → bei ca. 54% der Erkrankten o Linksseitige Kolitis – bis zur linken Flexur → bei ca. 28% der Erkrankten o Extensive disease – über die linke Flexur hinaus (Pancolitis) → bei ca. 18% der Erkrankten o Backwash Ileitis – Entzündung des Ileums durch Reflux des Koloninhalts COLITIS ULCEROSA Fibrinbeläge Ulzera Aufgehobene Gefäßzeichung COLITIS ULCEROSA Pseudopolypen Blutungen COLITIS ULCEROSA SYMPTOME: • Blutabgänge • Durchfall • Bauchschmerzen • Analfissuren • Fieber • Anämie • Gewichtsverlust • Gelenkschmerzen • Augenentzündungen • Hautveränderungen COLITIS ULCEROSA Komplikationen: → Colorektalcarcinom Risikofaktoren: Dauer und Ausdehnung der Colitis, assoziierte Erkrankungen (PSC), pos. Familienanamnese, Entzündungsgrad CRC Risiko steigt nach 8-10 Jahren CU Inzidenz für ein CRC von 2,5 % nach 20 Erkrankungsjahren, 7,6 % nach 30 Jahren,10,8 % nach 40 Jahren. SURVEILLANCE-COLOSKOPIEN COLITIS ULCEROSA Komplikationen: → Fulminante Colitis Tachykardie > 90/min, Fieber >37,8 °C Hb < 10,5 g/dl, BSG > 30 mmHg > 6 blutige Stühle/Tag →schwerer Schub mit Zeichen der systemischen Toxizität Gefahr des toxischen Megacolons, Sepsis, Perforation Vital bedrohliche Komplikation!! THERAPIE COLITIS ULCEROSA INDUKTIONSTHERAPIE Mild bis moderat aktiv: • Proktitis: 5-ASA topisch (supp., Schaum), 5-ASA oral (> 2 g/d), topische Steroide • Linksseitige + extensive Colitis: 5-ASA oral (> 2g/d), 5-ASA topisch (Schaum, Klysmen) THERAPIE COLITIS ULCEROSA INDUKTIONSTHERAPIE Moderat bis schwer aktiv: • Syst. STEROIDE p.o. 1 mg/kg/d wöchentliche Reduktion, Dauer < 12 Wochen zusätzliche Substitution von Calcium + Vitamin D THERAPIE COLITIS ULCEROSA Hochgradig aktiv, fulminanter Schub: • i.v. STEROIDE (1 mg/kg/d) • i.v. CYCLOSPORIN A (2-4 mg/kg) oder TACROLIMUS (Spiegel 10-15 ng/ml) • INFLIXIMAB • COLEKTOMIE (Stuhlfrequenz >8/d, CRP > 45mg/l am Tag 3 → 85% Colektomie-Wahrscheinlichkeit THERAPIE COLITIS ULCEROSA REMISSIONSERHALTUNG • 5-ASA oral > 1,2 g/d, topisch > 3g/Wo • E. COLI Nissle 200 mg/d (bei 5-ASA Unverträglichkeit) • AZATHIOPRIN 2-2,5 mg/kg, 6-MERCAPTOPURIN 1-1,5 mg/kg THERAPIE COLITIS ULCEROSA REMISSIONSERHALTUNG • INFLIXIMAB i.v., 5 mg/kg alle 8 Wochen nach Induktion (0-2-6), Prämedikation mit Cortison • ADALIMUMAB Induktion 160 mg /80 mg, s.c. 40 mg alle 2 Wochen, • GOLIMUMAB Induktion 200 mg /100 mg Woche 0 und 2, dann 50 oder 100 mg s.c. alle 4 Wochen CHRONISCH ENTZÜNDLICHE DARMERKRANKUNGEN Epidemiologie Colitis ulcerosa – Symptome, Verlauf, Therapie Morbus Crohn – Symptome, Verlauf, Therapie Extraintestinale Manifestationen bei CED Diagnostik, Differentialdiagnosen Verlaufskontrollen MORBUS CROHN BEFALLSMUSTER: Gesamter GI-Trakt Diskontinuierlicher Befall Segmentaler Befall Transmuraler Befall Histo: Granulome, Fissuren,… MORBUS CROHN Lokalisation: o Ileum + Kolon 40-55% o terminales Ileum 25-40% o Kolon 15-35% o Magen 2% o Ösophagus 1% MORBUS CROHN Pflastersteinrelief Ulzera/Aphthen Petechien MORBUS CROHN Diskontiunität Kontaktvulnerabilität MORBUS CROHN SYMPTOME: • Durchfall (> 80% im akuten Schub wässriger Stuhl mit Schleim) • Bauchschmerzen im rechten Unterbauch • Gewichtsverlust • Stuhlgang nach den Mahlzeiten, Unterbrechung der Nachtruhe • Kolon: blutiger Durchfall • Dünndarm: Malabsorption, Eisenmangel, Vit B12 Mangel • Subfebrile Temp. in aktiver Phase, hohes Fieber bei Fisteln, Abszessen MORBUS CROHN VERLAUFSFORMEN: 1. Akut rezidivierender Verlauf (50-60%): gutes Ansprechen auf Steroide im Schub, danach Remission, < 2 Schübe/Jahr 2. Chronisch aktiver Verlauf (40-50%): pers./rez. Symptome > 6 Monate unter adäquater Therapie - steroidabhängig (Rezidiv bei Dosisreduktion) - steroidrefraktär (kein Ansprechen auf Steroide) 3. Nichtpenetrierender/nicht strikturierender Verlauf 4. Penetrierend/fistulierender Verlauf 5. Strikturierender Verlauf MORBUS CROHN Komplikationen: → Fisteln (perianal, enteroenteral, rektovaginal,...) +/Abszess langjähriger anorektaler, fistulierender M. Crohn mit erhöhtem Risiko für Fistelcarcinome assoziiert → Perforation → Colorektales Carcinom → Stenosen - akut entzündlich, narbig MORBUS CROHN OPERATIONEN: ICR, Strikturoplastik, Hemikolektomie, Fisteldrainagen,… • OP bei 70-90% der Patienten • Bei 20-30% der Patienten > 2 Operationen THERAPIE M. CROHN INDUKTIONSTHERAPIE Milde bis moderate Erkrankung: • Gastroduodenal: PPI • Ileozoekal: Mesalazin (bis 4,5 g/d), Budosan (9 mg/d) • Colon: Sulfasalazin, Mesalazin Moderat bis schwer aktive Erkrankung: • Systemische Steroide p.o. (Prednisolon 1mg/kg KG), Ausschleichen < 12 Wochen, + Calcium + Vit D THERAPIE M. CROHN REMISSIONSERHALTUNG • (5-ASA) • AZATHIOPRIN 2-2,5 mg/kg oder 6-MERCAPTOPURIN 1-1,5 mg/kg • METHOTREXAT (+ Folsäure) 25mg s.c./i.m. 1x/Woche für 16 Wo. dann15 mg 1x/Woche THERAPIE M. CROHN REMISSIONSERHALTUNG • TNF alpha Blocker - INFLIXIMAB (5 mg/kg, Wo 0-2-6 alle 8 Wochen i.v.) - ADALIMUMAB (160/80mg, 40mg alle 2 Wochen s.c.) • Kombination (TNFα-Blocker + Thioguanine) Progression of digestive damage and inflammatory activity in a theoretical patient with Crohn’s disease Stricture Surgery Fistula / abscess Stricture Disease onset Diagnosis Pre-clinical Inflammatory activity (CDAI, CDEIS, CRP) Digestive damage Inflammation is ongoing and resulting tissue damage is cumulative Early disease Clinical CDAI: Crohn’s disease activity index; CDEIS: Crohn’s disease endoscopic index of severity; CRP: C-reactive protein Pariente B, et al. Inflamm Bowel Dis 2010; epub 28 Nov 2010 35 Step up vs. Top Down Therapie AntiTNF Anti-TNF AZA, 6MP, MTX AZA, 6-MP, MTX Steroide Kombo 5-ASA, SAP Steroide Lichtenstein et al., Inflamm Bowel Dis. 2004 Risikofaktoren für einen schweren Krankheitsverlauf • Junges Alter bei Erkrankungsbeginn (< 40 Jahre) • Perianale Manifestation • Steroidbedarf bei Erstmanifestation • Dünndarmbefall • Nikotinabusus Beaugerie et al., Predictors of Crohn´s disease, Gastroenterology 2006 Wann sollte man mit Anti-TNF Therapie beginnen? Luminaler M. Crohn Keine Risikofaktoren Langjährige, stabile Erkrankung Geringe Ausdehnung Seltener Relaps Risikofaktoren Fehlendes Ansprechen auf konventionelle Therapie Vorangegangene Operationen 5-ASA, AZA, 6-MP, MTX Anti-TNF + Thiopurine Keine Remission nach 3-6 Mo: Anti-TNF / Kombo Kamm et al., Practical Application of Anti-TNF Therapy for Luminal Crohn´s Disease, Inflamm Bowel Dis. 2011 Immunsuppressive Therapie bei CED • Impfungen empfohlen (Hepatitis, FSME, Influenza, Pneumokokken) – ABER KEINE Lebendimpfungen (Gelbfieber, Varicellen,..) • Vorsicht bei Reisen in TBC-Gebiete bei TNF alpha Blockern • Nahrungsmittelhygiene (kein rohes Fleisch, keine rohen Eier, Schimmelkäse,..) Immunsuppressive Therapie bei CED • Jährliche Kontrollen bei Hautarzt und Gynäkologen • Regelmäßige Labor-Kontrollen (alle 2 Mo., bei AZA/6-MP mgl. Pankreatitis, Leukopenie, NRH….) • Bei Fieber, schwerer Erkrankung, Abszess vorzeitig Antibiose – ev. Ther. pausieren • Regelmäßige Kontrollen in einer CED-Ambulanz CHRONISCH ENTZÜNDLICHE DARMERKRANKUNGEN Epidemiologie Colitis ulcerosa – Symptome, Verlauf, Therapie Morbus Crohn – Symptome, Verlauf, Therapie Extraintestinale Manifestationen bei CED Diagnostik, Differentialdiagnosen Verlaufskontrollen EXTRAINTESTINALE MANIFESTATIONEN • Hautmanifestationen Pyoderma gangränosum, Erythema nodosum, Psoriasis, Rosacea • Gelenksmanifestationen Spondylitis, Sakroilitis, Entesiopathie, Arthritis (Typ 1 + 2) • Augenmanifestationen Uveitis, Episkleritis, Konjunktivitis EXTRAINTESTINALE MANIFESTATIONEN • Manifestationen an Leber, Gallengängen Primär sklerosierende Cholangitis (CAVE erhöhtes CA-Risiko), Pankreatitis • Assoziierte Erkrankungen Osteoporose, Eisenmangelanämie, Gallen/Nierensteine, Vit B12/Folsäure Mangel CHRONISCH ENTZÜNDLICHE DARMERKRANKUNGEN Epidemiologie Colitis ulcerosa – Symptome, Verlauf, Therapie Morbus Crohn – Symptome, Verlauf, Therapie Extraintestinale Manifestationen bei CED Diagnostik, Differentialdiagnosen Verlaufskontrollen DIFFERENTIALDIAGNOSEN Infektiöse Darmerkrankungen NSAR-Kolitis Divertikulitis Ischämische Kolitis Mikroskopische (kollagene) Kolitis Zöliakie Nahrungsmittelunverträglichkeiten M. Behcet Reizdarmsyndrom Small Intestinal Bacterial Overgrowth (SIBO) DIAGNOSTIK • Gastro/Ileocoloskopie (StufenPEs bestimmen Ausdehnung!) • Kapselendoskopie, Doppelballonenteroskopie • Labor: BB, CRP, BSG, CD64, ANCA, ASCA, Vit B12, Folsäure, Albumin, Eisenstoffwechsel, Vit D • Stuhl auf pathogene Keime, Clostr. diff, Parasiten, Viren CALPROTECTIN: • Fäkaler Biomarker - Zytoplasmabestandteil neutrophiler Granulozyten, steigt bei Leukozytenmigration durch Darmwand • Ind.: VerlaufsKO postOP, KO unter Therapie, Abklärung IBS • < 30mcg/g 30 – 300 mcg/g > 300 mcg/g keine Entzündung milde – moderate Entzündung starke Entzündung DIAGNOSTIK • MR/CT –Enteroklysma • Sonographie Abdomen • Laktose/Fruktose Atemtest • Glukose H2-Test • Pankreas Elastase im Stuhl CHRONISCH ENTZÜNDLICHE DARMERKRANKUNGEN Epidemiologie Colitis ulcerosa – Symptome, Verlauf, Therapie Morbus Crohn – Symptome, Verlauf, Therapie Extraintestinale Manifestationen bei CED Diagnostik, Differentialdiagnosen Verlaufskontrollen VERLAUFSKONTROLLEN Unter immunsuppressiver Therapie: Laborkontrollen (AZA/6-MP, Woche 1-2-4-8, dann alle 8 Wochen) Jährliche Gyn. und Hautarzt-Kontrollen Regelmäßige Kontrollen in der CED-Ambulanz VERLAUFSKONTROLLEN COLOSKOPIE-KONTROLLEN: → 6-8 Jahre nach EM Screening-Coloskopie zur Erhebung des CRC-Risikoprofils → Surveillance-Coloskopie: bei niedrigem Risiko bei hohem Risiko bei PSC im 3-4 Jahresintervall im 1-2 Jahresintervall jährlich Bei endoskopischer und histologischer Proktitis KEINE Surveillance nötig. VERLAUFSKONTROLLEN Kolorektales Karzinom – Screening und Surveillance bei CED, Konsensus der Arbeitsgruppe für chronisch entzündliche Darmerkrankungen der ÖGGH 2013 MORBUS CROHN COLITIS ULCEROSA o Segmentaler Befall o Kontinuierlicher Befall o Transmurale Entzündung o Mukosale Entzündung o Gesamter GI-Trakt o Colonbefall, dist.→ prox. o Durchfall, Schmerzen o Blutiger Durchfall o Kompl.: Fisteln, o Kompl.: CRC, Stenosen, Abszesse, Stenosen, CRC, Malabsorption o Risikofaktor Rauchen Megacolon o Ev. Schub bei Nikotinstop DANKE für die Aufmerksamkeit Sigrid Sokele I.Med. Abt. KH Hietzing, [email protected]