ALS - Pflegeversicherung - ALS

Beatmungspflege
Stand: Mai 2012 (cr)
Definition von Beatmung
Als Langzeitbeatmung definiert ist „jede Form einer invasiven oder nicht-invasiven kontinuierlichen oder
intermittierenden Beatmungstherapie, bei der unter Berücksichtigung der Grunderkrankung nicht abzusehen ist, dass eine vollständige Entwöhnung von der Beatmung innerhalb eines überschaubaren Zeitraumes gelingen kann“ (Projektgruppe P 34 „Langzeitbeatmung“). Als überschaubar wird ein zeitlicher Rahmen von max. 6 Monaten gesehen, da erst bei dauernder Beatmungspflicht Fragen zur Hilfsmittelversorgung, zur Unterbringung und zur Pflege außerhalb des Akut Krankenhauses auftreten.
Als (Langzeit-)Beatmung ist nicht definiert: Behandlung schlafbezogener Atmungsstörungen, sog. Beatmungsinhalation und Sauerstofftherapie.
Es gibt eine Reihe von neuromuskulären Erkrankungen, die zu einer chronischen und langfristig lebensbedrohlichen Ateminsuffizienz (Unterbeatmung) führen können wie z.B. spinale Muskelatrophien (Typ I und
II), Amyotrophe Lateralsklerose, Postpoliosyndrom, progressive Muskeldystrophie oder kongenitale Myopathien.
Formen der Beatmung
Der Pflegebedarf des einzelnen Patienten unterliegt erheblichen individuellen Einflüssen; er wird weder
allein durch die Grunderkrankung noch durch die Art des gewählten Beatmungsverfahrens bestimmt.
Grundsätzlich gibt es zwei verschiedene Möglichkeiten der Beatmung:
Bei der nicht-invasiven Beatmung erfolgt diese durch eine Nasen-, Nasenmundmaske oder durch Mundstücke.
Bei der invasiven Beatmung wird sie über einen Luftröhrenschnitt (Tracheostoma) durchgeführt. Beide Verfahren unterscheiden sich erheblich hinsichtlich des Pflege- und Hilfsmittelbedarfs.
Pflegebedarf bei nicht-invasiv und bei invasiv beatmeten Patienten
Nicht-invasiv beatmete Patienten bedürfen in der Regel im Zusammenhang mit der Beatmung keiner pflegerischen Betreuung. Eine Ausnahme sind hier Patienten, die aufgrund ihrer Muskelerkrankung so behindert sind, dass sie mit dem Beatmungsgerät nicht umgehen und/oder die Beatmungsmaske nicht selbstständig an- oder ablegen können. Personen, die sich bei Komplikationen (z.B. Ausfall des Beatmungsgerätes, Stromausfall) nicht hinreichend selbst helfen können (z.B. Kinder), benötigen auch bei nicht-invasiver
Beatmung eine ständige Überwachung (z.B. durch die Alarmfunktionen des Beatmungsgerätes) und zumindest die Anwesenheitsbereitschaft einer angeleiteten Pflegeperson.
Invasiv beatmete Patienten benötigen in den meisten Fällen während der Beatmungszeiten eine ständig
anwesende, angeleitete Pflegeperson, die bei Bedarf unmittelbar eine notwendige Tätigkeit (z.B. Absaugen, Wiederanschließen des Schlauchsystems) aufnehmen kann. Bei einer invasiven Dauerbeatmung
müssen daher in den meisten Fällen eine Anwesenheitsbereitschaft rund um die Uhr und eine der Restfähigkeit zur Spontanatmung angemessene Reaktionszeit der Pflegepersonen gewährleistet sein.
Eine ständige Überwachung entweder durch Pflegepersonen (Sitzwache) oder durch Anwesenheitsbereitschaft in Verbindung mit geeigneten Überwachungsgeräten muss sichergestellt werden bei
 Patienten, die darüber hinaus behindert sind und
 wenn sich daraus eine unmittelbare Gefahr ergeben kann, die sofortiges Handeln erfordert.
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Im Februar 2010 wurde die Richtlinie über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege erweitert: Spezielle Krankenbeobachtung ist jetzt verordnungsfähig (s. Punkt 24 des Leistungsverzeichnisses der HKPRichtlinie). Unter spezieller Krankenbeobachtung versteht man:
 die kontinuierliche Beobachtung und Intervention mit den notwendigen medizinisch-pflegerischen Maßnahmen und
 die Dokumentation der Vitalfunktionen wie: Puls, Blutdruck, Temperatur, Haut, Schleimhaut
einschließlich aller in diesem Zeitraum anfallenden pflegerischen Maßnahmen.
Finanzierung der Pflege bei Langzeitbeatmung
Bei den Verrichtungen einer Pflegeperson für einen langzeitbeatmeten Menschen ist zu unterscheiden
zwischen Verrichtungen der Grundpflege bzw. hauswirtschaftlicher Versorgung (Leistung der Pflegeversicherung nach Sozialgesetzbuch XI) und der Behandlungspflege (Leistung der Krankenversicherung nach
Sozialgesetzbuch V).
Hauswirtschaftliche Versorgung als Bestandteil der Grundpflege
Zur Grundpflege gehören grundsätzlich Pflegemaßnahmen, die der Körperpflege, der Ernährung und der
Mobilität dienen. Die Leistungen der Pflegeversicherung umfassen zusätzlich hauswirtschaftliche Verrichtungen. Die leistungsrechtliche Zuordnung erfolgt durch das Pflegeversicherungsgesetz (SGB XI) und
durch die Vorgaben des §37 SGB V (Häusliche Krankenpflege, Krankenversicherung), evtl. auch ergänzt
durch länderspezifische Vereinbarungen.
Einfache Reinigungsmaßnahmen an den für die Beatmung erforderlichen Hilfsmitteln sind den hauswirtschaftlichen Verrichtungen zuzuordnen und entsprechend bei der Bemessung des Hilfebedarfs zu berücksichtigen, soweit die notwendigen Leistungen den üblicherweise im Haushalt zu verrichtenden Reinigungsarbeiten vergleichbar sind. Hierzu gehören z.B.
 Staub- und feuchtes Abwischen der Geräte
 Reinigen der Schläuche, Konnektoren und Kanülen unter fließendem Wasser, auch unter Zuhilfenahme
spezieller Reinigungshilfsmittel (z.B. Bürsten für Kanülen)
 Reinigung von Verneblern, Wasser- und Auffangbehältern (Absauggerät)
 Waschen der Kopfhaube / Maskenbänderung
 Reinigen der Beatmungsmaske durch feuchtes Abwischen / Spülen
 Reinigen eines einfachen Befeuchtungssystems (Atemgasanfeuchter)
 Trocknen nass gereinigter Teile (z.B. Schläuche, Masken, Befeuchter)
 Abkochen von Wasser für die Inhalations- und Atemtherapie.
Diese Tätigkeiten sind grundsätzlich nicht beatmungsspezifisch, da sie auch bei anderen, nicht beatmeten
Patienten (s. Definition) zu erbringen sind, können jedoch als hauswirtschaftlicher Mehrbedarf geltend gemacht werden.
Leistungen der Behandlungspflege
Die Behandlungspflege umfasst alle ärztlich angeordneten Pflegeleistungen, die nicht der Grundpflege
zuzuordnen sind und die den Einsatz qualifizierten Pflegepersonals erfordern, soweit nicht pflegende Angehörige in diese Tätigkeiten eingearbeitet werden können. Die fachliche Eignung des Pflegepersonals
und der eingearbeiteten Laienpfleger ist durch den behandelnden Arzt zu beurteilen und bei Verordnungen
von Pflegeleistungen zu berücksichtigen.
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Der Behandlungspflege sind zuzurechnen:
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Tracheostomapflege
Absaugen
Reinigung der Beatmungskanüle, ggf. Sprechkanüle
Wechsel der Sprechkanüle und des Schlauchsystems oder einzelner Teile davon
Überprüfung der Hilfsmittel (z.B. Absauggeräte, Inhalationsgeräte, Sauerstoffgeräte, Mess- und Überwachungsgeräte einschl. einfacher Wartungsarbeiten wie Filterwechsel oder Akkupflege)
 Inhalationen unter Verwendung eines Düsenverneblers, ggf. weitere atemtherapeutische Maßnahmen
 Anleitung von pflegenden Familienangehörigen
alle Maßnahmen, die als beatmungsspezifische Leistungen der Behandlungspflege gelten, wie
 Wechsel der Beatmungskanüle inkl. Cuffdruckmessung bei geblockten Kanülen
 Anleitung und Training von pflegenden Angehörigen oder Mitarbeitern anderer Pflegedienste
 Prüfung der Funktion des Beatmungsgerätes
 Kontrolle und Veränderung der Einstellung des Beatmungsgerätes nach ärztlicher Anweisung
 Kontakt mit behandelnden Ärzten bzw. dem Beatmungszentrum.
Das einfache An- und Ablegen einer Beatmungsmaske erfordert nicht den Einsatz qualifizierten Pflegepersonals und ist daher nach Auffassung der Projektgruppe P 34 „Langzeitbeatmung“ nicht Bestandteil
der Behandlungs-, sondern (weil vergleichbar mit dem Be- und Entkleiden) der Grundpflege. Eine leistungsrechtliche Zuordnung der pflegerischen Maßnahmen beinhalten die Richtlinien über die Verordnung
von häuslicher Krankenpflege (HKP-Richtlinien). Die in der vertragsärztlichen Versorgung verordnungsfähigen Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege sind grundsätzlich dem der HKP-Richtlinie angefügten
Leistungsverzeichnis zu entnehmen.
Nicht im Leistungsverzeichnis aufgeführte Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege im Sinne von §37
SGB V sind in medizinisch zu begründenden Ausnahmefällen verordnungs- und genehmigungsfähig, wenn
sie Bestandteil des ärztlichen Behandlungsplans sind, im Einzelfall erforderlich und wirtschaftlich sind und
von geeigneten Pflegekräften erbracht werden sollen.
Um welche medizinisch zu begründende Ausnahmefälle es sich hierbei handelt, wird sich in der Praxis der
Umsetzung der neuen HKP-Richtlinien zeigen.
Finanzierung der Leistungen der Behandlungspflege
Ist jemand über die Beatmung hinaus pflegebedürftig, so besteht unabhängig davon Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung, die für die Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung nach §37 SGB
XI gewährt werden.
Der im Zusammenhang mit der Beatmung erforderliche Pflegebedarf ist der Behandlungspflege §37 Abs.1
und 2 SGB V zuzuordnen, für die die jeweilige Krankenkasse zuständig ist.
Häusliche Krankenpflege (Behandlungspflege) nach §37 Abs.1 SGB V kann bis zu 4 Wochen nach einem
stationären Krankenhausaufenthalt bewilligt werden, wenn dadurch ein Krankenhausaufenthalt verkürzt
oder vermieden werden kann oder geboten, aber nicht möglich ist.
Ob die Voraussetzungen für die Verordnung häuslicher Krankenpflege vorliegen, wird in der Regel vom
Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) geprüft. Im Verlauf können Art und Umfang der erforderlichen Behandlungspflege wieder überprüft werden.
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Ist häusliche Krankenpflege über einen längeren Zeitraum notwendig (z.B. bei Beatmungspflichtigkeit),
greift §37 Abs.2 SGB V, die Sicherung des ärztlichen Behandlungszieles. Vorrangiges Ziel ist in diesem
Falle die Sicherung der medizinischen Behandlungsmaßnahmen im gewohnten sozialen Umfeld.
Wichtig ist, dass der verordnende Arzt (der Klinikarzt vor der Entlassung aus dem Krankenhaus, der
Hausarzt, wenn der Betroffene zu Hause ist) auf dem Formular „Verordnung häuslicher Krankenpflege“
 klar die ärztlichen Behandlungsziele (Sicherung von lebensnotwendigen Grundbedürfnissen, tatsächlicher medizinischer Bedarf) festlegt,
 detailliert alle notwendigen Behandlungsmaßnahmen auflistet
 und Konsequenzen im Falle einer Unterlassung benennt.
Finanzierung der 24-Stunden-Intensivpflege bei Beatmung durch die gesetzliche Krankenund Pflegeversicherung
Bisherige Rechtslage
Wenn aufgrund einer häuslichen Beatmung Intensivpflege rund um die Uhr nötig ist, wurden bisher aufgrund des sog. „Drachenflieger-Urteils“ (Bundessozialgerichtes, Urteil vom 28.01.1999 – B 3 KR 4/98 R),
die Kosten zwischen Pflegeversicherung (Grundpflege) und Krankenversicherung (Behandlungspflege)
geteilt.
Durch das bislang praktizierte Zeitmodell auf der Basis der Zeiterfassung im Pflegegutachten entstand in
der Praxis bei der Grundpflege häufig ein finanzieller „Eigenanteil“ für die Versicherten, da die Pflegeversicherung für die jeweilige Pflegestufe nur Festbeträge als „Zuschuss“ gewährt, die die wirklichen Kosten in
der Regel nicht decken. Viele Betroffene mussten beim Träger der Sozialhilfe die Übernahme der restlichen Pflegekosten im Rahmen der Hilfe zur Pflege beantragen (Sozialhilfe leistet jedoch erst, wenn vorhandenes Einkommen und Vermögen eingesetzt wurden und nicht ausreichen). Das bisherige Zeitmodell
bedeutete dann eine Auseinandersetzung mit drei Leistungsträgern, um eine 24-Stunden-Pflege zu finanzieren.
Aktuelle Rechtslage: BSG-Urteil vom 17. Juni 2010
Das Bundessozialgericht (BSG) hat in einem Urteil vom 17.06.2010 (AZ B 3 KR 7/09) die Finanzierung der
24-Stunden-Intensivpflege neu geregelt und das sog. „Drachenfliegerurteil“ aus dem Jahre 1999 revidiert.
Der Kläger hat einen umfassenden Anspruch auf häusliche Krankenpflege erstritten; ergänzt durch einen
Anspruch gegenüber der Pflegekasse (vgl. auch §13 Abs.2 SGB XI „reine“ Grundpflege). Bei gleichzeitiger
Grund- und Behandlungspflege tritt keine dieser Leistungen in den Hintergrund, Ansprüche aus der Krankenversicherung (§37 Abs.2 SGB V) und aus der Pflegeversicherung (§36 SGB XI) stehen damit jetzt
gleichberechtigt nebeneinander.
Die Krankenkasse hat die Kosten für die Behandlungssicherungspflege vorrangig zu tragen. Nach zwei
Änderungen des §37 Abs.2 SGB V (Gesundheitsmodernisierungsgesetzes GMG 2004 und Gesetz zur
Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung GKV-WSG 2007) umfasst der Anspruch auf Behandlungssicherungspflege auch verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen, selbst wenn diese bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach §14f SGB XI (Pflegeversicherungsgesetz) zu berücksichtigen sind. Aus diesem Grund sei der übrige Zeitaufwand für die Grundpflege
nur zur Hälfte von den 24 Stunden in Abzug zu bringen, so das BSG. Die bislang von den meisten Krankenkassen praktizierte Anrechnung der vollen Grundpflegezeit, ist nach dem aktuellen Urteil nicht mehr mit
geltendem Recht vereinbar.
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Berechnung der Kostenanteile von gesetzlicher Kranken- und Pflegeversicherung
Das BSG hat folgendes Schema entwickelt:
1. Der intensivpflegebedürftige Versicherte hat grundsätzlich einen Anspruch auf häusliche Krankenpflege
im Umfang von 24 Stunden pro Tag.
2. Der im MDK-Gutachten ausgewiesene Zeitbedarf für die Grundpflege ist zunächst um die verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen zu kürzen, welche ohnehin in die Finanzierungszuständigkeit der Krankenkassen fallen.
3. Der nach Ziffer 2 ermittelte Zeitbedarf der bereinigten Grundpflege ist zu halbieren.
4. Der nach Ziffer 3 ermittelte Zeitwert ist von dem Anspruch auf häusliche Krankenpflege nach Ziffer 1 in
Abzug zu bringen.
Das vom Bundessozialgericht vorgegebene Schema wird die vom Versicherten bzw. von der Sozialhilfe zu
tragenden Eigenanteile in der Pflegeversicherung erheblich reduzieren, in den meisten Fällen jedoch nicht
völlig beseitigen.
Hinweis: Bestehende Finanzierungsmodelle der 24-Stunden-Pflege mit einer Eigenbeteiligung bzw. Mitfinanzierung durch den Sozialhilfeträger, sollten (ggf. durch Fachanwälte für Sozialrecht oder durch den
Sozialverband Deutschland usw.) überprüft werden.
Finanzierung der Beatmungspflege durch die privaten Krankenkassen
Besondere Bedingungen gelten bei den privaten Krankenkassen, die die Leistung Beatmungspflege in
ihren Versicherungsbedingungen nicht vorsehen und häufig dann nicht übernehmen. Im Einzelfall sollte
jedoch versucht werden, mit der privaten Kasse in Verhandlungen zu treten. Falls keine Kostenübernahme
möglich ist, bleibt nur die Möglichkeit, eigenes Einkommen bzw. Vermögen einzusetzen (bis zur Schongrenze). Sind keine Eigenmittel vorhanden oder diese aufgebraucht, kann im Rahmen der Sozialhilfe Hilfe
zur Pflege (§61ff SGB XII) beantragt werden, um damit die Pflege im Zusammenhang mit der Beatmung
zu finanzieren. Ob das BSG-Urteil auch Auswirkungen auf die Beatmungspflege privat Versicherter haben
werden, dazu konnten wir bei Redaktionsschluss noch keine Aussage machen.
Beatmung in stationären Pflegeeinrichtungen: Häusliche Krankenpflege auch außerhalb
des Hauses möglich
Nach §37 Abs.1 Satz 1, SGB V erhalten „Versicherte ... in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten, bei besonders
hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen neben der ärztlichen Behandlung häusliche Krankenpflege durch geeignete Pflegekräfte, wenn Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar ist, oder wenn sie durch die häusliche Krankenpflege vermieden oder verkürzt wird“.
Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in einer Richtlinie (HKP-Richtlinie, zuletzt geänderte Fassung in
Kraft getreten am 26.06.2010) festgelegt, an welchen “sonstigen geeigneten Orten“ und in welchen Fällen
Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 auch außerhalb des Haushalts und der Familie des Versicherten
erbracht werden können.
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Wichtig ist eine Neuregelung, die beatmete Patienten betrifft:
Eine Verordnung von Behandlungspflege ist auch für Versicherte in Pflegeheimen zulässig, die auf Dauer,
voraussichtlich für mindestens 6 Monate, einen besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege haben (§37 Abs.2 Satz 3 SGB V). Dies ist der Fall, wenn die ständige Anwesenheit einer geeigneten Pflegefachkraft zur individuellen Kontrolle und Einsatzbereitschaft oder ein vergleichbar intensiver Einsatz einer Pflegefachkraft erforderlich ist, insbesondere weil
 behandlungspflegerische Maßnahmen in ihrer Intensität oder Häufigkeit unvorhersehbar am Tag und in
der Nacht erfolgen müssen oder
 die Bedienung und Überwachung eines Beatmungsgerätes am Tag und in der Nacht erforderlich ist (s.
hierzu Infodienst-Blatt „Betreuung und Versorgung / Häusliche Krankenpflege außer Haus“).
Quellen und weiterführende Informationen
 Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V. (DGP):
S2-Leitlinie Nichtinvasive und invasive Beatmung als Therapie der chronischen respiratorischen Insuffizienz.
Publikation: 17.12.2009
Geschäftsstelle der DGP
Postfach 1237, 59355 Werne
Tel.: 02389/ 5275-27, Fax: 02389/ 5275-22
E-Mail: [email protected]
Die Leitlinie kann im Internet heruntergeladen werden unter: www.pneumologie.de
 MEDICPROOF GmbH - Gesellschaft für medizinische Gutachten:
Basisinformation außerklinische Beatmung.
Gustav -Heinemann-Ufer 74c, 50968 Köln
Tel.: 0221/934709-0, Fax: 0221/934709-80
E-Mail: [email protected], Internet: www.medicproof.de
Diese Information kann heruntergeladen werden.
 Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege
(HKP-Richtlinien) nach §92 Abs.1 Satz 2 Nr.6 und Abs.7 SGB V, zuletzt geändert am 15. April 2010, in
Kraft getreten am 26. Juni 2010
Internet: www.g-ba.de (> Häusliche Krankenpflege-Richtlinie)
 Datenbank des Bundessozialgerichtes: www.bundessozialgericht.de > Entscheidungstexte.
 Urteile findet man auch unter Eingabe des Aktenzeichens mit Hilfe von Suchmaschinen.

www.forsea.de / Urteile

Bundesvereinigung Lebenshilfe, Rechtsdienst der Lebenshilfe 3 / 2010, Norbert Schumacher: „Umfassender Anspruch auf häusliche Krankenpflege auch bei der Pflegebedürftigkeit“

http://www.iffland-wischnewski.de (>mandanteninformation>heime>pflegerecht>finanzierung der ambulanten 24h-intensivpflege)
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