Fiche de Liaison formulaire vierge

Fiche de Liaison
(sanitaire et administrative)
A renseigner obligatoirement par le(s) responsable(s) legal(aux) de l’enfant
NOM _________________________________
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Teens : 9-13 ans
Prénom ________________________________
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Juniors : 13-17 ans
Date de Naissance _______________________
Age ___________________________________
N° Portable de l’enfant ___________________
1-Renseignements médicaux
(à remplir par les parents)
Je soussignée, Mme, Mr : ____________________________________________________________________________________________________________
Certifie que mon enfant : Nom ________________________ Prénom _______________________ Né le _______________________________ Sexe _________
Est à jour de toutes les vaccinations obligatoires est est à ce jour apte à la vie en collectivité
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Maladies déjà contractée s : o Scarlatine o Otite o Rougeole o Angines o Rhumatismes o Oreillons o Coqueluche o Varicelle
L’enfant suit-il actuellement un traitement ? o Non o Oui (Si oui, joindre l’original de l’ordonnance, ainsi que les médicaments dans leurs boites)
Votre enfant souffre t’il d’allergies ? Si oui, précisez : ____________________________________________________________________________
Taille : ________________ Poids : ______________________ Pointure : _______________________ Autres remarques : __________________________
2-Autorisation de soins médicaux
(à remplir par les parents)
Je soussigné ___________________________________________________________________________________________________________
Adresse ______________________________________________________________________________________________________________
Tel portable _________________________________ Tel Domicile ____________________________ Tel Bureau _________________________
N° SS ________________________________________ Adresse CPAM ___________________________________________________________
Mutuelle ______________________________________________ Adresse __________________________________________ ______________
N° Contrat ou Sociétaire __________________________________________________________________________________________________
Autorise les responsables de l’Association Tdà à faire donner tous les soins médicaux et chirurgicaux qui pourraient être nécessaire en cas d’accident,
intervention chirurgicale urgente, maladie contagieuse ou toute autre affection grave, après consultation d’un praticien, au mineur :
Nom : __________________________________________________ Prénom ______________________________________________________
Date _______________________Lieu de Naissance ____________________________________________________________________________
3- Assistance/Rapatriement/Frais de secours/Accident
(à remplir par les parents)
TDà vous conseille vivement de souscrire un contrat d’assistance et individuelle accident pour garantir la sécurité de votre enfant. Certains
contrats d’assurance auto, habitation, scolaires … peuvent parfois inclure des garanties d’assistance, mais il convient d’en vérifier les termes exacts et de
demander les extensions de garanties nécessaires si besoin.
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J’ai souscrit un contrat d’assistance/rapatriement/assurance individuelle accident (Joindre l’attestation d’assurance)
Je n’ai pas souscrit de contrat et m’engage a rembourser tous les frais de secours, d’assistance, de rapatriement que pourrait engager l’association
TDà au titre de ces garanties
4- Règlement interne TDà
Pour que les séjours se passent bien pour tous, il convient de respecter le règlement interne et les règles de vies collectives de l’association. Elles seront
présentées lors de la réunion d’accueil. En cas de manquement à ces règles, il peut être décidé du renvoi immédiat (violence, détention ou consommation de
tabac, d’alcool ou de stupéfiants)
Votre enfant en signant ci-dessous d’engage à respecter le règlement interne de l’association (Noter que les séjours sont non-fumeur)
Fait à ___________________________________
Signature de l’enfant précédée de la mention « lu et approuvé »
Le __________________________________
5- En cas d’urgence
(à remplir par les parents)
La personne à contacter et qui s’engage à accueillir mon enfant en cas de retour anticipé est :
Nom _________________________________________ Prénom _____________________________ Lien de parenté _______________________
Adresse ______________________________________________________________________________________________________________
Tel Port ________________________________________________ Tel fixe _______________________________________________________
6- Autorisation de prendre votre enfant en photo ou en vidéo
L’association TDà peut etre amenée à prendre des photographies ou des vidéos de vos enfants pendant les activités sportives ou la vie quotidienne et à les
utiliser sur tous ses supports de communication sans limite ni de temps ni de lieu.
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J’accepte que mon enfant ___________________________________________________ soit pris en photo ou video et que les images soient
éventuellement utilisées sur les outils de communication de l’association TDà (site internet, dépliants, flyers)
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Je m’oppose a la publication des photos ou vidéos prises de mon enfant
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Je m’engage à rembourser à l’association TDà l’intégralité des frais (médicaux et pharmaceutiques) avancés éventuellement pour mon compte
Je certifie avoir pris connaissance du programme du séjour et autorise mon enfant à pratiquer à toutes les activités proposées
Je certifie avoir pris connaissance des conditions d’inscriptions et d’assurance, et avoir informé des conditions particulières (allergies …)
J’accepte le règlement interne de l’association et accepte toute décision de renvoi et m’engage à récupérer ou faire récupérer mon enfant sans delai
et ce pendant toute la durée du séjour.
Je déclare exacts et sincères tous les renseignements portés sur cette fiche de liaison
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Fait à ___________________ Le __________________________ Signature précédée de la mention « lu et approuvé »
Fiche de Trousseau
1-Vètement et équipement personnel
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Casquette, foulard, bonnet ou bandeau, lunettes de soleil (protection 3 minimum)
Tee-shirts classiques ou techniques et respirants
Gros pull ou Veste en fourrure polaire
K-Way, Anorak ou Veste imperméable et respirante type GoreTex
Pantalon de K-Way Pantalon imperméable et respirant type Goretex (pas indispensable mais bien utile en cas de mauvais temps)
Pantalon en toile épaisse ou Pantalon d’alpinisme (pantalon souple, solide et deperlant)
Collant chaud, short, 2 ou 3 paires de chaussettes type « bouclettes »
1 paire de gant ou moufle, 1 Paire de guêtres
1 Paire de baskets ou Tennis
Gourde ou bouteille plastique
Lampe electrique type frontale, 1 grand sac poubelle (protection des affaires dans le sac à dos)
Trousse de toilette, serviettes de toilette, crème solaire, pharmacie, papier toilette
Argent de poche
2- Trousse de secours
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Médicaments personnels (boites et ordonnances)
Pansements ampoules (compeed par exemple)
Bandes elastoplastes largeur 7 cm min
Compresses imbibées antiseptique
Crème solaires peau et lèvre
Dompéridone (anti vomissements) Smecta (en cas de diarrhées)
Doliprane, aspirine, arnica
Protection moustique et piqure d’insectes (pure essentiel très effficace !)
3- Matériel technique :
Tout le matériel technique est fourni : chaussure de montagne, chaussons d’escalade, crampons, piolet, baudrier, casque, sac à dos, matériel d’assurage ? il
s’agit de matériel récent et aux normes
Programme du Séjour
Vendredi soir :
17 à 19 h : arrivée des participants, installation
19 à 20h : Réunion d’information, règlement interne, présentation du programme, répartition des équipements.
20h : repas
A partir de 20h45 : Temps d’échange
Samedi (Journée escalade) :
8h : Réveil musculaire et assouplissements
8h30 : petit déjeuner,
9h : préparation du sac, formation des groupes et départ pour l’activité. . 16h : Retour de l’activité, séance de relaxation détente
17h : Gouter
18h : Groupe de parole et regard sur la journée,
19h30 : Repas
20h30 : Soirée animation créative
Dimanche (Journée Mer de Glace) :
8h : Réveil musculaire et assouplissements
8h30 : petit déjeuner,
9h : préparation du sac, formation des groupes et départ pour l’activité. . 15h : Retour de l’activité, séance de relaxation détente
16h : Gouter
17h à 19h : Fin du séjour, départ des participants
Pour les we de 3j :
Une autre activité plein air sera ajoutée selon la météo et le potentiel du groupe, programme identique à la journée du
samedi