Le Psoriasis : le point de vue du dermatologue

Le Psoriasis : le point de vue du
dermatologue
Nathalie Quiles Tsimaratos
Service de Dermatologie
Hôpital Saint Joseph
Marseille
Les formes cliniques cutanées
•En plaques : dermatose érythématosquameuse chronique.
•En gouttes
•Inversé….
Cette affection dermatologique est très
fréquente et touche 2% de la
population.
Le mécanisme précis du psoriasis est très
complexe, encore mal connu malgré de très
nombreux travaux.
• dysfonctionnement du système immunitaire,
responsable d’un renouvellement trop
rapide des cellules de l’épiderme.
Normalement, l’épiderme se renouvelle en
28 jours environ , dans le cas du psoriasis,
ce cycle est réduit à 2 à 3 jours.
Facteurs déclenchants des
poussées
Certains facteurs sont incriminés :
• Génétiques
• Psychologiques
• Toxiques (alcools)
• Infections bactériennes
• Médicaments (lithium, AINS, bétabloquants, corticothérapie générale…)
Peau Normale
Psoriasis
Plaque psoriasique
Cellules en croissance
Cellules en croissance
Follicule pileux
Glande sébacée
Forme classique en plaques ou
psoriasis vulgaire
• La lésion élémentaire est une plaque
érythémato-squameuse arrondie à
limites nettes non prurigineuse,
guérissant sans cicatrice.
• Les squames, épaisses, nacrées,
recouvrent la totalité de la tache
érythémateuse. Le grattage à la
curette les détache jusqu'à obtention
d'une "rosée sanglante" (derme).
• Les lésions psoriasiques peuvent
siéger sur l’ensemble du tégument,
mais ont des zones de prédilection
classiques :
coudes,
genoux,
sacrum,
cuir chevelu
Autres formes cliniques
•
•
•
•
•
•
•
Psoriasis inversé (les plis)
Psoriasis palmo-plantaire (pustuleux ou non)
Psoriasis unguéal
En gouttes
Psoriasis érthrodermique
Psoriasis pustuleux
Rhumatisme psoriasique
• Certaines formes cliniques sont plus
fréquemment associées au rhumatisme
psoriasique
-atteinte cuir chevelu
-dystrophie unguéale
-Lésions péri anales et pli inter fessier
-atteinte d’au moins 3 sites cutanés
Wilson, Arthritis Rheum 2009; 61: 233-9
Psoriasis unguéal
• 87% si RP 45% en dehors
Gladman, Ann Rheum Dis, 2005 : 64(suppl 2) : ii 14-7
Conséquence d’une enthésite présente
au niveau des interphalangiennes
distales
- IRM haute résolution
Psoriasis cutanéo-articulaire
• 68% d’atteinte cutanée avant les atteintes
rhumatologiques
• 15% d’atteinte concomitante cutanéorhumatologique
• 17% d’atteinte rhumatologique précedent
l’atteinte dermatologique
Gottlieb J Dermatolog Treat 2006; 17 : 343-52
Manifestations paradoxales
psoriasiformes des anti-Tnf
• 1 pour 1000 patients-années
• Induction ou réactivation
• 52% formes pustuleuses surtout palmoplantaire
lichenoïde
• Pas d’arrêt thérapeutique le + svt : trt des
lésions + ou- switch
• Déséquilibre cytokinique par la répression du
TNF qui stimulerait par rebond d’autres voies
pro inflammatoires
Viguier et coll; Ann DermatolVenereol, 2010; 137 : 64-71
Évolution
• L’évolution est chronique, avec
alternance de poussées et de
blanchiment
• Les poussées de psoriasis sont
imprévisibles.
• Leur fréquence est très variable.
Traitements
Le psoriasis ne se guérit pas
Les traitements sont symptomatiques
ils diminuent l'étendue des lésions et
améliorent la qualité de vie des
patients lors des poussées.
Traitements locaux et systémiques
Traitements locaux
• Application sur les lésions
• Seul uniquement si surface corporelle
atteinte inferieur a 30%
– Dermocorticoïdes : pas plus de 60g/semaine
– Vitamine D3.
– Association des 2 : Daivobet*
– Kératolytique
– Emollients
Traitements systémiques
Spécificité des différents traitements
systémiques / Nature et localisation du
psoriasis
•
•
•
•
•
Cuir chevelu et ongles : Ciclosporine > MTX
Arthropathique : MTX
Eythrodermique : MTX
Pustuleux : Acitrétine
En gouttes : Photothérapie
…
Traitement systémiques
• C’est l’atteinte qui domine le tableau qui
détermine la prise en charge prioritaire
par le dermatologue ou le rhumatologue
(protocoles différents)
- Induction différentes pour les biothérapies
- Dose de mtx entre 15 et 25 mg hebdo
• Contre indications à certains traitements
systémiques :
– Co-morbidités : HTA, maladies hépatiques, rénales,
cancers, anomalies de la NFS
– Interactions médicamenteuses
– Intolérance – effets secondaires – toxicité des
traitements systémiques préalables - doses cumulées
– Désir de grossesse - de conception - grossesse
évolutive
– Coût
– Facilité de surveillance
– Disponibilité du patient - inaccessibilité d’un
traitement
– Capacité de compréhension
Traitements systémiques de 1° intention
Délai de
blanchiment
(semaines)
Capacité de
blanchiment
Capacité
d’entretien
ou de
maintenanc
e
Toxicité
cumulative
Indication
idéale
Photothérapie
4-8
+++
-
Carcinogénicité
Attaque
Ciclosporine
(AMM:1993)
4 -8
+++
-
Néphrotoxicité
Attaque
Acitrétine
(AMM:1988)
8-12
+
+++
MTX
(AMM:1958)
8-16
+++
+++
Entretien
Hépatotoxicité
Entretien
Traitements systémiques de 2° intention
• Si échec des traitements classiques: proposer
traitements biologiques
–
–
–
–
Etanercept (réponse cutanée en 12 semaines)
Infliximab (réponse cutanée en 10 à 14 sem)
Adalimumab (réponse cutanée en 16 sem)
Stélara*Ustekinumab Ac monoclonal recombinant anti
Il 12/Il23 (réponse cutanée en 16 à 28 sem) : Il 23
induit polarisation LT naïf en TH17
Le psoriasis a des conséquences
très lourdes sur la vie des
patients, tant au niveau physique
que psychologique.
(Retentissement +++ sur la qualité
de vie)
Intérêt de la démarche
collaborative dermatologierhumatologie
• Précocité des diagnostics
• Facilité de l’accès des patients aux
traitements systémiques
• Source de satisfaction importante des
patients….et des médecins (gain de
temps, meilleure adhésion, économie de
santé….)
Iconographie
• DOIA dermis (http://www.dermis.net/)
• Bernard CRIBIER (Hospices Civils de
Strasbourg)
– Communication Interface 2005
• Google images
– http://medecine.sante-dz.org
– http://www.drvarlet.fr
– http://www.medecine.ups-tlse.fr
– http://www-sante.ujf-grenoble.fr