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109e session
Post d'Scriptum
un Congrès à l'autre..
N° 9
REPENSER
L'AUTISME
UMD : du sécuritaire
aux soins intensifs
Les Échos du CPNLF
LES
ECHOS
DU
C P N L F. . . L E S E C H O S
DU
C P N L F. . .
ost Scriptum, ce mois-ci comme chaque mois, rapporte dans la rubrique "Les Échos du CPNLF" une partie
des interventions communiquées dans le cadre du 109e congrès du CPNLF.
P
Vous prendrez connaissance des interventions de la session thématique concernant l'autisme, pour laquelle
des collègues québécois s'étient joints à nous pour nous faire part de leur expérience. Puis nous évoquerons
le rôle et les problèmes soulevés par l'UMD, par le compte-rendu d'une conférence débat.
C'est au cours de la session thématique "Troubles
envahissants du développement : repenser l'autisme",
présidée par les Prs Manuel Bouvard (Bordeaux) et
Laurent Mottron (Montréal), que ce dernier à évoqué
"L'autisme comme réorganisation cérébrale en faveur de
la perception".
Le Professeur Mottron, de l’Université de Montréal, a offert
une présentation des données récentes de neurosciences
cognitives en faveur d’une conception de l’autisme vu non
pas comme un désordre mais comme une réorganisation
cérébrale en faveur d’une fonction particulière : la
perception.
Le Pr Manuel Bouvard
Durant la grande vogue des modèles unifiants cognitifs des
années 90, les neuroscientifiques tentaient de trouver une
anomalie cognitive unique qui, en cascade, produirait la
totalité des signes retrouvés dans les trois aires de l’autisme.
Nous en sommes revenus, réalisant qu’il est impossible de
trouver un modèle unique des anomalies observées, qui sont
domaines spécifiques.
Ce que le groupe de Montréal développe depuis une quinzaine
d’années est un modèle alternatif, domaine général. Il s’agit
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de l’EPF ou modèle de sur-fonctionnement perceptif. Dans ce
modèle, au lieu de considérer que certaines données ne
peuvent être traitées par les autistes et qu’elles requièrent
une opération cognitive particulière, le groupe de Montréal
suggère qu’il s’agit en fait d’un niveau de traitement
présentant des particularités. L’EPF repose sur trois
conceptions :
• le traitement perceptif est meilleur dans l’autisme. La
plupart du temps les autistes ont des performances
supérieures dans le traitement de la perception, c’est-à-dire
que les taches sont mieux réalisées.
• Il y a une autonomie supérieure de la perception dans
l’autisme ; c’est elle qui commande.
• La perception a un rôle supérieur. Chez les humains
neurotypiques, la perception agit en conjonction avec
d’autres composantes de l’architecture cognitive ; la
perception n’est jamais seule à agir. Chez l’autiste, elle
n’aurait pas ce rôle ancillaire.
Le modèle de sur-fonctionnement perceptif rend compte
avec un haut niveau de réplication des pics d'habileté
perceptive visuelle de bas et de hauts niveaux, des
constructions visio-spaciales, de la recherche visuelle et
auditive, des paradoxes de l’intelligence autistique, des
réallocations corticales en faveur de zones d’expertises
visuelles observées dans des tâches adultes.
Le Professeur Mottron a suggéré que ce modèle rendrait
aussi compte, de manière plus spéculative, des atypies
sociales et communicatives des autistes par une surconcentration sur les aspects physiques et informationnels
de l’environnement.
Le Dr Frédérique Bonnet-Brillaut (Tours) quant à elle, à
traité de l' Hypothèse neuro-développementale et modèles
psycho-physiologiques de l’autisme.
Désormais, on admet que l’altération des capacités de
communication et d’interaction chez les patients autistes
est liée à un trouble précoce du développement et du
fonctionnement cérébral. De nombreuses questions restent
cependant à résoudre, notamment, y a-t-il une fenêtre
temporelle critique dans laquelle intervient l’émergence de
ce trouble ?
Lorsqu’on cherche des indices pour mettre en évidence les
étapes-clés de développement de la pathologie, les
N°9
Directeur de la publication : Pierre Thomas - Rédacteur en Chef : Patrick Martin
Infographiste : Vivianne Lambert - Photos de ce numéro : Martine Bertheuil
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Le Dr Frédérique Bonnet-Brillaut
Le Pr Pascale Abadie
Le Pr Laurent Mottron
premières données importantes sont anatomopathologiques. On observe des anomalies de l’organisation
cyto-architecturale du cortex par exemple. On retrouve des
anomalies dans la densité des cellules, ou en terme
d’arborescence dendritique. Le cervelet est une zone-clé
dont le rôle est encore à explorer dans l’autisme. Les
deuxièmes données importantes, côté neuro-anatomique,
concernent un processus neuro-inflammatoire impliquant
des réactions astrogliales et microgliales importantes.
Un autre argument fort, pour affirmer qu’il s’agit
effectivement d’un trouble du développement cérébral,
découle des données de croissance cérébrale. Lorsqu’on
retrace la dynamique de croissance au cours des premières
années de la vie, on observe une accélération de la
croissance de la substance blanche et des fibres radiaires. A
nouveau, il s’agit de cibler les fenêtres temporelles critiques
de l’émergence du trouble.
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Lorsqu’on regarde le cerveau d’un patient autiste au repos,
les anomalies du fonctionnement cérébral peuvent être
explorées en imagerie fonctionnelle, en éléctroencéphalographie ou en magnéto-encéphalographie. Ces
outils permettent aussi de mettre en évidence des
particularités dans la synchronisation des réseaux
neuronaux chez les patients sans qu’on leur demande
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Le Dr Chantal Caron
aucune tache particulière. La question demeure chez des
sujet adultes en activation : lorsqu’on teste les fonctions de
communication, d’interaction et d’adaptation à
l’environnement, quels sont les systèmes défaillants
responsables du fait qu’un sujet autiste ne communique pas,
n’interagit pas, n’arrive pas à développer son imagination et
son intérêt ?
Les modèles d’automutilation autistique ont été évoqués
par le Pr Pascale Abadie (Montréal).
En neuropsychiatrie, les comportements automutilatoires
sont classés en sous-types selon leur répétitivité et selon
leur signification psychopathologique.
Il est possible de repérer des sous-catégories, tel que le
comportement automutilatoire de type impulsif, dans des
situations d’intolérance à la frustration, de grande anxiété,
de type compulsifs – plutôt ego-dystoniques, qui échappent
à la volonté du sujet. Des comportements de types contredissociatifs, où le sujet est dans la recherche des repères
corporels, en état de dépersonnalisation, de de-réalisation.
Ces derniers comportements, Pascale Abadie les qualifie
d’automatisés. Les comportements d’automutilation chez
l’autiste seraient en rapport avec des comportements
automatisés.
Le professeur Abadie a alors présenté certaines des études
récentes explorant les comportements automutilatoires
dans l’autisme. Certains auteurs ont travaillé sur la
dimension émotionnelle, montrant qu’il existerait une
hypersensibilité à la douleur dans l’autisme, avec une
capacité de régulation émotionnelle moindre. D’autre part,
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il existerait une hypersensibilité et une hyper-réactivité au
stress et à l’anxiété – il s’agit de travaux portant sur des
situations de stress aigu mais également de comorbidité
dans l’autisme. Par ailleurs, les comportements stéréotypés
auraient une fonction perceptive régulatrice qui permettrait
de filtrer une surcharge perceptive.
Les émotions semblent être marqueur d’un état
pathologique déclenchant un comportement d’automutilation. Les comportements stéréotypés, qui sont
marqueur d’un état perceptif, permettent le maintien et
l’aggravation de ces comportements. Par contre, la
participation des autres comportements répétitifs, comme
les tics, n’a pas encore été évaluée. De même, on ne sait pas
à quel point ces comportements sont dépendants ou non
du niveau intellectuel du sujet. Les études sont rares et peu
hétérogènes, et des efforts dans ce sens sont encore à
réaliser, conclut-elle.
La présentation du Dr Chantal Caron (Montréal) a porté sur
la question du diagnostic différentiel entre deux pathologies
aux frontières floues : le syndrome de Gilles de la Tourette
(GDT) et les Troubles envahissants du développement (TED)
en pratique clinique .
Les cliniciens de la clinique Gilles de la Tourette de SainteJustine à Montréal se sont réunis, ainsi que des psychiatres
et neurologues, pour établir des paramètres de pratique
pour réaliser ce diagnostic différentiel.
GDT et les TED sont deux syndromes comportementaux
complexes qui apparaissent pendant l’enfance, avec une
prédominance garçon-fille de 5 pour 1. Les deux pathologies
présentent des mouvements anormaux, et partagent des
pathologies comorbides telle que l’anxiété, des troubles de
la socialisation, des modulations sensorielles aberrantes, des
hypersensibilités auditives, sensitives, olfactives, ou des
hypo-sensibilités. Pour ces deux syndromes, la
symptomatologie fluctue dans le temps. Il existe aussi un
impact sur la cognition – un trouble de l’apprentissage dans
la plupart des cas.
Il existe cependant des dissemblances entre GDT et les TEDs
: d’une part, le cours de la maladie est différent. Même si
GDT débute dans l’enfance, le syndrome diminue ou
disparaît à l’âge adulte dans 80% des cas. Chez les autistes,
les patients sont autant des enfants que des adultes. D’autre
part, le mouvement anormal n’est que l’un des critères de
diagnostic du TED, alors qu’il est central dans GDT. Il s’agit
de tics dans GDT, les mouvements anormaux sont des
stéréotypies dans le TED. On trouve souvent des obsessions
chez les patients GDT, alors qu’il s’agit plutôt d’intérêts
surinvestis dans le TED. Les compulsions sont présentes dans
GDT lorsqu’il y a présence d’un TOC, alors qu’on parle plutôt
de ritualisation chez les TEDs. Enfin, on observe une atteinte
de la socialisation secondaire chez les patients GDT, alors
qu’elle est centrale pour les TED.
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Les experts canadiens cherchent aussi à identifier une
possible étiologie commune aux deux pathologies. On parle
de plus en plus de pathologies pouvant partager des mêmes
gènes, mais aussi des mêmes symptômes non spécifiques.
Probablement que le concept de comorbidité est factice,
note le Dr Caron, dans le sens où l’ensemble de la
symptomatologie psychiatrique a été subdivisé en
catégories et que plusieurs des critères se recoupent.
Dans le cadre de la conférence débat "UMD : du sécuritaire
aux soins intensifs", présidée par les Drs Bernard Lachaux
(Villejuif) et Serge Kannas (Paris, MNASM), le Dr Bernard
Lachaux a démarré la session avec une introduction
générale sur les UMDs, rappelant l’évolution du concept
depuis la mise en place de ces structures – en tant que
systèmes d’isolement sécuritaire quasi-carcéral, avec un
arsenal thérapeutique quasi inexistant – jusqu’à leur
reconnaissance en 1986.
Le Dr Bernard Lachaux
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L’expert plaide d’une part pour un dispersement régional
des UMDs, d’autre part pour le développement d’une étape
intermédiaire – les Unités des soins intensifs en psychiatrie,
USIPs – au nombre de cinq actuellement, et qui n’en sont
qu’à un stade expérimental. Les USIPs permettraient de
rendre un service rapide et gradué lorsque les secteurs de
proximité sont dépassés.
Ainsi, Dr Lauchaux prône un système institutionnel sur trois
niveaux qui s’articulent : un secteur de psychiatrie de
proximité, les unités de soins intensifs en psychiatrie, et les
UMDs.
Sous le titre "Les Unités de Soins Intensifs Psychiatriques
(USIP) : synergie et complémentarité dans le dispositif de
soins", le Dr Hélène de Rocquigny (Paris) a réalisé une
présentation sur la spécificité de l’USI de l’hôpital Henri Ey,
dans le 13e arrondissement à Paris.
Il s’agit d’une structure d’accueil pour patients très
désorganisés, dissociés, souvent en échec thérapeutique,
ayant besoin d’un étayage important et d’une limitation des
stimulations extérieures. Les équipes vont essayer de
désamorcer des situations critiques, parfois prévenir un
passage à l’acte – en tout cas recréer un lien, surtout envers
les soins psychiatriques en général.
Les moyens utilisés sont en priorité la psychothérapie
institutionnelle, même s'il peut y avoir adaptation du
traitement pharmacologique.
L’objectif est de réaliser un séjour le plus bref possible pour
retourner vers le secteur d’origine avec un bon ancrage.
Le Dr Hélène de Rocquigny
Le type de population qu’on y rencontre aujourd’hui est
majoritairement constitué de patients HO dits "classiques".
Il y a ensuite une minorité de HO judiciaires, et quelques
cas de patients condamnés, que les SMPR n’arrivent pas à
prendre en charge pour cause de manque de moyens.
Le Dr Lachaux en est alors arrivé au point central de son
intervention : le manque de ressources et d’organisation
face à une demande grandissante de prise en charge en
UMD, en évoquant que 34% des secteurs de psychiatrie
générale font chaque année une ou plusieurs demandes en
UMD.
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Ainsi, le psychiatre traitant ou un infirmer de secteur réalise
une visite hebdomadaire, et les psychomotriciens,
ergothérapeutes et assistants sociaux qui interviennent
auprès du patient sont ceux de son secteur d’origine.
Contrairement à ce qui a été présenté dans le cadre de
l’USIP de Cadillac, il n’y a pas de programmation réelle
d’entrée ou de sortie des patients. Il s’agit généralement
d’une prise en charge en urgence. Le Dr de Rocquigny a
abordé le problème du retour en hôpital de secteur – les
équipes d’origine ayant parfois du mal à se débarrasser de
l’image de dangerosité du patient, qu’ils considèrent à tort
comme un état stable dans le temps. Autre problème : les
patients référés n’ont pas toujours une véritable indication
d’USI.
Les questions que le Dr de Rocquigny pose alors sont : fautil créer d’autres unités de ce même type ? Faut-il faut
diminuer la taille des unités de soin sectorielles pour
favoriser le petit contenant des USIs avec un maximum de
personnel ? Enfin, ces unités ont-elles une utilité dans la
prévention secondaire, pour éviter l’aggravation et le
recours aux UMDs ?
Le Dr Patrick Le Bihan
Sur le même sujet, le Dr Patrick Le Bihan de l’UMD de
Cadillac, a confirmé quant à lui la hausse constante des
demandes d’entrée en UMD. Cependant, ces demandes ne
correspondent pas toujours à des cas présentant une réelle
dangerosité. Il y a donc nécessité de créer des structures
pour accueillir des patients dits agités ou perturbateurs,
dont la prise en charge est provisoirement contre-indiquée
dans les unités d’hospitalisation de secteur, sans pour autant
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relever d’une UMD. Dans ce cadre, les USIPs se développent
comme une alternative plus simple, plus souple, plus rapide
et plus adaptée face à ces demandes.
Cadillac a créé une USIP au sein de sa structure d’UMD,
donc bénéficiant de son architecture. L’équipe de soins y est
pluridisciplinaire, expérimentée et cohérente, avec un
nombre plus grand de soignants que dans les services
classiques. La durée de séjour est limitée à deux mois,
l’appellation "soins intensifs" excluant par définition les
longs séjours. La sortie se fait ensuite vers le service
d’origine, ou éventuellement en UMD si nécessaire.
Il s’agit ainsi de diversifier l’offre de soin, de permettre des
admissions plus rapides, une bonne évaluation clinique. On
peut aussi accueillir dans l’USIP des détenus en attente de
l’ouverture des UHSAs.
Concernant les modalités d’admission, un accord médical
avec un dossier de pré-admission est requis, ainsi qu’un
engagement de reprise de la part des services d’origine. Les
liens avec le service d’origine sont d’ailleurs très importants,
avec des réunions de synthèse et d’évaluation fréquentes.
L’objectif est d’offrir un cadre contenant et sécurisant au
patient, et lui permettre de retrouver sa place dans le
processus de soin en général.
Enfin, le Dr Jacques Bouchez (Villejuif) posait la question :
"Quid des Unités de Malades Difficiles (UMD) en 2011 ?"
Le dispositif national des UMD en France se complète de
nouvelles structures. Dix unités au total seront bientôt
disponibles sur l’ensemble du territoire. Les enjeux sanitaires
et cliniques autour des créations d’UMD sont nombreux.
Mais l’évolution des demandes d’admission à l’UMD Henri
Colin de Villejuif laisse apparaître des tendances récentes
importantes à discuter.
Le nombre annuel des demandes est en constante
augmentation (285 en 2010 soit 20% de plus depuis cinq
ans), en majorité pour des hommes (80%), avec une
proportion limitée (20%) de détenus ou de patients ayant
bénéficié d’un non lieu pour une abolition de leur
discernement et du contrôle de leurs actes (article 122-1
alinéa 1 du code pénal). Le nombre d’admission rapporté au
nombre des demandes reste limité (20% soit 1 pour 5) et
les délais d’admission tiennent compte des variations
importantes des durées d’hospitalisation, des temps des
procédures administratives de transfert et se comptent
généralement en mois (en moyenne 55 jours pour les
hommes (ET: 77)). Les demandes d’admission en UMD pour
les hommes émergent le plus souvent dans des contextes de
violence, essentiellement institutionnelles ou de difficultés
de comportement associant souvent imprévisibilité,
impulsivité à une notion de dangerosité mais aussi dans des
cas de troubles avérés résistants aux modalités de soins
classiques et aboutissant à des temps d’isolement durables
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Le Dr Jacques Bouchez
qui mettent en difficulté un service. 25 % des demandes
correspondent à des patients qui ont déjà été hospitalisé en
UMD. Les diagnostics les plus souvent rencontrés restent les
schizophrénies (60%), puis les délires systématisés (20%)
enfin les troubles de la personnalité (15%). Chez les femmes,
les troubles de la personnalité (état limite notamment) se
retrouvent de façon plus importante (30%) avec des
conduites d’automutilation, des passages à l’acte répétés
auto ou hétéro-agressifs. Il n’existe actuellement que deux
centres spécialisés accueillant des femmes (Monfavet,
Villejuif). La disparité du nombre des demandes entre
homme et femmes repose certainement sur des différences
épidémiologiques et cliniques évidentes en termes de
violence ou de difficultés de gestion de comportements au
sein d’unités de psychiatrie générale. Mais elle soulève aussi
la question d’un recours aux UMD plus limité pour les
femmes alors que les demandes d’admission pour les
hommes intègrent déjà les aspects comportementaux
d’agressivité ou de violence à des contextes cliniques de
résistance, d’échappement, de mauvaise observance
thérapeutique ou de comorbidité. Le nombre de demandes
en augmentation soulignent les difficultés actuelles des
services de psychiatrie dans leur ensemble. La réponse des
UMD à des situations d’urgence est limitée par leur capacité
d’accueil. La mise en place d’une coordination nationale pour
réguler les admissions sur l’ensemble du territoire pourrait
mieux conjuguer la double contrainte du recrutement
territorial et de l’admission rapide pour des situations
cliniques d’exception.
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La place des UMD dans le dispositif de soins a beaucoup
évolué depuis leur création il y a cent ans. Elles représentent
un outil thérapeutique pour des troubles difficilement pris
en charge dans des services de psychiatrie générale. Des
Unités de Soins Intensifs en Psychiatrie (USIP) sont venus
compléter plus récemment ce type d’offre de soins avec des
modalités de fonctionnement permettant des réponses plus
rapides mais plus limitées dans leur durée (1-2 mois). De
nouvelles structures sont en développement et viennent en
réponse à des besoins territoriaux.
Ces systèmes contenants et sécurisés peuvent participer à
un nouvel isolement, à une nouvelle stigmatisation des
troubles mentaux associés à des troubles du comportement
et une violence. Mais ils peuvent aussi faire partie intégrante
d’un parcours de soins avec une prise en charge plus intensive
pour un temps plus variable ; devenant de véritables unités
de soins intensifs. Les capacités à échanger avec les équipes
de secteur, à privilégier la continuité des soins, contribuent à
renforcer le rôle thérapeutique de ces unités de soins
particulières tout comme le développement de nouvelles
évaluations et abords thérapeutiques pour ces patients
difficiles qui participe aussi à cette déstigmatisation. Et ces
temps de collaborations cliniques restent essentiels et
légitiment la complémentarité de dispositifs de soins pour de
nouvelles réponses à des difficultés cliniques.
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Le CPNLF remercie ses partenaires 2011