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BUREAU ACCÈS VERDUN
LICENCE DE CHIEN
DOG TAG
4555, rue de Verdun, Verdun (Québec) H4G 1M4
Téléphone: 311 Télécopieur: 514-765-7006
Formulaire/Form n°1
Heures d'ouverture
Lundi-Mer.-Jeudi de 8h30 à 17h, mardi de 8h30 à 19h et vend. de 8h30 à 12h30
Opening hours
Mon-Wed-Thurs. from 8:30 a.m. to 5 p.m., Tues. from 8:30 a.m. to 7 p.m. and Friday from 8:30 a.m. to 12:30 p.m.
CORRESPONDANCE
CORRESPONDENCE
□
Français
French
□
Anglais
English
* Champs obligatoires / Mandatory informations
PROPRIÉTAIRE / OWNER
Nom / Name *
Prénom / Surname *
Adresse / Address *
Code postal / Postal code *
Téléphone (résidence) / Telephone (home) *
Téléphone (bureau) / Telephone(office)
Courriel / E-Mail address
Notes (Déménagement, décès d'un animal, autre) / Notes (move, death of an animal, other)
Mode de paiement / Payment
□ Comptant
Cash
PREMIER CHIEN / FIRST DOG
N° de licence 2010 / Licence no. 2010
□ Chèque
□ Débit
Check
□ Carte de crédit
Debit card
Credit card
Zones ombragées réservées à l'administration / Grey areas for administration use only
N° de licence 2011 / Licence no. 2011
Date d'émission de la licence 2011 /
Issuing date 2011
Coût de la licence / Cost of the licence *
□
50 $
□ 20 $ Si le chien est stérilisé /
If the dog is sterilized
Nom / Name *
Période de validité / Validity period
Race / Breed *
1er janvier au 31 décembre 2011 / January 1st to December 31st 2011
Vétérinaire (nom et n° de téléphone) / Veterinary (name and phone no.)
Couleur / Color *
Sexe / Sex *
□ Femelle / Female
□ Mâle / Male
Âge / Age *
□ Mois / Months
□ Années / Years
DEUXIÈME CHIEN / SECOND DOG
N° de licence 2010 / Licence no. 2010
Vacciné / Vaccinated *
□
□
N° tatouage/ Tattoo no.
Date
Oui / Yes
Non / No
Stérilisé / Sterilized *
Date
□ Oui / Yes
□ Non / No
SI LE CHIEN EST STÉRILISÉ, JOINDRE UNE PREUVE DE
STÉRILISATION
IF THE DOG IS STERILIZED, ENCLOSE PROOF OF STERILIZATION
Zones ombragées réservées à l'administration / Grey areas for administration use only
N° de licence 2011 / Licence no. 2011
Date d'émission de la licence 2011 /
Issuing date 2011
Coût de la licence / Cost of the licence *
□
50 $
□ 20 $ Si le chien est stérilisé /
If the dog is sterilized
Période de validité / Validity period
Nom / Name *
1er janvier au 31 décembre 2011 / January 1st to December 31st 2011
Race / Breed *
Vétérinaire (nom et n° de téléphone) / Veterinary (name and phone no.)
Sexe / Sex *
Couleur / Color *
□ Femelle / Female
□ Mâle / Male
Âge / Age *
□ Mois / Months
□ Années / Years
SIGNATURE
Vacciné / Vaccinated *
□
□
N° tatouage/ Tattoo no.
Oui / Yes
Non / No
Date
Stérilisé / Sterilized *
Date
□ Oui / Yes
□ Non / No
SI LE CHIEN EST STÉRILISÉ, JOINDRE UNE PREUVE DE
STÉRILISATION
IF THE DOG IS STERILIZED, ENCLOSE PROOF OF STERILIZATION
INITIALES DE L'ÉMETTEUR / ISSUER'S INITIALS
Toute fausse déclaration pourrait entraîner des procédures légales / Any false declaration may result in prosecution
Licence de chien (12-2010)