Traitement invasif de la douleur musculosquelettique chronique

Traitement invasif de la douleur musculosquelettique chronique
fondé sur des résultats cliniques
Introduction
Les patients qui ne répondent pas aux traitements traditionnels et présentent une qualité de vie inacceptable
constituent des candidats éventuels aux traitements invasifs. Cette fiche résume les preuves actuelles sur les
procédures invasives les plus fréquemment réalisées dans le cadre de la douleur musculosquelettique chronique.
Procédures de diagnostic
Les anesthésies par blocage nerveux constituent le type le plus fréquent de procédure diagnostique invasive.
Leur justification est simple : si une certaine structure anatomique constitue la source de douleur, alors
l’anesthésie de l’apport nerveux doit temporairement soulager la douleur. La validité apparente et théorique a été
démontrée pour les anesthésies par blocage des nerfs qui alimentent les articulations zygapophysaires (facettes)
du rachis cervical et lombaire [6]. Il existe des preuves selon lesquelles les anesthésies sélectives par blocage
des nerfs rachidiens sont sensibles et spécifiques pour identifier une racine nerveuse comme source de douleur
[3]. Malheureusement, d’autres types d’anesthésies par blocage nerveux ont été soumis à des études de
validation rigoureuses.
Une stimulation du disque (discographie) est utilisée pour le diagnostic de la douleur discogénique, c’est-à-dire, la
douleur provenant des structures douloureuses des disques intervertébraux. Le test repose sur l’hypothèse selon
laquelle le disque est la source de douleur, et sur le fait que l’application d’un stimulus non douloureux au disque
(injection de produit de contraste à faible pression) entraînerait la douleur typique du patient. Sa justification
repose sur des études de base sur l’innervation nociceptive du disque intervertébral et sur les données issues de
volontaires sains. Le contexte théorique est solide. Cependant, en l’absence d’une norme de référence pour le
diagnostic de la douleur discogénique, la validité de la stimulation du disque reste incertaine.
Procédures thérapeutiques
La dénervation par radiofréquence des nerfs qui alimentent les articulations zygapophysaires est supérieure à
une procédure placebo pour la douleur cervicale et la douleur lombaire [7,9]. Ce résultat ne s’applique qu’aux
études dans lesquelles les patients ont été sélectionnés par anesthésies locales par blocage nerveux [6], qui sont
les seules méthodes de diagnostic validées pour la douleur articulaire zygapophysaire. Les études ayant employé
d’autres critères de sélection ont conduit à des résultats contradictoires. La dénervation par radiofréquence est
très efficace et peut fournir un soulagement complet de la douleur. Le principal désavantage est la durée d’action
limitée en raison de la régénération nerveuse (en moyenne 9 à 10 mois). La procédure peut être répétée avec la
même probabilité de réussite.
La radiofréquence pulsée est moins efficace que la dénervation par radiofréquence pour la douleur articulaire
zygapophysaire lombaire [9] et est plus efficace que le placebo dans le traitement à court terme de la douleur
radiculaire cervicale chronique [10].
Malgré une vaste utilisation, l’injection de stéroïdes dans les articulations zygapophysaires n’est pas plus efficace
qu’un placebo [2]. Aucune étude comparative n’a démontré de résultats positifs. L’injection épidurale de stéroïdes
n’a pas de justification dans la douleur de la lombalgie et n’est pas plus efficace que le placebo pour la douleur
radiculaire [1]. Les études sur les injections sélectives transforaminales dans les racines ont conduit à des
résultats contradictoires. La littérature suggère que ce traitement peut être efficace à court terme pour la douleur
radiculaire lombaire. L’administration locale ou systémique de stéroïdes semble avoir des effets similaires pour la
douleur de l’épaule [4]. Ainsi, les preuves ne soutiennent pas la vaste utilisation actuelle d’injections de stéroïdes
pour les différents états de la douleur musculosquelettique.
Dans un essai randomisé, la stimulation médullaire a été plus efficace que la prise en charge conventionnelle des
patients dont l’intervention chirurgicale du dos a échoué [5]. De façon importante, seuls les patients ayant une
douleur prédominante de la jambe d’origine neuropathique ont été inclus. Les résultats ne sont par conséquent
pas nécessairement applicables aux patients présentant une douleur prédominante due à une lombalgie.
D’ailleurs, l’effet a été pertinent pour la douleur de la jambe, mais modeste pour la douleur au niveau du dos [5].
Aucun essai randomisé sur le traitement par injections intrathécales d’opioïdes n’a été réalisé. Les données
disponibles montrent une efficacité limitée sur la douleur et la fonction.
La littérature est contradictoire en ce qui concerne l’annuloplastie électrothermique intradiscale (IDET) pour le
traitement de la douleur discogénique [8]. Au mieux, la procédure fournit au moins un soulagement de la douleur
de 50 % de façon durable chez les patients hautement sélectionnés.
© 2009 International Association for the Study of Pain®