bulletin d`inscription / registration form

8ème FORUM DE L’INSTITUT MARCEL KERBOULL – Paris 30 janvier 2010
8th MARCEL KERBOULL INSTITUTE FORUM – Paris January 30th 2010
MALFORMATION LUXANTE DE LA HANCHE
DEVELOPMENTAL DYSPLASIA OF THE HIP
BULLETIN D’INSCRIPTION / REGISTRATION FORM
Nom / Name
Prénom / First Name
Organisme / Institution
Adresse / Address ............................................................................................................................
Code postal / Zip Code ............................. Ville / City...............................................................
Etat / State .................................................... Pays / Country ....................................................
Tél. ..................................................................... Fax ...........................................................................
E-mail .....................................................................................................................................................
Spécialité / Specialty .......................................................................................................................
1- DROITS D’INSCRIPTION TTC (EN €) / REGISTRATION FEE VAT (IN €)
Chirurgiens, médecins non membres de l’IMK
Orthopaedic surgeons, MD non members of MKI
• Avant le 31/12/2009 / Early fee prior to December 31/ 2009
285€
• Après le 01/01/2010 / Late fee after January 01/2010
310€
• Membres de l’Institut Marcel Kerboull / Members of the MKI
175€
Les annulations avant le 15/01/2010 seront acceptées et remboursées
Cancellation before 01/15/2010 will be accepted and reimbursed
Les droits d’inscription comprennent / Participant registration fee includes :
• L’accès au programme scientifique / Entrance to scientific program
• A l’exposition commerciale / Exhibit Hall
• Aux pauses café et déjeuner / Coffee breaks and lunch
TOTAL / TOTAL
Nombre de participants limité à 350
Number of participants limited to 350
............................................
€
8ème FORUM DE L’INSTITUT MARCEL KERBOULL – Paris 30 janvier 2010
8th MARCEL KERBOULL INSTITUTE FORUM – Paris January 30th 2010
MALFORMATION LUXANTE DE LA HANCHE
DEVELOPMENTAL DYSPLASIA OF THE HIP
Chèque bancaire à l’ordre de l’Institut Marcel Kerboull
Cheque to order of Institut Marcel Kerboull
Virement bancaire à l’ordre de l’Institut Marcel Kerboull
Bank transfer to order of Institut Marcel Kerboull
Code banque Code guichet N° de compte Clé Rib
Domiciliation
30056
00030
0030 200 7502
09
HSBC FR agence Champs Elysées
IBAN : FR76 3005 6000 3000 3020 0740 209
BIC : CCFRFRPP
Titulaire du compte / Account holder : Institut Marcel Kerboull
✿ ✿ ✿ TOTAL
............................................
€
✿ ✿ ✿ TRADUCTION SIMULTANÉE / SIMULTANEOUS TRANSLATION
Je souhaite réserver un casque pour la traduction simultanée anglais-français
I wish to book headphones for the simultaneous translation French-English
✿ ✿ ✿ TRANSPORT / TRANSPORTATION
Veuillez m’adresser un coupon de réduction de 20 % sur le réseau SNCF
Please send me a 20 % discount coupon for reduced rail tickets
Date Cachet / Official stamp
Signature
Les réservations hôtelières ne seront pas assurées par l’organisation du congrès.
Vous trouverez ci-après les coordonnées de la centrale réservation du Concorde Lafayette situé : 3, place
du Général Koenig - 75017 PARIS - Tél. : 01 57 00 50 80 - Fax : 01 57 00 50 70
Hotel reservations won’t be made by the MKI. You can directly contact the booking office of the
Concorde Lafayette Hotel 3, place du Général Koenig - 75017 PARIS Tel: + 33 (0)1 57 00 50 80 - Fax: +
33 (0)1 57 00 50 70
✿ ✿ ✿ ORGANISATION / ORGANISATION
Institut Marcel Kerboull : 39, rue Buffon - 75005 Paris - France
Secrétaire / Secretary: Anne WAGNER
(Lundi et vendredi toute la journée, mercredi après-midi) / (On Monday and Friday all day long, on
Wednesday afternoon)
Tel : +33 (0) 1 43 36 66 30 - Fax : +33 (0) 1 43 36 66 30
[email protected] • www.imk-forum.com