developmental dysplasia of the hip malformation luxante de la

8th MARCEL KERBOULL INSTITUTE FORUM
(PARIS January 30th 2010)
8ème FORUM DE L’INSTITUT MARCEL KERBOULL
(PARIS 30 Janvier 2010)
DEVELOPMENTAL DYSPLASIA OF THE HIP
MALFORMATION LUXANTE DE LA HANCHE
FMC n°100 406
REGISTRATION FORM / BULLETIN D’INSCRIPTION
Name / Nom
First Name / Prénom
Organization / Organisme
Address / Adresse
Zip Code / Code postal
State / Etat
Fax / Tel
E-mail
Specialty / Spécialité
City / Ville
Country / Pays
1- REGISTRATION FEE VAT (IN €) / DROITS D’INSCRIPTION TTC (EN €)
1er janvier 2010
January 1st, 2010
Members of the MKI / Membres de l’IMK
No Members of the MKI / Non membres de l’IMK
Residents / Internes
Paramedical professionals
Professions para-médicales
TOTAL
Avant / Before
175 €
285 €
150 €
Après / After
175 €
310 €
150 €
120 €
120 €
…………………….. €
Cancellation before 01/15/ 2010 will be accepted and reimbursed
Les annulations avant le 15/01/2010 seront acceptées et remboursées
Participant registration fee includes / Les droits d’inscription comprennent
• Entrance to scientific program / L’accès au programme scientifique
• Exhibit Hall / A l’exposition commerciale
• Coffee breaks and lunch / Aux pauses café et déjeuner
8th MARCEL KERBOULL INSTITUTE FORUM
(PARIS January 30th 2010)
8ème FORUM DE L’INSTITUT MARCEL KERBOULL
(PARIS 30 Janvier 2010)
DEVELOPMENTAL DYSPLASIA OF THE HIP
MALFORMATION LUXANTE DE LA HANCHE
FMC n°100 406
Number of participants limited to 350
Nombre de participants limité à 350
Cheque to order of Institut Marcel Kerboull
Chèque bancaire à l’ordre de l’Institut Marcel Kerboull /
Bank transfer to order of Institut Marcel Kerboull
Virement bancaire à l’ordre de l’Institut Marcel Kerboull
Code
N° de
Code guichet
banque
compte
30056
00030
0030 200 7502
IBAN : FR76 3005 6000 3000 3020 0740 209
Clé Rib
Domiciliation
09
HSBC FR agence Champs Elysées
BIC : CCFRFRPP
_ _ _ SIMULTANEOUS TRANSLATION / TRADUCTION SIMULTANÉE
I wish to book headphones for the simultaneous translation French-English
Je souhaite réserver un casque pour la traduction simultanée anglais-français
_ _ _ TRANSPORTATION / TRANSPORT
Please send me a 20 % discount coupon for reduced rail tickets
Veuillez m’adresser un coupon de réduction de 20 % sur le réseau SNCF
Official stamp / Date Cachet
Signature
Hotel reservations won’t be made by the IMK. You can directly contact the booking office of the
Concorde Lafayette Hotel: Tél: + 33 (0)1 57 00 50 80 - Fax: + 33 (0)1 57 00 50 70
Les réservations hôtelières ne seront pas assurées par l’organisation du congrès. Vous
trouverez ci-dessous les coordonnées de la centrale réservation du Concorde Lafayette situé :
3, place du Général Koenig - 75017 PARIS - Tél. : 01 57 00 50 80, Fax : 01 57 00 50 70
_ _ _ ORGANISATION
MARCEL KERBOULL INSTITUTE
Secretary / Secrétariat : Anne Wagner (Lundi vendredi, mardi ap.midi / Monday, Friday, Tuesday afternon)
39, rue Buffon - 75005 Paris - Tél. : 01 43 36 66 30 - Fax : 01 43 36 66 30
Email : [email protected] - Site : www.imk-forum.com