L`accès aux soins et la prise en charge alcoologique dans le Tarn :
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L`accès aux soins et la prise en charge alcoologique dans le Tarn :
L’accès aux soins et la prise en charge alcoologique dans le Tarn : analyse des besoins et des réponses apportées par les professionnels sanitaires et sociaux Dr Marie Bichara Dr Françoise Cayla Maïté Delarue Février 2005 OBSERVATOIRE RÉGIONAL DE SANTÉ DE MIDI-PYRÉNÉES Faculté de Médecine 37 allées Jules Guesde 31073 Toulouse cedex tél : 05.61.53.11.46 tax : 05.62.26.42.40 mel : [email protected] sommaire Introduction .............................................................................................................. 1 Des repères chiffrés sur la situation épidémiologique .............................................. 2 Les caractéristiques et l’activité du dispositif de soins et des structures d’alcoologie dans le Tarn .............................................................. 4 Le CCAA / ANPA ......................................................................................... 4 La Clinique d’Alcoologie Saint-Salvadou ..................................................... 6 Les acteurs et services non spécialisés participant à la prise en charge des problèmes d’alcoolisme........................................ 9 Les questions pour l’articulation et la mise en dispositif ............................ 10 Objectif de l’étude ................................................................................................... 11 Méthodologie de l’étude .......................................................................................... 11 Le positionnement des deux structures d’alcoologie dans le dispositif .................. 15 Les résultats de l’enquête Les professionnels interrogés ....................................................................... 23 Les problèmes d’alcoolisation rencontrés dans la pratique professionnelle ................................................................... 25 Les pratiques professionnelles vis-à-vis des situations d’alcoolisation ........ 26 Connaissance et utilisation des structures et associations spécialisées de soins en alcoologie................................................................................... 31 Expériences positives et négatives des divers partenariats établis .............. 43 Les difficultés soulevées ............................................................................... 46 Les besoins identifiés pour améliorer la prise en charge des problèmes d’alcoolisation ....................................................................... 48 Le positionnement des différents professionnels du département vis-à-vis de la prise en charge alcoologique ................................................. 52 Annexes .................................................................................................................. 57 Introduction Avec une consommation évaluée en 2000 à 10.5 litres d’alcool pur par adulte, la France reste parmi les plus gros consommateurs d’alcool en Europe et dans le monde. L’alcoolisation excessive représente au niveau national un problème majeur de santé publique, de par ses conséquences à la fois sanitaires, sociales, économiques et culturelles. Au delà des politiques nationales, la préoccupation que représente la lutte contre l’alcoolisme constitue également une problématique locale. En effet, compte tenu des disparités régionales en matière de consommation et de l’offre de soins en alcoologie, une programmation régionale adaptée est devenue indispensable. Des plans d’actions se développent, à partir de l’analyse de l’existant local et des réflexions des acteurs de terrain, afin notamment de renforcer l’accès aux soins en alcoologie et d’organiser une « fluidité dans le parcours de soins ». C’est dans ce contexte que la Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales du Tarn (DDASS 81) a sollicité l’ORSMIP, afin de mettre en évidence les problèmes et les améliorations souhaitées par les acteurs sanitaires et sociaux confrontés à des situations d’alcoolisation dans le département, tout en cherchant à identifier ce qui a pu être mis en place pour faire face aux difficultés rencontrées et favoriser ainsi la prise en charge des personnes alcoolo dépendantes. 1 Des repères chiffrés sur la situation en Midi-Pyrénées Selon l’enquête réalisée en 2000 en Midi-Pyrénées dans les établissements de soins et auprès de patients des médecins de ville (DRASS-ORS), 18% des patients interrogés ont un profil à risque face à l’alcoolisme (30% des hommes et 9% des femmes). Parmi eux, 5% sont dépendants à l’alcool (8,5% chez les hommes ; 2,4% chez les femmes). Ces chiffres ne diffèrent pas de la moyenne nationale. Par ailleurs, la mortalité liée à l’alcool est largement inférieure à la moyenne nationale (tableau 1). Tableau 1 : Rang* de Midi-Pyrénées au niveau national pour les taux comparatifs de mortalité liés à l’alcool en 1997-1999 (taux pour 100 000) Par cirrhose Midi Pyrénées Rang* France métrop. 12.8 1er 21.7 Hommes Femmes Par cancer des VADS ème 4.2 2 7.7 Midi-pyrénées Rang France métrop. Hommes 21.6 1er 36.0 Femmes 3.5 2ème 4.4 * le premier rang correspond au taux de mortalité le plus faible des 22 régions de France métropolitaine. Sources : INSERM CépiDC, INSEE Les données épidémiologiques concernant les conduites alcooliques et les problèmes de santé liés à l’alcool dans le département du Tarn sont peu nombreuses. Les données disponibles sont figurées dans le tableau 2. Tableau 2 : Données épidémiologiques pour 2002 Tarn MidiPyrénées France Décès avant 65 ans par alcoolisme et cirrhose (pour 10 000 hab. de 40 à 64 ans) 1.4 1.9 3.8 Ivresse sur la voie publique (pour 10 000 hab. de 20 à 70 ans) 12.0 13.6 17.6 (Source : ILIAD, Observatoire français des drogues et des toxicomanies) On constate par ailleurs une augmentation sensible de la proportion des contrôles d’alcoolémie routière positifs entre 2001 et 2002, ainsi qu’une forte progression sur la même période du nombre des accidents de la circulation liés à une conduite en état alcoolique (+ 40%). 2 Parallèlement, les professionnels du centre hospitalier d’Albi (neurologie et gastroentérologie) constatent le nombre important de patients qui sont hospitalisés pour des pathologies en lien avec la dépendance alcoolique estimé en moyenne à 2 patients par semaine en médecin interne. Enfin, la demande de soins en alcoologie est en augmentation régulière, en particulier en ambulatoire (tableau 3). Tableau 3 : Evolution de l’activité du CCAA 81 entre 1998 et 2004 Patients 1998 2001 2002 2003 172 214 274 378 200 241 277 390 406 862 1156 21.6% 24.1% 525 563 Dont nouveaux usagers Consultations médicales Taux de perdition ** Entretiens avec les usagers 951 2004 ** taux de perdition : rendez-vous médicaux non honorés par l’usager 3 Les caractéristiques et l’activité du dispositif de soins et des structures d’alcoologie dans le Tarn Actuellement, le dispositif de soins en addictologie repose principalement sur deux structures : L’une médico-sociale : le CCAA (Centre de Cure Ambulatoire en Alcoologie), qui est géré par l’ANPAA (Association Nationale de Prévention en Alcoologie et Addictologie). L’autre sanitaire : la clinique d’alcoologie St Salvadou, rattachée au CHS d’Albi (Hôpital du Bon Sauveur). ` Le CCAA/ANPAA Le CCAA, ou Comité Départemental de Prévention de l’Alcoolisme (CDPA) du Tarn, a succédé en 1999 au Centre d’Hygiène Alimentaire, créé en 1979. La structure a son siège à Albi, dispose d’une antenne à Castres depuis 2001 et tient des permanences dans les établissements pénitentiaires d’Albi et de St Sulpice et au centre d’examens de santé de la CPAM à Albi. Un point d’ancrage sur l’ouest du Tarn (Lavaur - St-Sulpice) est envisagé dans les années à venir. L’équipe du CCAA comprend actuellement 2 médecins à temps partiel (un pour chaque antenne), une conseillère en économie sociale et familiale, et une psychologue thérapeute familiale, toutes deux à temps partiel et intervenant sur les deux sites (4.56 ETP). La mission principale de cette structure est d’assurer l’accompagnement et les soins (accueil, orientation, soin et suivi) des personnes en difficulté avec l’alcool et/ou de leur famille. L’activité de la structure repose sur des consultations médicales gratuites dans les antennes d’Albi et de Castres, des entretiens individuels (dans la structure, à domicile ou en milieu pénitentiaire), et des suivis à domicile, permettant ainsi un repérage et une écoute des personnes en difficulté avec l’alcool dans le département. Le CCAA du Tarn est géré par l’ANPAA 81, qui a en outre une mission de prévention, d’information et de formation. 4 Le CCAA connaît depuis quelques années un fort développement, avec des moyens budgétaires qui ont plus que triplé en 5 ans et une file active est en progression régulière (tableau 4). Tableau 4 : activité et file active du CCAA Consultations médicales centre d’Albi centre de Castres Entretiens avec les usagers Nombre d’usagers Albi Castres Nombre de nouveaux usagers Taux de perdition* 2001 406 396 10 951 214 197 17 200 2002 862 416 446 525 274 193 79 241 21.6% 2003 1156 643 513 563 378 227 151 277 24.1% * taux de perdition : rendez-vous médicaux non honorés par l’usager Les personnes accueillies peuvent être alcoolo dépendantes ou non (usagers à risque ou au stade d’usage nocif sans alcoolo dépendance). Le tableau 5 résume le profil socio démographique des personnes consultantes entre 2001 et 2003 et confirme l’importance des situations de précarité dans le public accueilli (près de 50%). Tableau 5 : Public accueilli par le CCAA Hommes Femmes Age : Moins de 20 ans 20-60 ans plus de 60 ans Bénéficiaires RMI Bénéficiaires AAH Chômeurs Détenus Logement précaire / sans logement Personnes vivant seules Dépendances associées Comorbidités psychiatriques 2001 2002 2003 174 40 214 59 291 82 9 198 7 15 10 25 42 4 47 170 1 13 246 15 17 11 37 25 5 78 198 3 8 357 13 29 21 50 33 7 107 304 L’origine de la démarche de ces personnes est très variable (tableau 6) : Les patients venant d’eux-mêmes ou amenés par leur famille ou leur entourage sont peu nombreux (respectivement 8% et 5% des cas). Le plus souvent les consultants sont rencontrés suite à une décision ou une orientation administrative (près de 30% des cas) ou de justice (8.7%) dans le cas d’un contrôle positif d’alcoolémie routière par exemple. Un premier contrôle positif entraîne une convocation à une consultation au CCAA 5 (convocations honorées dans 50% des cas environ). Ces consultations permettent la transmission orale d’informations, la remise de documents sur l’alcool, ainsi qu’un « repérage » qui s’effectue dans les deux sens. En cas de récidive d’alcoolémie routière dans un délai assez court ou dans le cas d’un délit sous emprise de l’alcool, il y a obligation de soins avec des consultations médicales mensuelles pendant 18 mois. Les médecins généralistes, les gastroentérologues et les médecins du travail adressent également parfois leurs patients, mais ces praticiens sont loin d’être les plus nombreux. La plupart du temps les professionnels de santé n’ont pas repéré le CCAA comme un partenaire possible. Les facteurs pouvant expliquer que certains généralistes ou spécialistes fonctionnent plus facilement que d’autres avec le CCAA sont très difficiles à cerner, liés aux différentes pratiques professionnelles mais aussi aux patients. Les patients jeunes sont souvent adressés par les services sociaux du Conseil Général ou le personnel soignant des établissements scolaires. Les services sociaux ou médico-sociaux sont à l’origine d’un peu plus d’une démarche sur 10. Tableau 6 : Origine de la démarche (ANPAA) Décision personnelle Famille / entourage Décision/orientation justice Décision/orientation administrative Services hospitaliers Services sociaux ou médico-sociaux Milieu scolaire ou universitaire Médecin traitant Autres Total 2001 2002 2003 18 12 8 70 4 9 ? 6 87 33 16 18 66 19 14 ? 20 88 31 19 33 113 29 43 ? 27 83 214 274 378 Les résultats des prises en charge par le CCAA sont très difficilement évaluables en raison d’un très grand nombre de patients perdus de vue. ` La clinique d’alcoologie Saint-Salvadou La clinique d’alcoologie Saint-Salvadou est basée à Albi (Fondation du Bon Sauveur) et comprend un service d’hospitalisation complète de 15 lits + 3 lits pour la gestion des situations à risque, un hôpital de jour de 20 places. 6 A ces deux services est associé un service de consultations médicales, psychologiques et sociales, qui permet de prendre en charge en ambulatoire des buveurs excessifs non alcoolo dépendants, ou de préparer ces derniers à une cure hospitalière. Le personnel est composé d’une équipe médicale (1 médecin chef à temps plein et 2 médecins somaticiens à mi-temps), d’une équipe paramédicale (2 psychologues, 1 psychomotricienne à mi-temps, 1 diététicienne à mi-temps, 1 ergothérapeute), d’une équipe infirmière (1 surveillant, 18 IDE, 2 aides soignants), d’une équipe d’entretien, d’un service social (1 AS) et d’un secrétariat. L’objectif de la clinique est multiple : • permettre au sujet d’effectuer une rupture avec l’alcool, au travers d’un sevrage visant une abstinence totale et définitive ; • aborder avec les patients les problèmes psychologiques et physiques spécifiques sous jacents ou consécutifs à l’intoxication • permettre au patient d’adapter au mieux ses capacités au milieu environnant. L’établissement propose une prise en charge de type motivationnelle en ambulatoire, un sevrage en ambulatoire ou en hospitalisation de jour, et un sevrage en hospitalisation complète en cas d’échec des tentatives de sevrage en ambulatoire. Il propose également pour les patients en démarche de sevrage alcoolique, une aide au sevrage tabagique si nécessaire. L’activité de la clinique entre 2001 et 2003 est résumée dans le tableau 7 : Tableau 7 : Evolution de l’activité de la clinique St Salvadou entre 2001 et 2003 Hospitalisations complètes (nb patients) Hospitalisations de jour (nb patients) Consultations médicales Consultations AS Nb d’usagers Dont originaires du Tarn Nb de nouveaux usagers Rdv sans suite 2001 2002 2003 267 245 1213 50 705 333 281 265 261 226 1133 52 653 313 265 281 267 198 993 38 616 314 255 278 51% des patients pris en charge par la clinique d‘alcoologie sont originaires du Tarn (tableau 8). 7 Tableau 8 : Origine géographique des patients accueillis en 2003 Nb patients % Albigeois Tarnais sauf Albigeois Midi-Pyrénées Hors Midi Pyrénées 87 227 179 123 14.0 36.9 29.1 20.0 TOTAL 616 100.0 La durée d’une cure en hospitalisation complète est de 4 semaines (deux sous-groupes décalés). Le délai moyen d’attente était en 2003 de 1 à 2 semaines pour une consultation, et de 3 à 4 mois pour une hospitalisation complète. Cependant, environ la moitié des rendez-vous pris pour une consultation ou une hospitalisation ne sont pas honorés (taux de perdition = 50% en 2003), ce qui permet une réduction des délais pour certains patients grâce à un système de liste d’attente qui donne priorité aux patients du Tarn, puis de Midi-Pyrénées. Les patients accueillis (tableau 9) sont souvent des personnes en situation d’isolement social, familial, et/ou professionnel (perte d’emploi, retrait du permis de conduire). Tableau 9 : Public accueilli au sein de la clinique d’alcoologie 2001 2002 2003 500 205 447 206 436 180 10 269 315 22 46 Hommes Femmes Age : 18-24 ans 25-44 ans 45-64 ans 65-84 ans Age moyen 45 45 Bénéficiaires RMI Bénéficiaires AAH Chômeurs 51 33 117 32 Logement précaire / sans logement Personnes vivant seules 100 3 186 29 27 92 1 203 140 Comme pour le CCAA, l’origine de la démarche des patients de St Salvadou est variable (tableau 10) mais la part des orientations par les médecins traitants représente plus d’1 orientation sur 4. 8 Tableau 10 : Origine de la démarche (St Salvadou) Décision personnelle Famille / entourage Décision/orientation justice Décision/orientation administrative Services sociaux ou médico-sociaux Médecin traitant Continuité de traitement Autre ` 2001 2002 76 73 7 1 107 24 160 266 15 110 21 171 287 40 2003 effectif % 47 6 3 80 16 117 158 11.0 1.4 0.7 18.7 3.7 27.4 37.0 Les acteurs et services participant à la prise en charge des problèmes d’alcoolisme En dehors de ces deux structures, la prise en charge des patients alcoolo dépendants repose pour beaucoup sur l’activité de services non spécialisés en alcoologie : services d’hospitalisation des hôpitaux spécialisés en psychiatrie (CHS) tout d’abord, mais aussi certains services de médecine (hépato-gastro-entérologie, neurologie, ou traumatologie) des hôpitaux locaux (Albi, Castres- Mazamet, Lavaur). Néanmoins, si le département du Tarn dispose pour le secteur psychiatrique de l’offre la plus importante de la région en terme de lits et de places1, force est de constater que cette offre est très hétérogène selon les territoires du département. On peut ainsi observer un développement massif des structures intersectorielles dans le Tarn Nord (grand Albigeois), alors que le bassin de Castres- Mazamet (Tarn Sud) est mal desservi et ne permet pas à l’heure actuelle de réponse locale adéquate. L’offre de soins en alcoologie semble donc très inégale entre les trois grands territoires du département, avec semble t-il une prédominance du dispositif spécialisé et non spécialisé dans le Tarn Nord (Grand Albigeois) par rapport aux secteurs Sud (Castres, Mazamet) et Ouest (Lavaur, St Sulpice, Rabastens) du département. Enfin, la place des médecins généralistes ne doit pas être oubliée, premiers professionnels de santé à être confrontés aux problèmes d’alcoolisation, mais dont l’implication dans le dispositif de prise en charge est encore difficile à déterminer de façon précise. 1 SROS Psychiatrie, 2001 9 Des études réalisées dans la région Midi-Pyrénées2 en 2000-2001 ont montré combien il est difficile d’aborder le problème de l’alcool en médecine générale. Le déni par le patient de sa consommation apparaît très important (25% des cas chez les patients alcoolodépendants), de même que l’oubli de diagnostic des « profils à risque » par les médecins (environ 70% des cas). ` Les questions pour l’articulation et la mise en dispositif Les premiers constats fait à travers les entretiens des responsables de ces structures et des partenaires institutionnels tendent à montrer certaines difficultés de partenariat entre les différents acteurs, que ce soit entre les deux structures spécialisées, ou entre celles-ci et les centres hospitaliers du Tarn (Albi, Castres, Lavaur) dans l’organisation des filières de prise en charge. Ces difficultés peuvent peut-être s’expliquer en partie pour les nombreux patients qui sont pris en charge hors département (Haute-Garonne et Aude notamment). Il ne faut pas oublier que d’autres facteurs entrent en jeu dans le choix du lieu de prise en charge : préférence du patient pour une structure éloignée où il restera plus anonyme, ou au contraire proximité géographique d’une structure hors Tarn lorsque ce patient réside en périphérie du département. Mais ces difficultés soulèvent aussi certaines questions liées : • à la lisibilité des missions et du mode d’intervention des deux structures spécialisées, • à l’accessibilité de ces structures pour les professionnels comme pour les patients • au cloisonnement des différentes structures de soins sur le département • aux difficultés soulevées par les professionnels pour une prise en charge des problèmes d’alcool vis à vis des personnes en situation de précarité, • à l’intérêt et à la nécessité enfin d’assurer un maillage entre ces différents intervenants et ce sur les trois « territoires de santé » du département (Albigeois, Castrais et Vauréen) dans une cohérence départementale pour que l’on puisse parler de « dispositif de prise en charge ». 2 Vecteur Santé en Midi-Pyrénées, nov. 2002. Enquête alcool en médecine de ville et à l’hôpital - ORSMIP, DRASS, DREES, 2000 10 Les objectifs de l’étude Cette étude vise à établir un état des lieux de la connaissance du dispositif actuel de prise en charge alcoologique par les professionnels du champ sanitaire et social confrontés à des situations d’alcoolisation, ainsi que de leurs pratiques, difficultés et attentes vis à vis de ce dispositif. L’objectif général de la démarche est de renforcer l’accès aux soins en alcoologie dans le département du Tarn, en organisant une « fluidité dans le parcours de soins » par une meilleure adaptation des projets thérapeutiques des structures aux besoins de la population et une meilleure coopération entre les différents acteurs et utilisateurs du dispositif. Méthodologie de l’étude ` Groupe de pilotage : Un groupe de pilotage départemental a été mis en place en septembre 2004, comprenant les membres suivants : • DDASS 81 • ANPAA 81 • ORSMIP • Clinique d’alcoologie Saint Salvadou • Fondation du Bon Sauveur d’Alby • Conseil Général du Tarn • Associations d’anciens buveurs : 1 représentant pour l’ensemble des 3 associations en place dans le département • Associations d’insertion : Le Relais • Service prévention de la CPAM 11 ` Choix de la méthode Le choix a été fait de réaliser cette étude sous forme d’entretiens semidirectifs auprès de différents professionnels et acteurs sanitaires et sociaux. Préalablement à ces entretiens, des rencontres préliminaires ont été réalisées auprès des deux structures spécialisées du département afin de clarifier l’offre de soins spécifique actuelle, de mieux connaître les filières d’amont et d’aval de ces structures, de mieux appréhender leur mode de fonctionnement et d’établir une première identification de leurs principaux partenaires. ` Choix des acteurs sanitaires et sociaux à interroger La liste détaillée des différentes structures et acteurs rencontrés figure en annexe 1. Parmi les structures et acteurs sanitaires, il a été décidé d’effectuer des entretiens auprès des personnes suivantes : - Médecins généralistes, - Médecins du travail, - Personnel des services d’urgences hospitalières (SAU) et urgences psychiatriques (SAUS), - Médecins psychiatres des Centres Hospitaliers Spécialisés (CHS) - Médecins hospitaliers des services de gastroentérologie et de neurologie - Services sociaux des urgences (PASS) Parmi les structures sociales : - Assistantes sociales de la Caisse Régionale d’Assurance Maladie - Assistantes Sociales du Conseil Général - Centres Communaux d’action Sociale (CCAS) - Centre Social - Associations - Associations d’anciens buveurs - Structures d’hébergement - Associations d’insertion - Opérateurs ASI - Organismes de formation 12 Une grande attention a été portée au choix des structures à rencontrer, afin de disposer d’un échantillon représentant les trois territoires de santé du département (Tarn Nord, Sud et Ouest). Par ailleurs, cette étude ne visant pas à être exhaustive vis à vis des médecins généralistes, le groupe de pilotage a validé l’option de privilégier les entretiens avec les généralistes les plus impliqués dans la prise en charge des patients en situation d’alcoolisation, et utilisant déjà le dispositif de soins existant. L’objectif de ce choix était de repérer les facteurs de « bon fonctionnement » de ce partenariat. ` Axes explorés dans l’entretien semi-directif : Au cours des entretiens, plusieurs thèmes ont été abordés avec les acteurs de la prise en charge : • Identification acteur/ structure/ formation professionnelle • Situations d’alcoolisation dans leur expérience professionnelle : formes, profils types, fréquence • Pratique vis à vis des situations d’alcoolisation : abord du problème, personne référente dans la structure, relais, type de prise en charge proposée, éléments favorables, limites • Connaissance et utilisation du dispositif spécialisé de soins en alcoologie : structures connues, partenaires, expériences positives et négatives • Besoins pour améliorer la prise en charge des personnes en difficulté avec l’alcool. ` Outils : Un questionnaire a été élaboré par l’ORSMIP (annexe 2) et validé par le groupe de pilotage en octobre 2004. Tous les entretiens ont été réalisés par téléphone ou en direct par un médecin épidémiologiste de l’ORSMIP, sauf dans quelques rares cas où le questionnaire a été envoyé et retourné par courrier en raison de difficulté de mise en place des rendez-vous. Des précisions sur les différentes questions étaient alors apportées par écrit au moment de l’envoi des questionnaires, afin d’éviter toute problème de compréhension des items. 13 ` Eléments d’analyse : Il a été établi que l’analyse des entretiens devait tenir compte à la fois du profil des professionnels rencontrés (sanitaire ou social), et de la notion de territoire géographique (Albigeois, Castrais, Vauréen). ¾ La prise en compte du profil professionnel sanitaire ou social devait permettre une meilleure appréhension des attitudes des utilisateurs du dispositif aux différentes phases de la prise en charge des patients alcooliques (repérage, situation de décompensation). Elle devait aider également à mettre en évidence d’éventuelles différences dans les difficultés et les attentes de ces professionnels ainsi que dans leur connaissance du réseau. ¾ L’analyse selon la notion de territoire géographique devait permettre elle aussi de souligner d’éventuelles spécificités de prise en charge, tant dans les filières de soins utilisées que dans les relations inter structurelles. L’exploitation des données a été réalisée à l’aide des logiciels Excel et Stata 5.0 et les questions ouvertes ont fait l’objet d’une analyse de contenu. 14 Le positionnement des deux structures d’alcoologie dans le dispositif Les rencontres préliminaires avec les médecins du CCAA d’Albi (Dr FERNAGUT) et de la clinique St Salvadou (Dr REOCREUX) ont été effectuées durant la deuxième moitié du mois d’octobre 2004. Un entretien téléphonique a ensuite été réalisé en novembre 2004 avec le médecin de l’antenne de Castres du CCAA (Dr PAPON CALMEL), afin de prendre connaissance d’éventuelles spécificités propres au Tarn Sud. Ces entretiens ont permis de préciser et caractériser le positionnement actuel des deux structures. ` Le CCAA - antenne d’Albi (Dr Fernagut) Médecin généraliste à la base, Mme Fernagut a ensuite suivi une formation spécifique : diplôme médical d’addictologie (capacité) à Montpellier, et travaille à l’ANPAA depuis 16 ans. ACTIVITÉ Environ 10 consultations de 45 mn par jour, 3 jours par semaine à Albi. Mais beaucoup de rendez-vous sont manqués (cf. taux de perdition précisés en première partie). La fréquence de suivi des patients est variable suivant leur motivation et leurs besoins : de une à deux fois par semaine, à beaucoup moins si l’usager est moins demandeur. Les patients peuvent être suivis plusieurs années selon leur désir, même en cas de « succès » et de rémission totale (suivi clinique et/ou social). Les résultats de cette activité sont très difficilement évaluables en raison d’un très grand nombre de patients perdus de vue. Ceci n’est pas forcément synonyme d’échec thérapeutique, puisque certains peuvent aussi décider de couper les liens avec leur ancienne vie après une disparition complète de leurs problèmes vis à vis de l’alcool. Des relances « douces » sont faites pour reprendre contact, mais sans insister trop longtemps en cas de non réponse. 15 Les rechutes ne sont pas non plus forcément synonymes d’échecs (contrairement à la vision de nombreux médecins généralistes), puisque l’objectif à long terme est de faire en sorte que « qui a bu ne boira pas forcément toute sa vie ». Les rechutes permettent souvent au médecin de rebondir vis à vis du patient, et de se baser sur les raisons de cet échec à court terme pour trouver d’autres solutions à long terme. LIENS AVEC LES AUTRES STRUCTURES ET PROFESSIONNELS • Les relations vis à vis de la clinique St Salvadou : « Les réponses apportées par les deux structures ne sont pas les mêmes et ne s’adressent pas aux mêmes personnes ni aux même demandes des patients ». Le CCAA se présente comme une structure où l’on peut venir anonyme, il n’y a pas de lourdeur administrative ; ainsi le CCAA s’adresse aussi aux personnes en phase de déni de leur problème, ou conscients de leur problème mais pas prêts à se faire soigner. La clinique d’alcoologie propose une prise en charge adaptée pour les personnes qui sont déjà en démarche de soins, ce qui correspond à un petit nombre de patients. La prise en charge à St Salvadou est proposée aux personnes susceptibles et capables de l’accepter. Cependant : - l’hospitalisation n’est pas couverte par certaines mutuelles du Tarn - les délais sont longs - parfois les méthodes de travail de St Salvadou ne conviennent pas au patient (ex : thérapie comportementale et cognitive) - parfois certains patients demandent à être hospitalisés loin d’Albi (peur d’être reconnus) - « Il est donc nécessaire de respecter les indications et contre-indications des prises en charge en hospitalier et en ambulatoire ». • Les relations vis à vis des médecins généralistes : « C’est l’intérêt du patient qui prime ». Le médecin généraliste n’est pas forcément impliqué dans la démarche de soins. Un contact peut être pris en cas de perte de vue, pour repérer d’éventuels problèmes. Si tout se passe bien dans la démarche de soins, le médecin traitant n’a pas forcément à intervenir. 16 • Les relations vis à vis des professionnels en général : - Des formations sont proposées par l’ANPAA, pour aider les professionnels à devenir des « personnes relais » (stages). Plusieurs niveaux d’approfondissement sont proposés. Environ 30 personnes sont formées chaque année par divers intervenants : personnel médical, anciens buveurs, professionnels du milieu social… - d’autre part, le CCAA propose un soutien technique aux professionnels en difficulté, sans forcément rencontrer les patients, mais plutôt sous forme de conseil ou de rencontre des professionnels. (= personnes ressources) • Autre partenariat : - Le CCAA travaille beaucoup avec les associations d’anciens buveurs (adresse leurs patients en complément des consultations et entretiens). Inversement, les associations parlent parfois aussi du CCAA aux personnes rencontrées. - Certains liens qui fonctionnent ont été créés avec des cliniques psychiatriques de la Haute-Garonne (Castelviel à Castelmaurou, ou Château de Cahuzac…). LES DIFFICULTÉS RENCONTRÉES • Le CCAA regrette de ne pas être plus « connu » ! Des moyens de communication tels que des affichettes, des tracts, des courriers par mailing à l’attention des professionnels de santé ou services sociaux sont utilisés régulièrement, mais les professionnels de santé sont toujours à peu près les mêmes (4 ou 5 médecins généralistes, quelques gastroentérologues, quelques médecins du travail…). • Par ailleurs, les difficultés de prise en charge peuvent être liées : - aux longs délais de prise en charge pour une cure de sevrage, - à la prise en charge financière des hospitalisations, - à la prise en charge de certaines personnes en situation d’extrême marginalité par des structures spécialisées. • Et une question risque de se poser : comment faire face si la demande est croissante. Ainsi, il paraît important de rencontrer les autres professionnels régulièrement pour favoriser les réseaux, repérer les partenaires et leurs pratiques. Mais les réseaux sont souvent « chronophages » et « il est important qu’il reste des gens de terrain ». 17 De façon générale un problème de fond semble important à poser : le manque de formation poussée en alcoologie et le peu de médecins alcoologues dans le Tarn. ` Le CCAA – antenne de Castres (Dr Papon Calmel) Mme le Dr Papon Calmel est médecin alcoologue, en place à l’ANPAA de Castres depuis mai 2003. Elle coordonne également le réseau PRAPS Tarn-Sud, dont la finalité est la formalisation d’un partenariat de terrain étendu entre les secteurs social, médical et libéral, pour la prise en charge des personnes en situation de grande précarité. Enfin, elle assure des consultations médicales au centre de détention de St Sulpice. PARTENARIAT AVEC LES STRUCTURES DU TARN SUD Un travail de partenariat important a été instauré dès 2003 avec le CHIC de Castres-Mazamet représenté par l’UPCS de Lavaur, mais également avec le SAU de Castres (Pr BISCANS), des médecins généralistes et spécialistes (gastroentérologues), le CHRS de Castres, le SPI, le CIDF (équivalent de la maison des femmes d’Albi pour Castres), les médecins du travail… Les CMP et les services de gendarmerie devraient bientôt être contactés également par l’ANPAA. Cette action vise à faciliter le partenariat de terrain, ainsi que les échanges de pratiques entre professionnels sociaux et sanitaires lors de réunions, le but étant de permettre une prise en charge des patients alcooliques dans leur globalité. Selon les cas et en fonction des dossiers, les réunions sont organisées à des rythmes variables (ex : 1/trimestre avec l’Hôpital). Cette dynamique apporte des résultats plutôt satisfaisants. Le Dr Papon Calmel souligne que les différents partenaires comprennent mieux le rôle de l’ANPAA, avec pour conséquence une plus grande rapidité pour adresser les patients à la structure. Le travailleur social de l’ANPAA permet d’avoir de bonnes relations et un bon partenariat avec les structures sociales. C’est ensuite l’ANPAA qui oriente si nécessaire les patients vers d’autres structures spécialisées (St Salvadou : travail avec Dr Mathieu, Castelviel, Cayac si polyaddictologie…). 18 • Partenariat avec la clinique d’alcoologie St Salvadou Le partenariat avec la clinique d’alcoologie fonctionne bien, Dr Papon souligne juste le problème des délais d’admission parfois longs, avec pour conséquences de garder difficilement le patient motivé jusqu’à la première consultation. Dr Papon remarque que le long délai avant les cures n’est pas gênant, c’est surtout le délai avant la première consultation qui est trop long (parfois jusqu’à 8 semaines). Malgré tout, lorsque l’indication de cure est bien posée, Dr Papon insiste sur les très bons résultats dans ce type de prise en charge. ` La clinique d’alcoologie St Salvadou (Dr Réocreux) M. le Dr Réocreux est médecin psychiatre spécialisé en alcoologie (DU ou capacité « alcoologie et autres toxicomanies » à Lyon), et a été recruté pour mettre en place la clinique d’addictologie et le projet d’établissement. Il assure la responsabilité médicale de la structure depuis 1989. Tous les membres du personnel ont un DU d’alcoologie et un DU thérapie comportementale et cognitive et un DIU de tabacologie ; une formation interne est organisée une fois par an. L’ACTIVITE A St Salvadou, les patients pris en charge en consultation, en hospitalisation de jour et en hospitalisation complète se côtoient. Pour Dr Réocreux, ceci intervient pour beaucoup dans la réussite de leur thérapie. Les résultats globaux de la prise en charge sont difficiles à évaluer (environ 1/3 d’abstinents, 1/3 de rémission partielle, 1/3 d’échec). Les rechutes sont très fréquentes. Pour les personnes ayant effectué un sevrage en hospitalisation complète, un accueil de quelques jours est prévu en cas de rechute (dans la limite de 3 lits). LES LIENS AVEC LES AUTRES STRUCTURES ET PROFESSIONNELS Dr Réocreux regrette la « trop grande rareté » du partenariat avec l’ANPAA. Il note en revanche l’existence d’un bon fonctionnement avec le service de gastroentérologie du CH Albi. Les services hospitaliers et les cliniques du département leur adressent également souvent des patients (services de pathologie digestive des cliniques Claude Bernard et Toulouse Lautrec…). 19 Les médecins généralistes adressent rarement leurs patients à St Salvadou. Malgré tout, le Dr Réocreux n’a pas l’impression que ce sont toujours les mêmes qui le contactent. A la sortie d’une cure, des courriers sont adressés aux médecins traitants et aux psychiatres éventuels. Si un patient ne répond pas à la convocation de suivi (les patients sortent de leur cure avec une date de rendez vous), un nouveau courrier est envoyé au MG pour le lui signaler. Il n’y a pas en général d’organisation de la prise en charge sociale à la sortie, sauf cas exceptionnel où les AS de la clinique font le relais avec le service social du secteur où réside le patient. Enfin, la clinique assure un rôle d’information et de prévention en direction des patients (en association avec les associations d’anciens buveurs). Le personnel de St Salvadou peut intervenir également sur les problèmes d’alcoolisme dans les différentes structures qui le désirent LES DIFFICULTÉS RENCONTRÉES Le Dr Réocreux souligne les problèmes de l’accessibilité géographique pour les patients de Castres et Mazamet. Nombreux sont les patients privés de permis de conduire. Devant ces problèmes, des tentatives de covoiturage ont été faites entre patients du même territoire géographique (arrangement dans les prises de rendez vous), de même que des tentatives d’implication des familles des patients. Ces problèmes d’accessibilité ont des répercussions sur le suivi ou pour les prises en charge en hôpital de jour, et empêchent les médecins d’affiner leur diagnostic par des consultations répétées avant une prise en charge en hospitalisation complète. Beaucoup de rendez-vous sont non honorés (un premier rendez-vous dure une heure, contre 30 mn pour les suivants). Le suivi est également difficile en raison de « l’errance médicale » de ces patients (changement fréquent de médecin traitant). LES BESOINS ET LES ATTENTES POUR AMELIORER LE DISPOSITIF Pour gagner du temps, le Dr Réocreux propose la mise en place d’une consultation avancée par les infirmiers de la clinique sur l’hôpital général (équipe de liaison). 20 Certains patients (environ 20/an) nécessitent en sortie d’hospitalisation complète un séjour de post-cure avant de retrouver leur milieu de vie. Or ce type de structure fait défaut au plan local et régional, et les services de suite et de réadaptation classiques ne sont pas adaptés à ce type de prise en charge. FORMATIONS/ACTIVITÉ D’ENSEIGNEMENT ET D’INFORMATION MISES EN PLACE DANS LA CLINIQUE - Des conférences sont organisées (« expérimentation toxiques et prise de risque chez les jeunes », intervention de prévention et sensibilisation auprès d’associations ou de centres spécialisées, ou en milieu scolaire). - Une activité d’information et prévention en direction des patients (en partenariat avec les associations d’anciens buveurs) et des tiers (famille, entourage, employeur) - Une activité d’enseignement : IFSI, Universités de France, Formation Médicale Continue (à la demande)… 21 Les résultats 22 Les professionnels interrogés Sur les 55 personnes contactées pour notre étude, 3 ont refusé de participer (2 médecins généralistes et un médecin neurologue), et 4 n’ont pas pu être contactées (injoignables ou ne donnant pas suite aux rendez vous fixés). Au total, nous avons donc effectué 48 entretiens, répartis entre le 05 novembre 2004 et le 1er février 2005 (taux de réponse = 87%). La plupart d’entre eux (42) ont été réalisés sous forme d’entretiens téléphoniques d’une durée comprise entre 20 et 75 mn ; 3 entretiens ont été effectués « en face à face », et 3 questionnaires nous ont été retournés par courrier. Le tableau ci-dessous présente la répartition des différents acteurs interrogés en fonction de leur profession (tableau 10). Tableau 10 : Profession des acteurs interrogés Profession médecin assistante sociale animateur/éducateur formateur psychologue personnel administratif directeur actif bénévole autre Total effectif 19 9 6 3 1 4 1 4 1 48 Le tableau 11 présente leur répartition en fonction des structures de prise en charge (le détail des structures interrogées figure en annexe 1). Tableau 11 : Type d’intervention des professionnels Accompagnement social (AS) Hébergement Insertion/AS Intervention sanitaire - dans Centre hospitalier - dans CHS - par MG Intervention sanitaire libéral Médecin du travail Autre (anciens buveurs) Formation pure Total effectif 11 6 6 6 4 4 1 3 4 3 48 23 Au total, 30 professionnels (62.5%) appartiennent au secteur social, et 18 (37.5%) au secteur sanitaire. Plus de la moitié de ces acteurs ou structures (52%) sont situés dans le Tarn Nord (Albi +++, Carmaux), environ 30% dans le Tarn Sud (Castres), et près de 20% dans le Tarn Ouest (Lavaur, Lisle sur Tarn). Le tableau 12 présente la répartition des acteurs rencontrés en fonction de leur localisation géographique. Tableau 12 : Répartition des acteurs par localisation géographique Fonction Tarn Nord Tarn Sud Tarn Ouest Total Médecin 8 6 5 19 AS 5 3 1 9 Animateur/éducateur 2 3 1 6 Formateur 2 0 1 3 Psychologue 0 1 0 1 Administratif 3 0 1 4 Directeur actif 1 0 0 1 Bénévole 3 1 0 4 Autre 1 0 0 1 Total 25 14 9 48 Les principales modalités de fonctionnement de chacune des structures interrogées sont présentées en annexes. Notre échantillon est donc bien caractérisé par la diversité des professionnels interrogés. Ils interviennent à travers différentes formes d’accompagnement et de prise en charge sanitaire et sociale. Ils sont répartis sur les trois secteurs du département. Ils peuvent être repérés et interpellés par un public très différent ayant des problèmes d’alcoolisme ou être eux-mêmes à l’origine de ce repérage et d’une proposition de prise en charge. 24 Les problèmes d’alcoolisation rencontrés dans la pratique professionnelle Les formes d’alcoolisation les plus souvent rencontrées par ces professionnels sont des alcoolisations chroniques, associées ou non à des alcoolisations aiguës. Seules 5 professionnels (10.4%) ne sont confrontés qu’à des intoxications aiguës. Trois d’entre-eux sont liés aux urgences sanitaires (SAU, SAUS, PASS), un autre intervient dans une structure de formation, et le dernier dans une structure d’hébergement. Les situations d’alcoolisation auxquelles les acteurs interrogés sont le plus souvent confrontés sont présentées dans le tableau ci-dessous (tableau 13). Tableau 13 : Contexte et profil des personnes présentant des problèmes d’alcool repérées par les professionnels Situation Fréquence de citation Précarité 18 Jeunes/toxicomanie 14 Isolement social/familial 12 Alcoolisme “mondain”, femmes 10 Comorbidité psychiatrique 9 Tout venant 8 Autres 6 Les situations d’alcoolisation les plus souvent rencontrées par les professionnels sont les situations évoluant dans un contexte de précarité. Pour plus de la moitié des personnes interrogées (50% des structures sanitaires et 60% des structures sociales), ces situations sont relativement fréquentes, au moins hebdomadaires (tableau 14). Tableau 14 : Fréquence des situations d’alcoolisation dans leur activité professionnelle Fréquence des situations social sanitaire Total par an 7 3 10 par mois 5 6 11 par semaine 7 5 12 par jour 11 4 15 Total 30 18 48 25 Les structures les moins fréquemment confrontées au problème d’alcoolisme sont les organismes de formation, certaines structures d’hébergement et les médecins du travail (fréquence de quelques cas par an). Il faut cependant modérer cette observation par le fait que ces structures accueillent ou sont confrontées à un public qui ne se renouvelle qu’à un rythme très lent (en contact avec la structure sur du long terme). Les usagers alcooliques peuvent être rares au sein de la structure mais poser des problèmes de façon répétée. Les pratiques professionnelles vis-à-vis des situations d’alcoolisation ` Abord de la question par le professionnel Près de 4 professionnels sur 10 (38.3%) abordent la question de l’alcoolisme ou des effets de l’alcoolisation de façon systématique avec toutes les personnes qu’ils sont amenés à accueillir et à prendre en charge. Près d’un tiers (31.9%) l’abordent de façon occasionnelle, et environ 30% (dont 21% du secteur social) ne l’abordent jamais. Lorsqu’ils sont confrontées à des personnes en situation d’alcoolisation aiguë ou chronique, près des ¾ abordent le problème de façon systématique (72.3%), et plus de 20% (21.3%) de façon occasionnelle (« lorsque la personne est prête », ou lors d’un bilan biologique). Trois d’entre eux n’abordent jamais la question avec les personnes alcooliques. Parmi eux, deux occupent une fonction administrative ou de surveillance, et la troisième est un médecin du SAMU qui ne peut aborder efficacement et « intimement » la question au cours du trajet menant les personnes en état d’ébriété vers le service des urgences. ` Abord de la question par la personne alcoolique A l’inverse, la question est parfois abordée de façon spontanée par l’usager. Environ 60% des acteurs interrogés (55% dans le secteur sanitaire, et 63% dans le secteur social) ont déjà été sollicités spontanément par des personnes alcooliques pour une demande d’aide (tableau 15), et ont donc été repérés en tant qu’acteurs du dispositif de prise en charge. 26 Tableau 15 : Demande spontanée de l’usager selon les structures Demande Structure Parfois Jamais Total 4 2 3 0 1 0 3 5 7 4 29 2 2 1 3 0 3 3 1 4 0 19 6 4 4 3 1 3 6 6 11 4 48 Centre hospitalier CHS Médecin généraliste Médecin du travail Sanitaire libéral Formation pure Hébergement Insertion/ASI Accompagnement social (AS) Autre (anc.buv) Total Tous les différents types de professionnels semblent donc avoir été interpellés pour une demande d’aide et sont amenés à intervenir dans une orientation ou comme acteur du dispositif de prise en charge. Mais les médecins du travail et les formateurs n’ont jamais été interpellés par une demande spontanée. ` Difficultés à aborder le problème Environ les deux tiers des acteurs interrogés n’éprouvent pas de difficulté particulière pour aborder le problème de l’alcoolisme avec les personnes rencontrées. Par contre, 12 professionnels ont souligné à l’inverse un malaise plus ou moins important devant cette question (tableau 16), en particulier lorsque la personne alcoolique est une femme (retrouvé dans deux entretiens). Parmi ces professionnels, 4 assistantes sociales, 4 médecins, 2 « administratifs » de centres de formation, 1 psychologue, 1 formateur et 1 animateur de centre d’insertion. La moitié de ces professionnels a pourtant déjà bénéficié d’une formation en alcoologie. 27 Tableau 16 : Difficultés d’abord du problème Structure Social Sanitaire Total jamais parfois souvent NC Total 19 4 4 2 30 13 1 3 1 18 32 5 7 3 48 ` Organisation dans la structure Dans 17% des cas (8 réponses sur 48), la question de la consommation d’alcool n’est jamais abordée avec les usagers, ni par le professionnel interrogé dans l’étude, ni par quelqu’un d’autre dans la structure. Dans plus d’une structure sur 5, le professionnel interrogé n’a pas la possibilité d’aborder le problème en équipe. La plupart de ces structures sont des structures sanitaires (CH dans 6 cas sur 11, médecin libéral travaillant en réseau dans 1 cas) (tableau 17). Tableau 17 : abord du problème en équipe Structure Non Oui NC Total Centre hospitalier CHS Médecin généraliste Médecin du travail Sanitaire libéral Formation pure Hébergement Insertion/ASI Accompagnement social (AS) Autre (anc.buv) 6 0 0 0 1 1 0 0 2 1 0 4 0 3 0 1 6 6 8 2 0 0 4 0 0 1 0 0 1 1 6 4 4 3 1 3 6 6 11 4 Total 11 30 7 48 ` Réponse apportée Au total, 45 des 48 personnes interrogées déclarent mettre en place un accompagnement ou une démarche d’aide en cas de demande de la part des personnes alcooliques (93.8%). Pour 34 d’entre elles (75%), un relais est établi, recherché ou envisagé de façon quasi systématique. 28 Les différents types d’aide proposés sont résumés dans les tableaux 18 (selon statut sanitaire ou social) et 19 (selon localisation géographique). Tableau 18 : types d’aide proposés selon le secteur concerné Sanitaire Social (n=18) (n=30) Conseil 16 24 40 88.8% Rendez vous chez un spécialiste 8 25 33 73.0% Accompagnement chez un médecin 1 14 15 33.3% Suivi approfondi 6 8 14 31.18% Autre 2 3 5 11.1% Type d’aide TOTAL Tableau 19 : types d’aide proposés en fonction de la localisation de la structure Nord Sud Ouest TOTAL (n=25) (n= 14) (n=9) (n=48) Conseil 22 11 7 40 Rendez vous chez un spécialiste 18 8 7 33 Accompagnement chez un médecin 9 4 2 15 Suivi approfondi 11 2 1 14 Autre 1 2 2 5 Type d’aide Chez près de 9 acteurs sur 10, l’aide apportées se fait au minimum sous forme de conseils ou d’informations concernant les orientations possibles. • Dans le secteur social, les prises de rendez-vous chez un spécialiste sont quasi systématiques (effectuées par 25 des 30 répondants). Par ailleurs, la moitié des intervenants propose d’accompagner la personne alcoolique au moins à la première consultation de prise en charge. Cette disponibilité d’accompagnement est retrouvée principalement dans les structures d’insertion, d’accompagnement social, et dans certaines associations d’anciens buveurs. • Dans le secteur sanitaire, seul un professionnel sur deux prend rendezvous pour le patient chez un spécialiste, par contre un tiers d’entre eux essaie de revoir régulièrement la personne au cours d’un suivi approfondi. L’analyse du type d’aide apportée en fonction des territoires de santé apporte peu d’élément supplémentaire à notre réflexion. 29 ` Partenariat avec les médecins généralistes Seules 5 personnes interrogées (10.4%) ont déclaré établir ou chercher à établir de façon systématique un partenariat avec un médecin généraliste au cours de la prise en charge d’une personne alcoolique. Ce partenariat est occasionnel pour 23 structures (49%) et inexistant pour 16 structures (33%). Les tableaux 20 et 21 résument la fréquence des partenariats mis en place en fonction de la localisation géographique et du type de structures interrogées. Dans le Tarn Nord, la moitié seulement d’entre elles ont identifié les médecins généralistes comme un recours possible. Dans le sud et l’ouest du département, les partenariats sont plus fréquents. La même analyse effectuée en fonction du type de structure montre que les services hospitaliers et les structures de formation n’ont pratiquement jamais recours aux médecins généralistes. Tableau 20 : recours aux médecins généralistes en fonction de la localisation des structures Localisation Systématique occasionnel jamais NC Total Tarn Nord 3 9 12 1 25 Tarn Sud 0 10 2 2 14 Tarn Ouest 2 4 2 1 9 Total 5 23 16 4 48 Tableau 21 : recours aux médecins généralistes en fonction du type de structure Localisation systématique occasionnel jamais NC Total Centre hospitalier 0 1 5 0 6 CHS 2 2 0 0 4 Médecin généraliste 0 0 0 4 4 Médecin du travail 2 1 0 0 3 Sanitaire libéral 0 0 1 0 1 Formation pure 0 0 3 0 3 Hébergement 0 4 2 0 6 Insertion/ASI 1 4 1 0 6 Accomp. social (AS) 0 8 3 0 11 Autre (anc.buv) 0 3 1 0 4 Total 5 23 16 4 48 30 Connaissance et utilisation des structures et associations spécialisées de soins en alcoologie ` Connaissance générale du dispositif : Le tableau ci-dessous présente la fréquence de citation spontanée par les personnes interrogées des différentes structures et acteurs du département identifiés comme faisant partie du dispositif de prise en charge (tableau 22). Tableau 22 : Structures et acteurs connus et repérés dans le dispositif de prise en charge cités spontanément (par ordre de fréquence) Structure Clinique St Salvadou ANPAA Alcooliques anonymes CHS (tous CHS confondus) Médecins généralistes Maisons de repos/cliniques psy hors 81 CMP Service hospitalier – CH Croix bleue (anciens buveurs) AS de l’Assurance maladie CHRS Le relais de Montans SAU SAUS AS du Conseil Général Psychologues Médecins du travail PASS Entraide et mieux-être (anc. Buv) Bar sans alcool Gendarmerie Groupes de parole du CHIC CIDF Centre d’examens de santé Tarn espoir La boite à outils Solidasanté 81 Ensemble CODES Equipe d’addictologie hospitalière Solidac CCAS Fréquence 43 37 26 21 18 18 15 12 10 10 9 8 7 7 7 6 5 4 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 % 89.6 77.1 54.2 43.8 37.5 37.5 31.2 26.7 20.8 20.8 18.7 16.7 14.6 14.6 14.6 12.5 10.4 8.3 6.2 6.2 6.2 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 2.1 2.1 2.1 2.1 31 Ce tableau montre que les deux grands pôles de l‘offre de soins en matière d’alcoologie (établissements spécialisées : clinique d’alcoologie St Salvadou et ANPAA) sont bien identifiées par la grande majorité des acteurs du département, de même que les CHS et les médecins généralistes (autres recours fréquents dans la prise en charge). Les cliniques psychiatriques et maisons de repos de la région sont également très fréquemment cités (37.5% des réponses), de même que les associations d’anciens buveurs (Alcooliques Anonymes cités par plus de la moitié des structures interrogées). Il est intéressant d’analyser la connaissance que les acteurs interrogés ont du dispositif, en fonction de leur localisation géographique (tableaux 23, 24 et 25) : Tableau 23 : Réponses des acteurs du Tarn Nord (n=25 réponses) Structure Fréquence % Clinique St Salvadou 25 100% ANPAA 20 80% Alcooliques anonymes 15 60% CMP 10 40% CHS (tous CHS confondus) 10 40% Médecins généralistes 7 28% Maisons de repos/cliniques psy hors 81 6 24% AS de l’Assurance maladie 6 24% CHRS 6 24% Service hospitalier – CH 5 20% SAUS 5 20% AS du Conseil Général 4 16% SAU 3 12% Médecins du travail 1 4% 32 Tableau 24 : Réponses des acteurs du Tarn Sud (n=14 réponses) Structure Fréquence % Clinique St Salvadou 11 78.6 ANPAA 11 78.6 Alcooliques anonymes 8 57.0 Maisons de repos/cliniques psy hors 81 8 57.1 Service hospitalier – CH 7 50.0 CHS (tous CHS confondus) 6 42.9 Médecins généralistes 6 42.9 SAU 3 21.4 CHRS 2 14.3 SAUS 2 14.3 CMP 2 14.3 Médecins du travail 2 14.3 AS de l’Assurance maladie 1 7.1 AS du Conseil Général 0 0 Tableau 25 : Réponses des acteurs du Tarn Ouest (n=9 réponses) Structure Fréquence % Clinique St Salvadou 7 77.8 ANPAA 6 66.7 CHS (tous CHS confondus) 5 55.6 Médecins généralistes 5 55.6 Maisons de repos/cliniques psy hors 81 4 44.4 AS de l’Assurance maladie 3 33.3 AS du Conseil Général 3 33.3 Alcooliques anonymes 3 33.3 CMP 3 33.3 Médecins du travail 2 22.2 CHRS 1 11.1 SAU 1 11.1 Service hospitalier – CH 0 0 SAUS 0 0 33 • La clinique d’alcoologie St Salvadou C’est la structure la plus fréquemment citée et donc repérée par les différents acteurs interrogés au cours de notre étude (89.6% de citation sur l’ensemble du département, 100% sur le Tarn Nord). Parmi les 5 acteurs n’ayant pas cités spontanément la clinique St Salvadou, on retrouve 3 médecins (1 médecin généraliste, 1 médecin du travail et 1 médecin hospitalier), 1 psychologue travaillant en centre d’hébergement, et 1 administratif (qui a déclaré ne connaître aucune structure dans le département). Interrogés ultérieurement sur la clinique d’alcoologie, les 4 premiers ont reconnu connaître la structure, mais ne pas fonctionner avec elle. • L’ANPAA L’ANPAA est globalement bien repérée par les différentes structures interrogées (citée dans 77% des cas). Elle semble malgré tout moins connue dans le Tarn Ouest où elle ne dispose pas d’antenne géographique (non citée dans 1 cas sur 3). Enfin, elle semble mieux repérée par les structures du secteur social (citée par 86.6% d’entre elles contre 64.7% des acteurs sanitaires). Parmi les acteurs n’ayant pas cité l’ANPAA spontanément, on retrouve 7 médecins (2 urgentistes, 2 médecins généralistes, 1 médecin du travail, et 2 médecins hospitaliers), 3 personnes travaillant en centres de formation et un administratif. Interrogés ultérieurement sur l’ANPAA, aucun d’entre eux ne connaissait la structure. • Les Centres hospitaliers spécialisés (CHS) Les CHS sont cités spontanément comme faisant partie du système de soins par moins d’une structure sur 2 (43.8% des cas), sauf dans le Tarn Ouest, où le centre Pinel est mentionné par 5 structures sur 9. Le CHS de Pinel est d’ailleurs la 3ème structure citée par ordre de fréquence dans ce territoire géographique (tableau 16). Cette constatation n’est pas étonnante dans la mesure où le Tarn Ouest ne dispose pas de structure spécialisée en alcoologie (pas d’antenne de l’ANPAA dans le Vauréen). Le centre Pinel est souvent le premier recours en cas de demande de sevrage ou de nécessité d’hospitalisation. D’une manière générale, les CHS sont cités par la moitié des acteurs du milieu sanitaire, et par 40% des acteurs sociaux. 34 • Les services hospitaliers : Les services hospitaliers sont cités par 25% des personnes interrogées (22% dans le secteur sanitaire et 27% dans le secteur social). Cependant, l’analyse des réponses montre une grande disparité entre les territoires géographiques : dans le Tarn Sud, un professionnel sur deux mentionne spontanément l’hôpital comme faisant partie du système de soins en alcoologie ; dans le Tarn Nord, un professionnel sur quatre ; dans le Tarn Ouest, cette structure n’est jamais citée. • Les médecins généralistes : Les médecins généralistes sont cités par 28% des personnes interrogées dans le Tarn Nord, 43% des personnes du Tarn Sud, et 56% des personnes du Tarn Ouest (soit 37.5% des acteurs de l’ensemble du département). Seuls 3 médecins sur les 14 « non généralistes » citent spontanément leurs collègues comme faisant partie du dispositif de prise en charge des problèmes d’alcool. De nombreux professionnels et bénévoles interrogés soulignent la grande difficulté de repérage de médecins généralistes « motivés et compétents» dans la prise en charge des personnes souffrant de problèmes d’alcool. • Les Assistantes Sociales du Conseil Général et de l’Assurance Maladie : Les services sociaux des Caisses d’Assurance Maladie et de secteur sont cités respectivement par 21% et 14.6% des personnes interrogées, essentiellement dans les secteurs Nord et Ouest du Tarn. Ces services sont repérés globalement de la même manière par les secteurs sanitaires et sociaux, puisque leurs fréquences de citation sont respectivement de 22% et 12% chez les acteurs sanitaires, et de 20% et 16% pour les acteurs sociaux. • Les associations d’anciens buveurs : Parmi les associations d’anciens buveurs, les Alcooliques Anonymes sont de loin les plus connus sur le département (cités dans 55% des cas au total : 60% de citation dans le Tarn Nord, 57% dans le Tarn Sud, et 33% dans le Tarn Ouest, qui ne dispose pas d’antenne locale). Cette association est surtout mentionnée pat les acteurs du milieu social (63% de citation spontanée contre 38% dans le milieu sanitaire). Les associations Croix Bleue et Entraide et Mieux Etre sont respectivement citées par 21% et 6% des personnes interrogées, les personnes concernées appartenant toutes au secteur social. 35 • Les maisons de repos et établissement de santé hors Tarn : Plus d’un tiers des personnes interrogées (37.5%) connaissent des établissements situés en dehors du département comme faisant partie du dispositif de prise en charge des personnes alcooliques. Il s’agit essentiellement de professionnels du Tarn Sud (maisons de repos hors 81 citées dans 57% des cas) et du Tarn Ouest (44.4% des cas). Parmi eux, 55% sont des médecins. Vingt personnes sur les 48 interrogées ont estimé mal connaître le dispositif de soins existant sur le département. Parmi elles, seules 10 disposent au sein de leur structure d’une personne référente qui connaît ce dispositif. Au total, environ 20% des structures ne connaissent pas (ou très insuffisamment) le dispositif de soins en alcoologie. Parmi elles, 4 sur 5 sont des structures sanitaires. ` Utilisation du dispositif de soins : Le tableau ci-dessous présente la fréquence des partenariats établis par les personnes interrogées vis à vis des différentes structures du département (tableau 26). 36 Tableau 26 : Fréquence (en %) des partenariats des professionnels interrogés avec les différentes structures et acteurs pouvant intervenir dans le dispositif (sur 48 réponses) Structure ANPAA Clinique St Salvadou Médecins généralistes CMP Maisons de repos/cliniques psy hors 81 CHS (tous CHS confondus) AS de l’Assurance maladie Service hospitalier – CH SAU CHRS Alcooliques anonymes SAUS AS du Conseil Général Psychologues PASS La boite à outils Gendarmerie Groupes de parole du CHIC Le relais de Montans CIDF Centre d’examens de santé Médecins du travail Bar sans alcool Ensemble CODES Equipe d’addictologie hospitalière Solidac CCAS Croix bleue (anciens buveurs) Tarn espoir Solidasanté 81 Entraide et mieux-être (anc. Buv) Partenariat fréquent Partenariat occasionnel Pas de partenariat 45.8 37.5 18.8 21.0 12.5 12.5 12.5 10.4 6.25 4.2 2.1 6.25 8.3 4.2 2.1 4.2 4.2 4.2 2.1 2.1 2.1 2.1 2.1 2.1 2.1 2.1 2.1 2.1 0 0 0 0 22.9 29.1 12.5 4.2 6.3 6.3 4.2 4.2 6.25 4.2 8.3 4.2 2.1 2.1 4.2 0 0 0 2.1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2.1 0 0 0 31.2 33.3 70.7 75 81.3 81.3 83.3 85.4 87.5 89.6 89.6 89.6 89.6 93.7 93.7 95.8 95.8 95.8 95.8 97.9 97.9 97.9 97.9 97.9 97.9 97.9 97.9 97.9 97.9 100 100 100 NB : Les fréquences mentionnées ci-dessus sont rapportées au nombre total de structures interrogées. Cependant, ces résultats sont à analyser également en regard des réponses apportées au chapitre précédent. En effet, l’ANPAA a été citée spontanément comme faisant partie du système de soins par 37 des 48 personnes interrogées. Un partenariat fréquent ou occasionnel a été établi avec 33 d’entre elles (89%). La clinique d’alcoologie St Salvadou, quant à elle, a été citée spontanément 43 fois comme faisant partie du dispositif, et un partenariat a été mis en place 32 fois (2/3 des 43 structures). 37 Plusieurs éléments méritent d’être soulignés dans ce tableau : • Plus des deux tiers des acteurs ou structures interrogées fonctionnent avec au moins l’une des deux structures spécialisées en alcoologie (St Salvadou ou ANPAA) • En dehors de ces deux recours, les partenariats sanitaires sont assez rares : a) les médecins généralistes et les CMP sont cités comme partenaires par moins d’1 structure sur 3, b) les Centres Hospitaliers Spécialisés (établissements psychiatriques) sont impliqués dans la prise en charge alcoologique dans moins d’1 cas sur 5 c) les services hospitaliers et les services d’urgence, mois d’1 fois sur 6 • Les partenariats sociaux sont essentiellement mis en place avec les services sociaux de secteur (AS des Caisses d’Assurance Maladie ou du Conseil Général), mais ne sont évoqués que par moins d1 structure sur 6. • Près de 20% des structures interrogées ont recours à des établissements situés hors Tarn. Les raisons évoquées concernent à la fois la peur des patients d’être reconnus et étiquetés « alcooliques » dans leur département, mais surtout les délais jugés beaucoup trop longs pour une prise en charge à la clinique d’alcoologie (« (…) des délais qui peuvent parfois atteindre deux mois avant la première consultation »). La plupart des acteurs interrogés soulignent leurs difficultés à garder les personnes alcooliques motivées pendant cette attente. • Les associations d’anciens buveurs sont très rarement impliquées par les différentes structures interrogées (recours aux Alcooliques Anonymes moins d’une fois sur 10, la plupart du temps de façon extrêmement ponctuelle ; les autres associations ne sont pratiquement pas citées comme partenaires). Encore une fois, l’analyse des réponses en fonction des différents territoires du département montre une grande disparité des pratiques (tableaux 27 à 29), avec : • Un recours à la clinique d’alcoologie largement prédominant dans le Tarn Nord (près de 9 structures sur 10 fonctionnent de façon au moins occasionnelle avec St Salvadou). La prise en charge ambulatoire est également fréquente dans ce secteur (2/3 des structures y ont recours au moins occasionnellement). Par contre, le centre hospitalier spécialisé du Bon Sauveur n’est cité comme partenaire que par une structure sur 5. • Le secteur Sud fonctionne quant à lui en large majorité avec l’ANPAA, pour une prise en charge ambulatoire des personnes alcooliques (11 structures sur 14 y ont recours de façon quasi- systématique, soit près de 80%). 38 Le recours à la clinique d’alcoologie est par contre très rare (aucun partenariat direct dans près de 2/3 des structures), et est volontiers remplacé par des partenariats avec des établissements hors Tarn (pour 6 structures sur 14). Ces établissements sont souvent situés en Haute-Garonne (clinique de Castelviel +++, Beaupuy, Aufrery), mais les centres de cure de St Pons (34) et de Mayol (46) ont également été cités par deux structures. Les structures interrogées expliquent le faible recours à la clinique St Salvadou par le fait que l’orientation se fait souvent ultérieurement par l’intermédiaire de l’ANPAA de Castres, premier interlocuteur pour la majorité des structures du secteur. La distance séparant Castres d’Albi est également évoquée, de même que le clivage politique Nord/Sud. Enfin, les délais de consultation jugés trop longs découragent une grande partie des acteurs de la prise en charge. • Le Tarn Ouest enfin semble avoir peu de référent identifié, les partenariats établis sont très disparates, sans prédominance d’un partenaire par rapport aux autres (clinique d’alcoologie, ANPAA, CMP, CHS de Pinel, médecins généralistes, services sociaux…). Le centre hospitalier spécialisé de Pinel n’est cité comme partenaire que par trois structures sur les 9 interrogées. Les autres structures évoquent la difficulté pour les patients alcooliques d’accepter une prise en charge étiquetée « psychiatrie » (« Je ne suis pas fou ! »), ainsi que le manque de communication et de retour d’information de la part du secteur hospitalier psychiatrique. Tableau 27 : Réponses des acteurs du Tarn Nord (n=25 réponses) Structure Clinique St Salvadou ANPAA CMP Médecins généralistes CHS AS de l’Assurance Maladie AS du Conseil Général SAUS Maisons de repos/cliniques psy hors 81 Service hospitalier – CH SAU Alcooliques anonymes CHRS Médecins du travail Partenariat fréquent Partenariat occasionnel Pas de partenariat 15 (60%) 10 (40%) 6 (24%) 4 (16%) 4 (16%) 4 (16%) 4 (16%) 2 (8%) 7 (28%) 7 (28%) 1 (4%) 3 (12%) 1 (4%) 1 (4%) 0% 1 (4%) 3 (12%) 8 (32%) 18 (72%) 18 (72%) 20 (80%) 20 (80%) 21 (84%) 22 (88%) 2 (8%) 1 (4%) 1 (4%) 0% 0% 0% 0% 1 (4%) 1 (4%) 1 (4%) 1 (4%) 0% 23 (92%) 23 (92%) 23 (92%) 24 (96%) 24 (96%) 25 (100%) 39 Tableau 28 : Réponses des acteurs du Tarn Sud (n=14 réponses) Structure ANPAA Maisons de repos/cliniques psy hors 81 Service hospitalier – CH Clinique St Salvadou Médecins généralistes SAU Alcooliques anonymes CMP CHRS SAUS CHS AS de l’Assurance Maladie AS du Conseil Général Médecins du travail Partenariat fréquent Partenariat occasionnel Pas de partenariat 10 (71.4%) 1 (7.1%) 3 (21.5%) 3 (21.4%) 4 (28.6%) 1 (7.1%) 2 (14.3%) 1 (7.1%) 1 (7.1%) 2 (14.3%) 2 (14.3%) 1 (7.1%) 0% 0% 0% 0% 3 (21.4%) 1 (7.1%) 4 (28.6%) 2 (14.3%) 2(14.3%) 2 (14.3%) 0% 0% 1 (7.1%) 1 (7.1%) 0% 0% 0% 8 (57.2%) 9 (64.3%) 9 (64.3%) 10 (71.4%) 11(78.6%) 11 (78.6%) 12 (85.7%) 12 (85.7%) 12 (85.8%) 13 (92.9%) 14 (100%) 14 (100%) 14 (100%) Tableau 29 : Réponses des acteurs du Tarn Ouest (n=9 réponses) Structure Clinique St Salvadou ANPAA CMP CHS Médecins généralistes AS de l’Assurance Maladie Maisons de repos/cliniques psy hors 81 SAU Médecins du travail AS du Conseil Général Alcooliques anonymes CHRS Service hospitalier – CH SAUS Partenariat fréquent Partenariat occasionnel Pas de partenariat 2 (22.2%) 2 (22.2%) 2 (22.2%) 2 (22.2%) 2 (22.2%) 2 (22.2%) 3 (33.3%) 3 (33.3%) 1 (11.1%) 1 (11.1%) 1 (11.1%) 1 (11.1%) 4 (44.5%) 4 (44.5%) 6 (66.7%) 6 (66.7%) 6 (66.7%) 6 (66.7%) 1 (11.1%) 1 (11.1%) 1 (11.1%) 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 1 (11.1%) 1 (11.1%) 1 (11.1%) 0% 0% 8 (88.9%) 8 (88.9%) 8 (88.9%) 8 (88.9%) 8 (88.9%) 8 (88.9%) 9 (100%) 9 (100%) L’étude des différents partenariats met également en évidence certaines particularités si elle est réalisée en fonction du statut sanitaire ou social du professionnel ou de la structure répondante (tableaux 30 et 31). 40 Tableau 30 : partenariats établis par les acteurs du secteur sanitaire (n=18) Structure Partenariat fréquent Partenariat occasionnel Pas de partenariat Clinique St Salvadou 8 (44.4%) 4 (22.2%) 6 (33.3%) ANPAA Maisons de repos/cliniques psy hors 81 Médecins généralistes CMP CHS (tous CHS confondus) AS de l’Assurance maladie Service hospitalier – CH SAUS SAU Alcooliques anonymes AS du Conseil Général Médecins du travail 6 (33.3%) 4 (22.2%) 8 (44.4%) 5 (27.8%) 3 (16.7%) 2 (11.1%) 2 (11.1%) 1 (5.5%) 1 (5.5%) 1 (5.5%) 0 0 0 0 1 (5.5%) 1 (5.5%) 0 0 2 (11.1%) 1 (5.5%) 0 2 (11.1%) 1 (5.5%) 1 (5.5%) 0 12 (66.7%) 14 (77.8%) 16 (88.9%) 16 (88.9%) 15 (83.3%) 16 (88.9%) 17 (94.4%) 16 (88.9%) 17 (94.4%) 17 (94.4%) 18 (100%) Tableau 31 : partenariats établis par les acteurs du secteur social (n=30) Partenariat Partenariat Pas de Structure fréquent occasionnel partenariat ANPAA 16 (53%) 7 (23.5%) 7 (23.5%) Clinique St Salvadou 10 (33.3%) 10 (33.3%) 10 (33.3%) CMP 8 (26.6%) 2 (6.7%) 20 (66.7%) Médecins généralistes 5 (16.7%) 5 (16.7%) 20 (66.7%) CHS (tous CHS confondus) 4 (13.3%) 3 (10%) 23 (76.7%) AS de l’Assurance maladie 5 (16.7%) 0 25 (83.3%) Service hospitalier – CH 4 (13.3%) 1 (3.3%) 25 (83.3%) AS du Conseil Général 4 (13.3%) 0 26 (86.7%) SAU 3 (10%) 1 (3.3%) 26 (86.7%) SAUS 2 (6.7%) 2 (6.7%) 26 (86.7%) Alcooliques anonymes 1 (3.3%) 3 (10%) 26 (86.7%) psy hors 81 1 (3.3%) 2 (6.7%) 27 (90%) Médecins du travail 1 (3.3%) 0 0 Maisons de repos/cliniques 41 Au total : • Un tiers des structures sanitaires et des structures sociales ne travaille pas du tout avec la clinique d’alcoologie. Cependant, lorsqu’un partenariat existe, il est mis en place de façon plus systématique dans le secteur sanitaire (2 cas sur 3) que dans le secteur social (1 cas sur 2) • Près d’un acteur sanitaire sur 2 ne fonctionne pas du tout avec l’ANPAA, alors que cette structure est citée comme partenaire au moins occasionnel par près de 8 acteurs sociaux sur 10. • Ce sont les acteurs sanitaires qui travaillent le plus en partenariat avec les établissements hors Tarn (1 médecin sur 3, contre 1 acteur social sur 10). • Les centres médico psychiatriques (CMP) constituent un recours fréquent pour 1/3 des structures sociales. • Le recours aux services sociaux se fait de façon plus systématique dans le secteur social, sans dépasser toutefois 1/6 des partenariats évoqués. • Les associations d’anciens buveurs sont connues par la plupart des structures, mais aucun partenariat n’est vraiment établi avec elles. Les différents acteurs interrogés reconnaissent conseiller de temps à autre ce type de recours, mais soulignent leur méconnaissance du mode de fonctionnement de ces associations. 42 Expériences positives et négatives des divers partenariats établis Les différents acteurs ont été interrogés sur les éléments positifs et négatifs à tirer des différents partenariats établis avec les structures d’offre de soins. ` Clinique d’alcoologie St Salvadou ¾ Expériences positives : - qualité des prestations et soins apportés (5 acteurs sociaux, 7 acteurs sanitaires) - médecins disponibles, bon contact (1 association d’anciens buveurs, 6 médecins) - bon retour d’information (1 association d’anciens buveurs, 3 médecins) - cadre agréable, pas d’étiquette « psychiatrie » (3 acteurs sociaux) - suivi post cure correctement établi (1 acteur social, 1 médecin) - bon partenariat du service social de la clinique avec les autres services sociaux (2 acteurs sociaux) - soutien technique (1 réponse) - intervention des associations d’anciens buveurs (1 réponse) ¾ Expériences négatives : - délais d’attente avant la première consultation ou avant une cure (9 acteurs sociaux, 7 médecins) - absence de retour d’information (5 acteurs sociaux, 4 acteurs sanitaires) - pas de collaboration proposée pour le suivi en post cure pour une prise en charge globale (3 acteurs sociaux, 4 médecins) - étiquette « alcool » (2 réponses) - démarches complexes pour obtenir une prise en charge (1 médecin) - pas d’accueil en urgence (1 acteur social) - éloignement géographique (1 acteur social de Lavaur) - fait concurrence aux associations d’anciens buveurs (1 réponse) ` ANPAA ¾ Expériences positives : - prise en charge personnalisée, adaptée aux besoins, et globale (10 acteurs sociaux, 4 médecins) - bon retour d’information (6 acteurs sociaux, 1 médecin) 43 - travail de synthèse en collaboration avec les autres structures (Tarn Sud, 4 acteurs sociaux et 2 médecins) - aide à la répartition des rôles entre structures (Tarn Sud, 2 acteurs sociaux et 2 médecins) - disponibilité (4 acteurs sociaux) - soutien technique (4 acteurs sociaux) - contact facile (3 acteurs sociaux, 1 médecin) - bon partenariat « publicitaire » avec associations d’anciens buveurs (3 associations) - délais de prise en charge corrects (3 acteurs sociaux). ¾ Expériences négatives : - peu de retour d’information spontané au delà de la première consultation (4 acteurs sociaux et 5 médecins) - fonctionnement mal connu (rôle, personnes repères) (1 acteur social, 2 médecins) - pas d’antenne à Lavaur (2 acteurs sociaux) - peu d’orientation vers les associations d’anciens buveurs (1 réponse) - fermé l’été (1 médecin) - prise en charge ambulatoire moins stricte qu’en cure d’où important risque d’échec (1 médecin) ` CHS : ¾ Expériences positives : - qualité de la prise en charge - prise en charge directive pendant l’hospitalisation - bon repérage des médecins référents - pas de problème de place en général ¾ Expériences négatives : - étiquette « psychiatrie » (2 acteurs sociaux) - pas de travail de synthèse avec les autres structures (3 acteurs sociaux) - pas de préparation de la sortie (ex : date inconnue par services sociaux) (4 acteurs sociaux) - pas de prise en charge à la sortie (1 acteur social) - pas d’accueil en urgence (2 acteurs sociaux, 1 médecin) - mélange des pathologies/ psychiatrie non adaptée(3 médecins) - pas de retour d’information (2 acteurs sociaux) - délais parfois longs avant hospitalisation (2 acteurs sociaux) - psychiatres pas toujours motivés (2 réponses) - hospitalisation obligatoire (1 acteur social) 44 ` CMP : ¾ Expériences positives : - bon échange d’informations (3 acteurs sociaux, 1 médecin), surtout avec les AS du CMP (2 acteurs sociaux) - bonne coordination des soins avec autres structures (3 acteurs sociaux) - qualité de la prise en charge (2 acteurs sociaux) ¾ Expériences négatives : - délais parfois longs - pas de cadre strict durant la prise en charge - peu de retour d’information (1 réponse) ` Médecins généralistes : ¾ Expériences positives : - contact intime avec les patients (1 médecin du travail) ¾ Expériences négatives : - souvent peu motivés (2 acteurs sociaux) - n’ont pas le temps - peu de partenariat avec les médecins du travail (1 réponse) ` Associations d’anciens buveurs : ¾ Expériences positives : - disponibilité (1 réponse) ¾ Expériences négatives : - difficiles à joindre (1 réponse) - mode de fonctionnement peu connu (2 acteurs sociaux, 3 médecins) - horaires de réunions peu pratiques (trop tard, difficile de s’y rendre si pas de permis) (1 acteur social) 45 Les difficultés soulevées Le détail des difficultés rencontrées et soulevées par l’ensemble des personnes interrogées est présenté dans le tableau récapitulatif de l’annexe. De façon schématique, trois grandes catégories de difficultés ont été évoquées au cours des différents entretiens : • des difficultés liées à l’usager en lui-même : déni, manque de motivation, refus de soins, peur de l’étiquette « psychiatrie », rendezvous non honorés, répercussions physiques, multiplicité des problèmes à régler (familiaux, professionnels, financiers), agressivité. Ces difficultés ont été soulevées par l’ensemble des personnes interrogées. Leur résolution semble constituer la première étape de la prise en charge des personnes alcooliques ; • des difficultés d’ordre structurelles (manque de temps, de formation, de moyens, d’organisation) : ces difficultés sont résumées par territoire géographique et statut professionnel dans le tableau 32 ; • des difficultés d’orientation et d’accompagnement des personnes alcooliques vers les structures de prise en charge : cf tableau 33. Tarn Sud Milieu médical - délais de prise en charge - manque de place si problème aigu - difficulté d’abord de la question avec les femmes - manque de temps (MG, gastro libéral) - mauvaise organisation empêche visite des psychiatres pendant l’hospitalisation - Manque de temps (MG) - Manque de structure pour les prises en charge en urgence - Difficulté de coopération avec le secteur psychiatrique - délais de prise en charge - manque de temps - délais de prise en charge - difficultés d’interpellation - manque de place et de référents alcoologues sur les établissements - délais de prise en charge - délais de prise en charge - délais de prise en charge Autres* Tarn Nord Assistantes sociales Tableau 32 : synthèse des difficultés dites « structurelles » en fonction de la localisation et du statut professionnel - manque de formation (abord du problème) Tarn Ouest - manque de temps - délais - délais de prise en charge * associations, éducateurs, bénévoles 46 • La principale difficulté évoquée par l’ensemble des personnes interrogées est le délai de prise en charge dans les structures spécialisées, et en particulier la clinique d’alcoologie (92% des réponses). • Par ailleurs, une grande majorité des médecins évoque leur manque de temps pour « s’occuper correctement et pleinement » des personnes en difficultés. Certains médecins généralistes reconnaissent même éviter parfois de poser la question de la consommation d’alcool à leurs patients, par crainte de devoir ensuite s’impliquer dans une prise en charge souvent longue, exigeante, et frustrante (plusieurs médecins soulignent la fréquente inutilité des démarches, et leur sentiment d’impuissance devant une personne alcoolique). • Les difficultés d’interpellation et par là même le manque de formation des différents acteurs occupent également une place importante dans les réponses évoquées. Tableau 33 : synthèse des difficultés d’orientation et d’accompagnement en fonction de la localisation et du statut des structures Autres* Assistantes sociales Milieu médical Tarn Nord Tarn Sud Tarn Ouest - manque de recours pour une prise en charge en urgence - suivi difficile après sevrage - sentiment de psychiatrie « fourre tout » - Sentiment d’inutilité (MG et Médecins du travail) - difficulté de coopération sanitairesocial pour une prise en charge globale (MG) - difficulté d’orientation si problème aigu - suivi au long cours difficile (perdus de vue) - « la psychiatrie récupère les alcooliques qui posent problème » - manque de recours en dehors du centre Pinel (psychiatrie peu adaptée) - problème des prises en charge en aigu - MG peu disponibles ou motivés Difficultés d’établir une prise en charge globale des usagers - pas de réseau local - pas de référent MG identifié - pas d’échange sanitairesocial - se sentent complètement démunis (organismes de formation) - difficulté d’orientation (structures pas toujours connues) - pas de dialogue sanitaire-social - difficultés pour établir une prise en charge post cure (sortie non préparées) - isolement géographique (problème des retraits de permis) - pas de structure spécialisée sur Lavaur - psychiatrie non adaptée - pas d’échange médicosocial * associations, éducateurs, bénévoles 47 Plusieurs éléments sont à relever dans ce tableau : • la prise en charge en urgence des situations aigues d’alcoolisation pose de réelles difficultés à un grand nombre d’acteurs, en particulier les médecins urgentistes et le personnel social des urgences (PASS) • le manque de coopération entre les secteurs sanitaire et social est déploré par la majorité des acteurs sociaux, en particulier les structures associatives, d’insertion, d’anciens buveurs, ou d’hébergement. La plupart soulignent l’absence de retour d’information de la part du milieu médical, et surtout l’absence d’organisation de la prise en charge à la sortie des cures. Les assistantes sociales insistent sur la nécessité d’une prise en charge globale des patients pour éviter les rechutes post cures dues à un retour en milieu défavorable. Peu de médecins généralistes motivés et donc référents sont repérés par les structures sociales. A l’inverse, certains médecins généralistes déplorent de ne pas avoir repéré d’assistantes sociales référentes. • De nombreuses structures considèrent que la psychiatrie n’est pas adaptée à la prise en charge des personnes alcooliques (« peur de l’étiquette », côtoiement de patients trop différents des usagers alcooliques, politiques d’acceptation des patients trop strictes). • Enfin, les acteurs du Tarn Ouest (secteur de Lavaur) soulignent la pauvreté des recours possibles dans ce territoire (pas de structure spécialisée en dehors du centre Pinel, qui n’est pas adapté selon la plupart des personnes interrogées). 48 Les besoins identifiés pour améliorer la prise en charge des problèmes d’alcoolisation Les personnes interrogées ont pu s’exprimer sur leurs différents besoins en suggérant les éléments qui leur permettraient d’améliorer dans leur pratique quotidienne la prise en charge des personnes en situation d’alcoolisation. Cette question a dans un premier temps été posée sous forme ouverte, puis un certain nombre de propositions fermées leur ont été faites (tableau 34). ` Questions fermées : Tableau 34 : Besoins identifiés (questions fermées) Besoins Info sur le dispositif Echanges de pratiques Amélioration des connaissances Soutien individuel Fréq % 38 31 29 27 79.1 64.6 60.4 56.3 • Informations sur le dispositif de prise en charge existant : Plus des ¾ des acteurs interrogés (79.1%) ont souligné leur besoin d’informations sur le dispositif existant dans le département, et sur les missions des différentes structures. Le secteur sanitaire en particulier est très concerné par cette demande (88% des acteurs interrogés, dont 16 médecins sur les 19 participants à l’étude). Dans le secteur social par contre, seules 73% des personnes interrogées sont demandeuses d’informations ; la moitié des assistantes sociales estime connaître correctement le dispositif. NB : Dans le même état d’esprit, l’organisation de rencontres entre les structures a été suggérée par un grand nombre d’entre eux, afin de « repérer qui fait quoi » et ainsi d’améliorer l’orientation des patients en demande de prise en charge. • Mise en place de réunions d’échanges et d’analyses de pratiques Celle-ci semble importante pour 70% des acteurs sociaux (dont la totalité des animateurs, formateurs, éducateurs et psychologues interrogés) et 59% des acteurs sanitaires. • Amélioration des connaissances générales en alcoologie : Deux acteurs sociaux sur trois et plus de la moitié des acteurs sanitaires sont demandeurs d’une amélioration de leurs connaissances en alcoologie. 49 • Soutien individuel : Environ 65% des acteurs sanitaires et 53% des acteurs sociaux estiment que la mise en place d’un soutien individuel sous forme de personne(s) ressource(s) joignable(s) à tout moment pour des conseil ou avis, contribuerait grandement à améliorer leur pratique quotidienne. Parmi les 19 non demandeurs, il faut souligner que 5 structures fonctionnent déjà avec des référents identifiés (ANPAA, St Salvadou, psychologues). ` Questions fermées : Les réponses des différentes personnes interrogées quant à leurs besoins et leurs attentes sont résumées par territoire de santé et par statut professionnel dans le tableau 35. Le détail des propositions par structure est présenté en annexes. Assistantes sociales Milieu médical Tableau 35 : Besoins et attentes des acteurs du dispositif Tarn Nord Tarn Sud Tarn Ouest - Médecins du travail : plus de prévention, développer le dépistage des conduites à risque - MG : groupes de parole pour les familles - médecins hospitaliers : 1/ développer l’accueil des alcoolisations aiguës 2/ équipe mobile de St Salvadou 3/ équipes de liaison alcoologique vers les patients pendant l’hospitalisation (ANPAA, Anciens buveurs…) - autres : n° vert pour infos alcool - formation - continuer et diffuser le réseau Tarn Sud sur le modèle du réseau PRAPS - développer la prévention - structures d’accueil pour les problèmes d’alcoolisation aiguë - structures d’accueil pour les sevrages « en douceur » progressif - améliorer la coopération avec le secteur psychiatrique - personnes ressources identifiées sur Lavaur - MG, SAU : mieux connaître les autres partenaires - Médecin du travail : réunions de synthèse pour une prise en charge globale - CHS : mise en place d’un lieu de réadaptation sociale - équipe mobile alcool aux urgences - pouvoir donner aux usagers une liste écrite des structures avec leurs coordonnées et missions - plus d’information sur l’ANPAA - service de proximité pour prise en charge des situations d’urgence - Information sur le dispositif hors Castres - formation en alcoologie - analyse des pratiques - + d’informations sur le dispositif - structures spécialisées sur Lavaur - point info/rencontres pour usagers et professionnels - structure d’accueil et d’écoute sans hospitalisation obligatoire 50 Autres* Tarn Nord Tarn Sud Tarn Ouest - informations sur le dispositif actuel - formation+++ - identifier les personnes ressources et les partenaires - améliorer la circulation de l’information du médical vers le social (réunions de synthèse) - améliorer les condiions de sortie post cure - développer la prévention - améliorer les liens avec les MG - formation - repérer plus de MG référents - outils de communication et d’animation (anciens buveurs, CAT) - aide financière (associations d’anciens buveurs) - mieux se faire connaître et reconnaître (anciens buveurs) - identifier les personnes ressources - antenne de l’ANPAA à Lavaur - ou au moins une permanence médicale par semaine - améliorer la coopération médicosociale - prévention /information * associations, éducateurs, bénévoles ` Formation en alcoologie déjà suivie : Près de la moitié des personnes interrogées (48%) ont déjà suivi une ou plusieurs formations en alcoologie, en particulier dans le secteur social (63%). Dans 91.3% des cas, cette formation leur a permis d’améliorer leur pratique. Par contre, dans près de 70% des cas (16 réponses sur 23), elle n’a pas amélioré leur connaissance et surtout leur utilisation du dispositif de soins. Tableau 36 : Formation des différents professionnels Fonction Médecin AS Animateur/éducateur Formateur Psychologue Administratif Directeur actif Bénévole Autre Total Non Oui Total 15 2 2 0 0 2 0 3 1 25 4 7 4 3 1 2 1 1 0 23 19 9 6 3 1 4 1 4 1 48 Dans 12 cas sur 23, il s’agit d’une formation organisée par l’ANPAA. La totalité de ces 12 formations concerne des acteurs du secteur social. Dans 42% des structures, d’autres personnes que celles interrogées ont bénéficié d’une formation en alcoologie. Au total, 13 structures ne disposent d’aucune personne formée dans ce domaine, soit 27 % des 48 interrogées. 51 Enfin, 4 personnes nous ont signalé ne pas être en adéquation avec le fonctionnement de leur structure : • soit du fait de tensions internes au sein de l’équipe (bloquant toute initiative personnelle dans la mise en place d’un accompagnement individuel ou d’interventions extérieures), • soit en raison de tensions d’ordre politique entre leur structure et d’autres structures du dispositif (diminuant les possibilités d’orientation des usagers), • soit en raison d’une complète restructuration de leur association (départ des personnes compétentes en matière l’alcoologie). Le positionnement des différents professionnels vis-à-vis de la prise en charge alcoologique L’analyse qualitative des entretiens réalisés au cours de cette étude permet de dresser un bilan de l’utilisation actuelle du dispositif par les différentes structures interrogées, et donc des différentes filières de soins que celles ci ont tenté de mettre en place. ` Secteur sanitaire • Les médecins généralistes voient surtout des alcooliques chroniques. Ils travaillent en priorité avec la clinique Saint-Salvadou, sauf sur Castres, où le réseau mis en place autour de l’ANPAA reste le principal recours. La plupart des structures interrogées soulignent le faible nombre de médecins généralistes motivés pour ce type de prise en charge. • Les services d’urgence SAU/SAUS fonctionnent actuellement selon un mode peu rentable (tant en termes d’orientation que de partenariat, manque de moyens…). Le personnel est souvent obligé de faire ressortir les patients alcooliques sans qu’ils aient été vus par des spécialistes alcool. Les médecins urgentistes soulignent le problème des prises en charge des alcoolisations aigues (pas de structure particulière, manque de lits réservés aux urgences), et proposent la création d’équipes de liaison alcoologique an sein des services d’urgence. • Les services hospitaliers soulignent eux aussi la difficulté de faire examiner les patients alcooliques par des spécialistes (psychiatres ou 52 alcoologues) au cours de l’hospitalisation. Les partenariats se font parfois vers des établissements situés hors Tarn. • Les hôpitaux psychiatriques accueillent très fréquemment des personnes « à problèmes » sans demande de soins, le plus souvent orientées par les médecins généralistes ou par les services d’urgence. Les psychiatres interrogés fonctionnent habituellement avec la clinique Saint-Salvadou et les CMP, mais les intervenants du Tarn Sud ont pu élargir leur partenariat. Ils ressentent leurs propres limites dans ce type de prise en charge par manque de temps et de places, et sont demandeurs d’une meilleure visibilité du « dispositif » et d’interactions avec les intervenants spécialisés. • Les médecins du travail ont une problématique et des préoccupations qui leur sont propres (dépistage des conduites à risque dans le milieu du travail, problème des répercussions professionnelles d’une prise en charge alcoologique…). En général, ils travaillent en partenariat avec les médecins généralistes, parfois avec l’ANPAA. ` Secteur social : La grande majorité des acteurs sociaux sont confrontés à l’ensemble des problèmes rencontrés par la personne alcoolique (problèmes d’ordre familial, professionnel, social…). Pour eux, la cure de sevrage n’est qu’un élément parmi d’autres dans la prise en charge, « nécessaire mais pas suffisant ». Du coup, elle n’est pas proposée immédiatement, et la nécessité de « prendre le temps » et de « respecter le rythme de la personne » est soulignée par nombre d’entre eux. L’importance d’une prise en charge pluri disciplinaire est relevée dans la quasi totalité des entretiens, afin d’apporter une réponse à l’ensemble des problèmes de la personne alcoolique et ainsi éviter une rechute en sortie de cure. Beaucoup d’acteurs sociaux déplorent un « manque de reconnaissance » de leur action par le secteur sanitaire. • Les assistantes sociales (Conseil Général et Assurance Maladie) sont en majorité bien organisées face aux problèmes d’alcoolisation, même si certaines reconnaissent avoir parfois des difficultés pour aborder le problème avec les usagers. La plupart d’entre elles fonctionnent avec l’ANPAA (Castres ou Albi). A Lavaur, le CHS de Pinel est également un recours possible. La clinique Saint-Salvadou est rarement le premier interlocuteur. De même, les médecins généralistes sont rarement sollicités (peu repérés). 53 Les assistantes sociales réclament plus de travail en réseau, avec des réunions de synthèse régulières entre les secteurs sanitaire et social, en particulier pour préparer la prise en charge des patients à la sortie des cures (dates et modalités de sortie souvent non communiquées aux services sociaux). • Les structures d’hébergement interdisent pour la plupart la consommation d’alcool au sein de leur établissement. Les cas d’alcoolisation sont donc rares (peu de personnes concernées), mais souvent répétés chez une même personne. Lorsque le sujet alcoolique accepte une prise en charge, le relais est fait vers l’ANPAA le plus souvent, parfois vers SaintSalvadou. Les principales difficultés rencontrées concernent les alcoolisations aiguës, qui ne peuvent être orientées ni vers les urgences (souvent saturées), ni vers les CHS qui n’acceptent pas les prises en charge en urgence. Les personnes interrogées déplorent le manque de retour d’information lorsque enfin une personne peut être confiée au secteur sanitaire : « le secteur sanitaire reste cloisonné au sanitaire », « …quand je téléphone au médecin (SAU/SAUS) pour avoir des nouvelles, celui-ci a déjà passé le relais et ne s’en souvient plus », « toutes les informations que je transmets à l’admission du patient sont ensuite perdues ou inutilisées au cours de la prise en charge, il n’y a pas d’échange d’information en interne dans le milieu sanitaire ». • Les centres communaux d’action sociale sont rarement sollicités spécifiquement au cours de la prise en charge des personnes alcooliques, sauf dans certains cas de post cure pour des domiciliations (contactés par les AS du Bon Sauveur). La moitié d’entre eux sont très peu confrontés au problème. Le cas échéant, les personnes alcooliques sont orientées vers les Assistantes Sociales de secteur, et l’aide apportée se résume à des conseils d’orientation. Pour les autres (Castres, Albi), le problème est quotidien, l’organisation de la prise en charge se fait de façon efficace autour de l’ANPAA et du réseau Tarn Sud pour Castres (médecins généralistes référents identifiés, structures bien repérées), et de la clinique Saint-Salvadou et des AS de secteur pour Albi. Encore une fois, l’intérêt de l’accompagnement pluri disciplinaire des personnes alcooliques est souligné. • Les structures d’insertion se voient adresser leurs usagers par les services sociaux, par l’ANPE ou par la voie judiciaire. Bien que nombre d’entre elles se sentent assez démunies devant les problèmes d’alcool, 54 la grande majorité propose un accompagnement spécifique de la personne alcoolique en plus de la prise en charge spécialisée. La quasi totalité de ces structures fonctionne en priorité avec l’ANPAA (la clinique Saint-Salvadou est parfois sollicitée par quelques structures d’Albi), à la fois pour la prise en charge des personnes alcooliques et pour leur soutien technique. Beaucoup tentent d’établir des partenariats avec les médecins généralistes, mais ceux-ci sont parfois mal repérés. Les CMP sont également un recours fréquent (Graulhet+++), de même que les psychologues. L’organisation interne de ces structures est la plupart du temps bien mise en place, avec des réunions d’équipes régulières qui facilitent l’abord des différents problèmes rencontrés. Les acteurs interrogés insistent aux aussi sur l’intérêt d’une prise en charge globale à la sortie des cures, avec amélioration de la circulation des informations entre les secteurs sanitaire et social. • Les structures de formation sont peu confrontées au problème d’alcoolisation ; le cas échéant il s’agit d’alcoolisations aiguës. Hormis un médecin de CAT, les acteurs interrogés connaissent peu le dispositif, et sont assez démunis devant le problème (pas d’organisation interne, pas de référent repéré ni de personne compétente au sein de la structure). Les prises en charge se font au cas par cas, avec le SAMU et les espaces santé. Parfois les personnes sont renvoyées à l’organisme qui les a adressées. La plupart de ces structures sont très demandeuses d’informations sur le dispositif existant, ainsi que d’actions de prévention au sein de leurs établissements. • Les associations spécialisées HIV/Toxicomanie ont des modes de réponses variables : Sur Albi, l’association est en cours de restructuration interne. Les personnes compétentes sur les questions d’alcool doivent être remplacées. Le dispositif n’est plus vraiment connu. Cependant, cette association avait mis en place des « petits déjeuners à thèmes » au cours desquels intervenaient des professionnels spécialisés. Ces ateliers ont permis de mettre en contact plusieurs structures telles que la clinique Saint-Salvadou, les associations d’anciens buveurs, des structures d’hébergement ou d’insertion… Sur Castres, la structure partage ses locaux avec l’ANPAA, ce qui permet une orientation directe des personnes alcooliques vers la structure spécialisée, qui peut réorienter par la suite. 55 Au total : La plupart des acteurs sociaux travaille avec l’ANPAA, surtout dans le sud du département, où le réseau mis en place est grandement apprécié. Dans l’ouest, les recours sont plus variés (CMP, CHS Pinel…) ; dans le Tarn Nord, la clinique Saint-Salvadou est bien identifiée, cependant les longs délais prévisibles pour une cure de sevrage au sein de la clinique incitent souvent les acteurs sociaux à se tourner vers d’autres recours. ` Associations d’anciens buveurs : Les associations d’anciens buveurs ont souvent du mal à trouver leur place. Ces structures se font connaître par leurs interventions au sein des lycées, et surtout auprès des organismes spécialisés (clinique Saint-Salvadou, formations organisées par l’ANPAA), qui souvent les connaissent bien car la plupart sont d’anciens patients qui ont gardé contact. Le mode de fonctionnement interne (règlement…) de certaines d’entre elles fait que souvent, ces associations orientent peu vers d’autres structures de prise en charge les personnes alcooliques qui s’adressent à elles. Les orientations proposées le cas échéant le sont surtout sous forme de conseil (pour 3 associations sur 4). Les principaux partenaires sont alors la clinique Saint-Salvadou et l’ANPAA, parfois les centres d’action sociale. Les médecins généralistes sont difficilement sollicités. Les associations d’anciens buveurs souffrent d’une baisse de leur activité depuis plusieurs années, engendrant à la fois des problèmes financiers et de motivation dans certains cas. De nombreux rendez-vous ne sont pas honorés, et le suivi est difficile. Par ailleurs, parmi les usagers qui fréquentent les réunions, peu sont envoyés par les structures spécialisées (partenariat insuffisant dans les deux sens ?). Parmi les structures sanitaires et sociales interrogées au cours de notre étude, beaucoup avouent connaître l’existence des associations d’anciens buveurs, mais pour nombre d’entre eux, leur mode de fonctionnement reste flou, avec une grande connotation religieuse, ne pouvant pas convenir à tout le monde. 56 Annexes Annexe 1 : listes des structures Annexe 2 : questionnaire Annexe 3 : facteurs favorisant ou faisant obstacle à la prise en charge alcoologique et besoins des professionnels sanitaires et sociaux 57 ANNEXE 1 Structures sanitaires rencontrées ou jointes pour entretien Structures Médecins généralistes Médecins du travail Services d’urgence SAUS Secteur psychiatrique adulte PASS (AS des services d’urgences) Noms Albi : - Dr Doubowesky R - Dr Chaize (Albi) à fixer - Dr Seurat (Albi) à fixer - Dr Bessettes (Albi) à fixer Castres : - Dr Rascol OK - Dr Montaud (Castres) OK Ouest : - Dr Couche (Lisle sur Tarn) R - Dr Chincholle (Lisle sur Tarn) Prévu - Albi : Dr Many OK Dr Labrunie - Castres : Dr Blanche OK - Lavaur : Dr Armandon (MSA) OK - Albi : Dr Catala à fixer - Castres : Dr Auret OK - Lavaur : Dr Ouadach’ Prévu Observations Refus Refus (le 21/12) Non retrouvée (le 22/12) - Albi : Dr Passemar (Bon Sauveur) OK - Albi : Dr Rozières (Pierre Jamet) OK - Castres : Dr Torres OK - Lavaur : Dr Marty (centre Pinel) OK - Albi : à fixer - Castres : M. Perrin OK AU TOTAL : 11 entretiens réalisés, 2 entretiens prévus, 5 à fixer 1 Structures sociales rencontrées ou jointes pour entretien Structures Acteurs / Loca Coordonnées CRAM (AS) Carmaux Castres Carmaux Mazamet Lavaur Albi Castres Gaillac - Mmes Touron et Julien OK - Mmes Sablayrolles et Monsarrat OK - Anne Le Quang Prévu - Sandrine Goudy-Solomiac à fixer - Jean-Noël Clech OK - Mme Valette : Prévu - Mme Fortino OK - M. Verbaenen OK - Dr DELANOE Conseil général (AS) CCAS (AS) MSA Centre social Puy St Georges Associations Anciens buveurs CHRS Assoc. d’insertion Opérateurs ASI AFPA (Albi) CFA (Albi) CFPPA (Albi) CAT SPIP (Albi) - Mme Thorrigniac Prévu Albi : Solida Santé 81 Castres : Tarn Espoir Albi : AAA Albi : Croix bleue Albi : Maison des femmes Albi : Le Colibri Castres : CCAS Castres : Ensemble Montans : Le Relais Lavaur : Joker Albi : les Habits pour l’emploi Mazamet : Clé 81 Albi : Croix rouge Albi Lavaur AS - UCSA Observations (le 16/12/04) (le 22/12) Dr Armandon déjà fait (le 17/12/2004) Mme Mechri OK Mme Beausoleil OK Mme MEA OK Albi et pas Castres M. et Mme MEAU OK Mme Benech : OK M. Brosset : OK M. Desbans : OK Mme Gabode : Prévu Mme Samuel : OK Mmes Hassner, De Carnas et VUutinh OK Mme Cathala OK (le 21/12/2004) Mmes Campos et Bonduelle OK Mme Lhopitault :OK M. Benavent OK Mme Cazenave-Tapie OK Mme Llach OK Mlle Tayssié (AS) OK Dr Vayssettes OK Mme ASTARAN OK AU TOTAL : 23 entretiens réalisés, 4 prévus, 1 à fixer 1 ANNEXE 2 Prise en charge alcoologique dans le Tarn Entretien auprès des principaux acteurs sanitaires et sociaux 1. Identification de l’acteur Fonction : 1. Médecin 2. Ide/Cadre 3. Assistante Sociale 9. Autre (précisez) F F F F |________________________________| Structure : |__________________________________________________________| Type de structure : 1. Sanitaire 2. Sociale 3. Médecin généraliste F F F Localisation structure : 1. Tarn Nord (Albi) 2. Tarn Sud (Castres) 3. Tarn Ouest (Lavaur) F F F Missions principales de la structure (non concerné si médecin généraliste) : Fonctionnement (qq lignes) (idem) : 1 Type de public le plus souvent rencontré : 2. Les situations d’alcoolisation dans votre pratique professionnelle A quelle forme d’alcoolisation êtes-vous le plus souvent confronté dans votre pratique quotidienne ? (plusieurs réponses possibles) 1. Intoxications aiguës (répétées) F 2. Intoxication chronique (avec dépendance) F 3. Autre (précisez) : F |_________________________| Le cas échéant, par qui ces personnes vous sont-elles adressées ? (si non concerné, merci de le préciser) Le plus souvent : Parfois : Jamais : Quelles sont les situations d’alcoolisation que vous rencontrez le plus classiquement ? (profil et dimension sociale, lien avec précarité, marginalité…) 2 Quelle part ces situations d’alcoolisation représentent-elles par rapport au public accueilli ? |______________________| % des personnes accueillies Qu’est ce qui fait le caractère problématique de ces situations ? ¾ Pour la personne elle-même : ¾ Pour le professionnel (mode et difficulté d’interpellation sur ce sujet, agressivité, difficulté d’orientation et d’accompagnement…) Quelle est la fréquence de ces situations dans votre activité annuelle ? 1. Exceptionnelle 2. Fréquente 3. Très fréquente 4. Quotidienne F F F F 3. Votre pratique vis à vis des situations d’alcoolisation Abordez-vous la question de la consommation d’alcool ou des effets de l’alcoolisme avec les personnes accueillies ? o Avec toutes les personnes : 1. Systématiquement F 2.Occasionnellement F circonstances : |_____________________________| 3. Jamais F 4. Autre : |______________________________________________________| o Avec les personnes en situation d’alcoolisation : 1. Systématiquement F 2.Occasionnellement F circonstances : |_____________________________| 3. Jamais F 4. Autre : |______________________________________________________| 3 Pour les personnes qui s’adressent à vous spontanément sur ce problème, précisez le type de demande : Eprouvez vous des difficultés à aborder ce problème avec vos patients ? 0. Non, jamais 1. Oui, parfois 2. Oui, souvent 3. Oui, toujours 9. Non concerné F F F F F Commentaires : Si vous n’abordez jamais cette question, est-elle abordée par quelqu’un d’autre dans la structure ? 0. Non F 1. Oui F 9. Non concerné F Le cas échéant, ce problème est-il ensuite abordé en équipe ? 0. Non 1. Oui 9. Non concerné F F F En cas de demande de la personne ou de son entourage, tentez-vous (vous ou quelqu’un de la structure) d’établir une relation d’aide, de soutien et d’accompagnement vis à vis de la personne en souffrance ? 0. Non 1. Oui 9. Non concerné F F F 4 o Si oui : De quelle manière ? (seul, partenariat, rencontre famille…) Quelles difficultés rencontrez-vous ? Pourquoi ? o Si non : Passez vous le relais systématiquement ? 0. Non 1. Oui 9. Non concerné F F F Commentaires : En cas de confrontation à un problème d’alcoolisme, quel type d’aide proposez-vous ? (plusieurs réponses possibles) 1. Conseil (coordonnées d’autres structures de prise en charge…) 2. Prise de rendez-vous chez un spécialiste 3. Accompagnement chez un médecin (psy ou généraliste) 4. Suivi approfondi (type ?) |____________________________| 5. Autre |____________________________________________| 6. Aucune F F F F F F 5 Vous arrive t-il d’agir en partenariat avec un médecin généraliste ? 1. Systématiquement 2.Occasionnellement 3. Jamais 4. Autre : 9. Non concerné F F circonstances : |______________________________| F F |________________________________________| F Commentaires : D’après votre expérience, qu’est ce qui favorise une bonne prise en charge des personnes en situation d’alcoolisation (relancer avec le projet social qui va avec) ? A l’inverse, qu’est ce qui limite cette prise en charge ? (limites liées à l’individu ? à l’offre de soins ? à leur pratique professionnelle ? (manque de temps, de formation…) 4. Connaissance et utilisation des structures et associations spécialisées de soins en alcoologie Quelles structures sanitaires, sociales, et/ou associatives du dispositif connaissez-vous (dans le département et hors département) ? (les citer) (CCAA, clinique alcoologie, associations…) 81 : Hors 81 : Si aucune : aller page 11 6 Avec lesquelles travaillez-vous et pourquoi ? o Habituellement (en priorité, et ça marche): o Occasionnellement : o Par le passé mais plus maintenant : Pourquoi ne travaillez-vous pas avec les autres structures citées? Quelle expérience positive pouvez-vous tirer de ce partenariat ?(qu’est ce qui fonctionne bien ?) o Pour le patient (ex : résultats de la prise en charge, etc): 7 o Pour vous (ex : bon retour d’info, …) : Quelle expérience négative avez-vous à déplorer vis à vis du dispositif de prise en charge et en particulier en matière de coordination ? o Pour le patient (ex : manque de place, délai de prise en charge): o Pour vous (ex : pas de retour d’info, …) : Si vous-même ne connaissez aucune structure appartenant au dispositif de prise en charge, y a t-il quelqu’un dans votre structure qui connaît ce dispositif ? (personne référente pour ce genre de problème) 0. Non 1. Oui 9. Non concerné F F F Si oui : Comment faites-vous appel à cette personne ? 8 5. Besoins identifiés pour améliorer la prise en charge des problèmes d’alcoolisation D’après votre expérience, qu’est ce qui vous permettrait d’améliorer dans votre pratique quotidienne la prise en charge du public en difficulté avec l’alcool ? NB : Eléments de relance : Meilleure information sur le dispositif spécialisé de soins ? 0. Non 1. Oui F F Meilleures connaissances générales en alcoologie ? 0. Non 1. Oui F F Développement des compétences ? 0. Non 1. Oui F F Echange et analyse de pratiques ? 0. Non 1. Oui F F Soutien individuel ? 0. Non 1. Oui F F 9 Qu’est ce qui pourrait être fait en terme de relations avec les autres structures de prise en charge? Avez vous déjà reçu une formation sur la problématique alcool ? 0. Non 1. Oui F F Si oui : quel type de formation ? Pensez-vous que votre formation vous a permis d’améliorer vos pratiques et votre utilisation du réseau ? 0. Non 1. Oui F F Pourquoi ? 10 Dans la structure où vous exercez, y a t-il une ou plusieurs personnes ayant reçu cette formation ? 0. Non F 1. Oui F 9. Non concerné F Etes-vous en adéquation avec ce qui se fait dans la structure ? 0. Non 1. Oui 9. Non concerné F F F Commentaires supplémentaires si nécessaire : 11 Etude Alcool Tarn nom structure entraide et mieux être (Carmaux) AAA Albi croix bleue (Albi) fonction 9 9 9 9 structure 30 30 30 30 loca nb lits nb places 5 animateurs, réunions hebdomadaires 2 1 1 1 moyens et fonctionnement public de 2 à 10 personnes selon les moments 5 à 10 personnes selon les réunions 2 antennes dans le Tarn réunions hebdomadaires réunions hebdomadaires 3 membres actifs sur Albi remarques éléments favorisant prise en charge difficultés sont peu connus à l'extérieur partenariat médicosocial. Reconnaissance du travail des AA par les autres structures. Être disponible et savoir répondre au moment où la personne demande de l'aide. peur d'être catalogué, rdv non honorés, les gens téléphonent mais ne viennent pas. Clivage médicosocial être mieux connus et ("sectorisation de la prise reconnus par les autres en charge"), pas structures. d'organisation de prise en charge lors de la sortie d'une cure. Leur structure n'est pas assez connue. pas de but religieux. sont peu connus, difficultés financières (pas de subvention) clivage médicosocial, absence de dialogue entre les acteurs de la prise en charge référents bien identifiés (médecins+++) ; délais d'attente trop longs rendent motivation des usagers difficile à gérer subventions pour faire vivre l'association, mieux se faire connaître, documentation sur l'alcool à distribuer, formation, outils de communication ou d'animation sont peu connus, difficultés financières (pas de subvention), fréquentation des réunions en baisse manque de confiance en soi de la part des usagers, peur d'assister climat de confiance, aux réunions, fossé entre appui si nécessaire par l'attente de l'alcoolique et un médecin ce que peut apporter l'association, structures parfois non adaptées plus de visibilité à long terme (risquent de fermer bientôt faute d'adhérents, vit la prise en charge par l'ANPAA et St Salvadou comme une concurrence et donc comme un échec de sa part. n'arrive plus à trouver sa p^lace dans le système de prise en charge climat de confiance, motivation de l'usager, suivi approfondi dans la durée, articulation entre les différentes structures pour se faire connaître, laisser si possible la personne choisir le type de traitement qui lui convient le mieux reconnaissance des structures sociales par les structures médicales, améliorer le dialogue entre ces deux secteurs, améliorer l"information sur les différentes associations existantes, mieux se faire connaître et reconnaître par autres structures, prévention chez les jeunes, repérer des médecins généralistes et des AS "référents" problèmes sociaux associés souvent lourds ; rdv non honorés ; nombreux perdus de vue ; parfois manque de temps pour s'y consacrer pleinement besoins ANNEXE 3 AAA Castres ORSMIP 1 Etude Alcool Tarn nom structure AFPA (Albi) CAT Lavaur CFPPA (Albi) CAT Albi CFA (Albi) ORSMIP fonction 10 1 7 3 7 structure 20 21 20 21 20 loca 1 nb lits 117 nb places 117 3 120 (foyer hébergem. +externat) 1 0 externat, 500 à 600 personnes par an, actions de 4 à 12 mois 48 hébergemen t + externat 1 1 moyens et fonctionnement remarques adultes, stagiaires 6 à 10 mois pas de personnel social stages en entreprise 2/3 du temps. Jeunes éléments favorisant prise en charge difficultés besoins projets d'équipe agressivité, communication difficile avec l'usager et au sein de la structure, se sent démuni, risque d'exclusion mais cercle vicieux de la précarité ensuite, mauvaise coordination au sein de la structure, absence de travail d'équipe, pas de cohérence dans ce qui est proposé permanence santé par médecins détachés sur l'AFPA servirait d'amorce pour aborder problèmes divers confiance, soutien familial, patient prêt à se faire prendre en charge violence verbale, tabou, blocage psychologique des usagers, pas de surveillance possible des personnes en externat, déni informations sur ce qui existe dans le département, gagner en persuasion, mieux connaître les autres structures nsp nsp connaître autres structures et leurs missions. Actuellement, renvoie le juene à sa structure d'origine si problème d'alcool. rester humble agressivité, désinhibition, la pathologie des usagers du CAT facilite les rechutes malgré une bonne prise en charge plus d'information sur ce qui est fiat dans le Tarn, outils de prévention adaptés aux déficients mentaux, sans être infantilisants tabou, difficulté pour interpeller sur ce problème, se sent démunie, sont peu partenariat avec autres intégrés dans le système structures, bon retour de soins, sont donc mal d'info pour aller dans le informés de ce qui se même sens. passe dans les réseaux. N'ont pas de personne référente dans la structure (AS, Psychologue…) informations sur le dispositif de soins, formation, rencontre physique des autres structures, se faire connaître 2 Etude Alcool Tarn nom structure AS CRAM Albi Pass Albi AS CG Lavaur AS CRAM Castres ORSMIP fonction 3 3 3 3 structure 23 23 23 23 loca nb lits nb places moyens et fonctionnement éléments favorisant prise en charge difficultés besoins service de proximité à action rapide, qui puisse faire le pivot, garder lien medicosocial conséquences professionnelles, difficulté d'interpellation sur le sujet, orientation difficile, délais de consultation au CMP et à St Salvadou, motivation fluctuante des usagers en suivi à long terme difficile information sur le dispositif de soins actualisée régulièrement, formation rencontres entre structures, échanges de pratiques, travail sur la prise en charge en urgence entourage présent, ressources financières pas de grand réseau sur le Tarn Nord, délai St Salvadou, pas de structure référente pour prise en charge en aigu, l’équipe d'addictologie hospitalière s'occupe surtout du tabac, manque de temps des MG, les structures "mettent les gens dans des cases" (étiquetage des patients), manque de référent alcoologue, manque de place dans les structures structure pour prise en charge en urgence, en attendant la 1ere consultation à St Salvadou, plus de formations et de moyens d'intervention concernant les problèmes d'alcool afin de pouvoir répondre au moment opportun et de mettre en place une première accroche dans les 3-4 premiers jours. identifier des médecins généralistes référents, connaître l'expérience des autres départements en la matière 28 agents sur Lavaur agressivité, peur de l'étiquette, refus de la prise en charge bon réseau spécialisé psychiatrique par les alcool qui couvrirait le patients, manque de département entier, place parfois, manque de MG référents identifiés, partenaires spécialisés sur Lavaur, pas de point de rencontre anonyme structures spécialisées sur Lavaur, point d'accueil public+point infos sur alcool où interviendraient les différentes structures du département, possibilité d'accueil et d'écoute au centre Pinel sans hospitalisation systématique, rencontres informelles entre les différents partenaires. 6 AS à Castres savoir repérer le moment où la personne est la plus réceptive ; 1 1 3 2 4 as sur le CH Albi, 1 As sur la PASS avec un médecin référent SAU remarques déni, manque de motivation des usagers, abord difficile du problème par le professionnel, manque de formation formation, échanges de pratiques, rencontre des partenaires 3 Etude Alcool Tarn nom structure Pass Castres Ensemble (Castres) Puy St Georges (Tarn Nord) CCAS Albi ORSMIP fonction 3 4 5 3 structure 23 22 22 23 loca nb lits nb places moyens et fonctionnement remarques 2 2 1 1 0 0 50 personnes par jour, 250 par an restent de 1jour à 5 ans, pas d'alcool dans la structure 15 3 As+1 conseillère Education sociale et familiale éléments favorisant prise en charge difficultés besoins prendre en compte la globalité de la personne, entourage familial et social présent, préparer la sortie avant d'envoyer en cure personnes difficiles à motiver et à engager dans une démarche de soins, délai d'attente pour une consultation à St Salvadou, difficile d'orienter vers la structure appropriée, manque de place, éloignement géographique (clivage Nord-Sud), manque de savoir faire de la part de certains professionnels, manque de coordination médicosociale travail en réseau sur tout le département en se basant sur l’expérience de Castres. Tenir compte du travail des associations de bénévoles anciens buveurs et autres associations de non professionnels, améliorer et multiplier les formations alcool, éviter d'envoyer les alcoolodépendants en psychiatrie trop systématiquement, mettre en place des structures adaptées à ce type de patients qui n'ont ni problème psychiatrique, ni problème somatique. déni, peur de l'étiquette psychiatrique ( "je ne suis pas fou") bien répartir les rôles entre les structures, information sur les types de traitement possibles, plus de médecins alcoologues, rôle de la psychiatrie à mieux définir au sein de la prise en charge, rencontres, échanges de pratiques, relation de confiance, ne pas imposer une prise en charge, permanence de spécialistes sur place refus de soins, pas de centre à proximité intervention de professionnels sur l'alcool au sein de la structure, stages de formation rencontres entre structures, permanences médicales ou consultations avancées accompagnement au long cours pluridisciplinaire déni, malaise pour aborder le sujet, manque de formation, se sent démunie si la personne n'est pas loquace sur le sujet, la peur de l'étiquette alcoolique et du milieu habituel qui peut influencer une rechute incitent souvent les usagers à quitter le Tarn pour leur prise en charge formation; améliorer la communication sanitairesocial pour optimiser la prise en charge à la sortie des cures, rencontrer les partenaires motivation de l'usager, abord psychologique adapté, prise en charge médicale et sociale à la sortie des cures 4 Etude Alcool Tarn nom structure Le relais (Lisle Sur Tarn) Joker (Lavaur) Solidasanté (Albi) Les habits pour l'emploi (Albi) ORSMIP fonction 4 5 4 8 structure 21 22 22 22 loca 3 nb lits 19 nb places remarques éléments favorisant prise en charge difficultés besoins les gardent 3-4 mois. Alcool interdit sur place cohérence dans la prise en charge par les différents partenaires, retour d'informations, motivation du patient, soutien familial, permanences médicales ou par IDE du CMP pour permettre un abord du problème par une personne extérieure à l'établissement agressivité, déni, difficulté d'orientation, parfois difficile de gérer la détresse physique du sevrage, longs délai avant rdv médical (CMP), manque de place en hôpital psychiatrique ou alors pas adapté aux besoins structure de prise en charge en aigu ou en post aigu, rencontres entre structures, multiplier les interventions des spécialistes sur leur structure pour info et prévention 10 intervenants sociaux sur l'ouest du Tarn, 1 éducateur technique prise en charge en externe de 3 à 12 mois pas d'autonomie des usagers car souvent interdiction de conduire, large éventail de prises déni, rdv non honorés, en charge "à portée de suivi difficile sur du long main", mise en place terme, pas de structure d'un suivi à long terme sur Lavaur pour les après une cure, écoute orienter ailleurs qu’au pour une prise en CHS, longs délais avant charge adaptée aux hospitalisation, besoins l'hospitalisation est souvent mal vécue, pas de suivi mis en place à la sortie antenne ANPAA à Lavaur ou permanence ou consultation avancée, prise en charge des familles, mise en place d'un numéro vert pour les personnes alcooliques, favoriser le dialogue avec le milieu psychiatrique, antenne des AA sur Lavaur? 0,75 ETP restructuration interne en cours, difficultés d'organisation motivation du patient, interlocuteur adapté au besoin, maintenir le lien pendant et après les soins, extraire du milieu agressivité, déni, partenaires non connus, délais d'attente trop longs, manque de formation repérage des partenaires, formation, réorganisation interne de la structure. motivation, extraire du milieu, prise en charge globale de la personne, imposer des règles et un cadre rigoureux, savoir prendre le temps accidents du travail, se sent démunie, agressivité, difficultés de déplacement pour se rendre aux rdv de soins ou aux AAA, information et prévention au sein de la structure, horaires de réunions AAA plus accessibles (après midi…) ; mieux connaître les autres structures. 19 3 1 1 moyens et fonctionnement 8 3 chantiers sur le Tarn 5 Etude Alcool Tarn nom structure Croix rouge (Albi) SPIP (Albi) Tarn espoir (Castres) CCAS Castres clef 81 (Castres) Maison des femmes (Albi) ORSMIP fonction 5 3 4 3 4 4 structure 23 23 23 23 22 21 loca nb lits nb places 1 1 2 moyens et fonctionnement éléments favorisant prise en charge difficultés besoins 8 permanents et intervenants ponctuels collaboration étroite entre les différents acteurs de la prise en charge déni, "saucissonage de la prise en charge (chacun détient des informations que les autres 'n'ont pas), problème de la prise en charge financière de certains soins moins remboursés (psychologues…) meilleure circulation de l"information en provenance du corps médical, réunions de synthèse, cohérence du message délivré, répartition des rôles pour une meilleure complémentarité au lieu d'une opposition des structures. 6 AS au SPIP climat de confiance, reconnaissance du problème par la personne déni, difficulté de prendre en charge les femmes alcooliques, délai de rdv à St Salvadou, manque de temps réunions de synthèse avec les autres structures, plus de personnel permettrait de dégager plus de temps pour mettre en place des réunions d'équipe motivation de l'alcoolique, proximité géographique avec structure spécialisée alcool peu de connaissances du dispositif de soins, difficile repérer si l'usager est prêt à se faire soigner, formation en alcoologie et en psychologie, se baser sur le réseau Tarn Sud qui fonctionne bien prise en compte des problèmes sociaux associés, mise en place d'un suivi et d'un soutien à long terme (social et médical) déni, difficulté d'orientation, délais de prise en charge, parfois manque de temps… réunions de synthèse régulières motivation, savoir gérer les rechutes pas de MG repéré, déni, pas assez de structures disponibles sur le Tarn Sud, déplacements difficiles et coûteux, ce qui rend le partenariat avec Albi difficile MG référents respect de la personne, climat de confiance, respect du rythme de la personne déni, agressivité, délai de consultations St Salvadou impose de garder la personne motivée pour se faire soigner (pas facile) établissements adaptés à ce type de dépendance, avec règles plus souples, une plus grande tolérance par rapport à la problématique ; rencontres entre structures pour se repérer et se connaître physiquement. remarques jeunes toxicomanes 2 2 1 50 80 (50 lits+30 en structure collective) femmes en difficultés, alcool interdit sur la structure 6 Etude Alcool Tarn ORSMIP nom structure fonction structure loca CCAS Gaillac 7 23 3 Le colibri (Albi) CHRS Castres 7 6 21 21 1 nb lits nb places moyens et fonctionnement remarques 3 agents administratifs et 1 cadre B alcool interdit sur place 2 Neuro CHIC 1 10 2 Addictologie hospit Albi 1 10 1 2 IDE + 2 sevrage tabagique médecins à temps surtout partiel éléments favorisant prise en charge difficultés besoins nsp agir au bon moment, documents sur les autres structures du dispositif de prise en charge respect du rythme de la personne, trouver la solution la plus adaptée, disponibilité agressivité, manque de communication medicosociale, délais de consultation, manque de place, manque de temps de la part des médecins, difficile prise en charge à long terme. faire du CMP une interface pour faciliter l'entrée en intra hospitalier, points rencontres entre le public et les professionnels, amélioration de la coordination sanitairesociale. prise en compte des problèmes sociaux, ne pas imposer de solution meilleure coordination avec le secteur sanitaire, évaluer vraiment les besoins avant d'envoyer vers une structure particulière, se baser sur le réseau PRAPS de Castres sentiment d'échec de la et ne surtout pas oublier de part de l'usager si prendre en compte les rechute, entraîne un refus problèmes sociaux sinon la du soin parla suite rechute est inévitable ; rencontrer les autres structures pour mieux les connaître, avoir la liste des associations existantes et leur mode de fonctionnement. écoute, prise en charge par une équipe compétente et motivée agitation, refus de soins, psychiatres peu motivés pour s'occuper des problèmes d'alcool,n délais trop longs St Salvadou identifier une structure compétente et disponible équilibre familial et professionnel, niveau socio culturel élevé, consultations gratuites peu motivée par sevrage alcool ; unité mobile d'alcoologie spécialisée, médecin référent disponible 7 Etude Alcool Tarn nom structure MG Lisle sur Tarn SAU Lavaur MG Albi ORSMIP fonction 1 1 1 structure 12 10 12 loca nb lits nb places moyens et fonctionnement 3 3 1 4 boxes + 4 lits 7 urgentistes remarques éléments favorisant prise en charge difficultés besoins soutien familial, stabilité professionnelle, multiplicité de l'offre pour une prise e charge globale, soustraire au milieu habituel déni ; pression de la famille ; sentiment d'impuissance et d'inutilité ; très fatigant (médecin des pompiers) ; délais de consultation St Salvadou impose de gérer motivation fluctuante des patients sur du long terme ; psychiatrie non adaptée à ces patients ; difficile mise en place d'une prise en charge médicosociale ; problèmes financiers associés ; importants problèmes familiaux et professionnels à gérer conjointement. AS faciles à joindre, améliorer la prise en charge en aigu aux urgences (cs par médecin alcoologue et coordonnées des structures à distribuer aux usagers)rencontres entre structures et connaître leurs délais d'admission agressivité et agitation ; motivation de l'usager ; vétusté des locaux de connaître d'autres prise en charge par Pinel ; peur de l'étiquette structures que le centre une personne adaptée. psy ; pas d'autres structu- Pinel ! res que Pinel sur Lavaur patient motivé ; prise en charge globale de l'individu cela demande beaucoup de temps ; délais des consultations de S Salvadou ; l'ANPAA est fermé l'été ; groupe de parole adressés aux familles ; plus de retour d'information ; mieux cerner l'activité et le rôle de chacun ; lutter contre le cloisonnement et la rétention d'information en créant un réseau de prise en charge 8 Etude Alcool Tarn nom structure Gastroreseau MG Castres CHS Pierre Jamet MedW Lavaur ORSMIP fonction 1 1 1 1 structure 14 12 11 13 loca nb lits nb places moyens et fonctionnement 1 2 1 3 3 médecins MSA remarques éléments favorisant prise en charge difficultés besoins climat de confiance; bon repérage des partenaires, personnes ressources ; délais de consultations plus rapides ; optimiser ce qui marche, tout faire pour que les patients soient vus rapidement, culture de base commune entre tous les acteurs de la prise en charge ("même discours pour tout le monde") pas de structure adaptée pour une prise en charge rapide si demande de sevrage ; rdv non honorés ; délais St Salvadou ; comportement agressif ; grand investissement pour peu de résultat et pas de reconnaissance financière ; PASS souvent débordé ; ce n'est une priorité pour personne plus de médecins alcoologues," former des professionnels capables de tenir tête à des alcooliques parois violents et entêtés" ; repérer qui fait quoi ; réseau alcool avec conjonction des compétences ; savoir comment fonctionnent les associations d'anciens buveurs ; mutualiser les moyens pour mieux "utiliser"les partenaires sociaux relation de confiance entre le traitant et le patient, accroche plus facile avec certains patients qu'avec d'autres polyaddictologie, difficultés d'orientation, patients difficiles à aborder et à motiver, déni, ampleur du pb à gérer entraîne une grande dépense d'énergie pour peu de résultats le plus souvent, manque de temps, vagabondage médical, rdv non honorés meilleur encadrement des personnes alcoolodépendantes par des ordonnances limitées (cf. toxicomanie), pour éviter l'abus de médicaments, mise en place de réseau actif dans les deux sens (si une décision est prise, tout le monde doit en être informé), dossier médical commun, groupes de parole, psychologues joignables facilement. rdv très rapprochés, suivi très strict, savoir passer la main patients peu complaisants, suivis mal réalisés, comorbidité psychiatrique associée, rdv non honorés, manque de temps pour s'assurer de la réalité du suivi, délais de consultation chez St Salvadou équipe de liaison alcool (AAA, ANPAA…), livret d'information sur le réseau alcool à distribuer aux patients concernés, rencontre entre acteurs du réseau soutien familial et professionnel, climat de confiance manque de motivation du patient, manque de temps, découragement des usagers si échec d'une cure précédente, connaît peu l'offre de soins réunions de synthèse pour faire le point des connaissances de chacun des acteurs du réseau, échanges de pratiques, mieux connaître les partenaires. 9 Etude Alcool Tarn nom structure MG Castres MedwW Castres psy Lavaur SAU Castres ORSMIP fonction 1 1 1 1 structure 12 13 11 10 loca nb lits nb places moyens et fonctionnement 2 2 11 medecins 3 2 pas de lit d'hospitali sation remarques éléments favorisant prise en charge difficultés motivation de l'usager prise en charge adaptée à chaque personne, structure délais de prise en charge, pour mise en place d'un manque de temps, peur sevrage progressif, qui respecte le rythme des d'être catalogué (petite ville), impression usagers, améliorer la d'inutilité si pas de communication entre structures et le retour structure derrière. d'informations, délais plus courts. motivation de l'usager risque de perte d'emploi, déni, sentiment d'impuissance prévention dans les petites entreprises : intervention de structures spécialisées ; rencontrer les autres structures ; … prendre le temps, hospitalisation longue pour vrai sevrage manque de temps, manque de place en psychiatrie, "en psychiatrie, on récupère les alcooliques qui posent problème, en alcoologie, ils récupèrent les alcooliques qui veulent se soigner", manque de motivation de l'usager, déni améliorer la prévention et le dépistage des conduites alcooliques, instaurer des lieux sociaux adaptés pour qu'ils apprennent à se prendre de nouveau en charge, essayer de travailler en complémentarité des autres structures et non pas en compétition, connaître les autres partenaires difficultés ou refus des structures psychiatriques de prendre en charge les alcoolisation aigues ; or "c'est le seul moment où l'on peut les voir passer" accompagnement psychiatrique de qualité ; prise en charge des pb l'alcoolisation aigue ; "revoir la politique de demande de sevrage en psychiatrie", revoir l'offre de soins à moyen terme (= à la sortie des urgences). bon encadrement au long de la prise en charge et du sevrage besoins 10 Etude Alcool Tarn nom structure MedWAlbi SAUS Bon Sauveur CHS Castres SAU AlbiSAMU ORSMIP fonction 1 1 1 1 structure 13 11 11 10 loca éléments favorisant prise en charge difficultés besoins entourage présent, patient motivé, enjeux professionnels stigmatisation de l'alcoolique dans son milieu professionnel, risque professionnel du à l'alcool, déni, pas le temps de faire de la prévention ; personnalité de l'usager qui ne se prend plus en charge ; peur de l'étiquette alcool et psy freine l'envie d'assister à des cures outils de dépistage de l'alcoolisme dans le cadre de la médecine du travail (tests biologiques ou urinaires) pour avoir des arguments objectifs à opposer aux travailleurs qui risquent de faire courir des risques aux autres 7 lits d'hosp et 3 lits de crise pour hosp de de 3 jours savoir repérer le moment où la personne est la plus receptive ; délais de prise en charge, motivation fluctuante des patients, pas le temps d'établir un contact avec les structures d'orientation, lits réservés pour sevrage hospitalier ou aux urgences ; délais de prise en charge ambulatoire inférieurs à 3 semaines ; équipe mobile alcool St Salvadou vers SAUS 10 lits de crise respect du rythme du patient, prise en charge multidisciplinaire, sevrage strict et de durée limitée pour ne pas "se laisser enfermer dans le soin" délais longs entre le sevrage au CHS et la cure, difficiles à gérer pour le soignant et le patient ; grosse demande unité d'alcoologie proche et opérationnelle, avec délais moins longs ; travail sur thèmes alcool et adolescence, alcool et démence ; bien repérer les différents partenaires et leurs rôles respectifs ("qui fait quoi") lits réservés pour accueil alcoolisations aigues aux urgences, dans un espace particulier pour ne pas gêner autres patients engorgement du SAUS qui est la seule structure où ils peuvent adresser pfs ces gens là, du coup doivent les faire ressortir ou les rendre aux forces de l'ordre en dépit des pb que cela peut poser : très frustrant ; patients très difficiles à gérer en aigu, contact impossible ; manque de temps au SMUR pour bien prendre en charge le patient dans sa globalité. travailler sur le redimensionnement des services d'urgence : lits pour prises en charge en aigu ; réseau alcool bien visualisé et repéré par tous, à imposer aux différents acteurs de la prise en charge pour "éviter le travail de quelques-uns dans leur coin". nb lits nb places moyens et fonctionnement remarques 1 1 2 1 4 ide+2med psychiatres pour accueil aux urgences de Castres 12etp medecins+IDE fonction de sevrage possible pour quelques jours (3 jours) avant cures suraigu, manque de tps pour parler 11 Etude Alcool Tarn nom structure Gastro CH Albi ORSMIP fonction 1 structure 10 loca nb lits nb places moyens et fonctionnement remarques éléments favorisant prise en charge 1 motivation du patient, empathie difficultés besoins abord du problème chez les femmes, refus de prise en charge par le patient, difficulté de suivi après le sevrage sur le plan psychiatrique ou psychologique, visites peu nombreuses des médecins psychiatres dans les services de médecine plus grande disponibilité des équipes d'alcoologie et de psychiatrie pour une meilleure collaboration et prise en charge dès l'hospitalisation, et à la sortie. Prise de contact avec les différentes structures pendant l'hospitalisation (associations, services sociaux?...) 12