formulaire de candidature

FORMULAIRE DE CANDIDATURE
Merci de prendre connaissance des modalités de participation (date limite, adresse
d’envoi) et du règlement sur le site www.tego.fr avant de compléter ce formulaire.
Désignation de la structure
Date de création
Statut juridique
Site internet
Budget annuel (en euros)
Résumé de votre initiative : le texte ne peut dépasser 1500 caractères espaces
compris (environ 250 mots). Tous les caractères supplémentaires seront retirés
et le texte ainsi réduit sera présenté au jury.
Vous pouvez joindre des documents en complément (rapports d’activité, illustrations, revue de presse….)
dans la limite de 10 pages.
FÉDÉRATION TÉGO
51, rue de Miromesnil - 75008 PARIS - Tél. : 01 42 68 31 40 - Mail : [email protected] - www.tego.fr
Fédération Tégo - Association régie par la loi du 1er juillet 1901, déclarée le 14 septembre 2015.
1. Présentation générale de votre structure
Adresse de la structure
N°SIRET et APE
s’il y a lieu*
Rattachement
s’il y a lieu (union, fédération
ou réseau…)*
Président, gérant
ou fondateur
Nom :
Prénom :
Fonction :
Si différent, désignation du contact
prix Tégo de la solidarité
Nom :
Prénom :
Fonction :
Email :
Téléphone :
Domaine d’intervention
de votre structure
Principales missions
de votre structure
Effectifs à ce jour
•Personnel salarié :
•Personnel bénévole :
•Adhérents :
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2. Votre projet
• Quels sont les motifs du projet que vous souhaitez présenter ?
- Contexte : ..................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
- Utilité sociale : .........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
- Caractéristiques du public bénéficiaire :.....................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
• Décrivez le projet :
- Objectifs : ..................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
- Mise en œuvre : ......................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
- Zone géographique :.............................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
•A
ffectation de la dotation accompagnant le prix et programmation dans le
temps :.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
•R
ésultats attendus et perspectives de développement : ...............................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
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• Partenaires éventuels du projet :
- Partenaires associatifs ou institutionnels qui participent à ce projet, vous
apportant une aide non financière dans sa coordination et sa bonne réalisation :
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
- Partenaires financiers, privés et/ou publics, nature et montant de leur soutien :
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
- Autres (consultation d’experts, dons en nature, mise à disposition de locaux,
médias…) :...................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
3. Les aspects financiers
Complétez le tableau suivant en euros (pas de décimales)
2014
2015
(estimé)
2016
(prévisionnel)
2014
2015
(estimé)
2016
(prévisionnel)
Budget ou chiffre d’affaires
de votre structure
Budget de votre projet
(si différent de celui de votre structure)
Budget total alloué au projet
Dont autofinancement
Dont subventions
Autres
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4. Questions complémentaires
• Etes-vous lauréat d’un ou plusieurs autres concours ou appels à candidature ?
OUI
NON
Si oui, indiquez l’intitulé et la date : .................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
•C
omment
avez-vous
connu
le
prix
Tégo
de
la
solidarité
?
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
•R
emarques complémentaires : .......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Je certifie exacts et sincères les renseignements donnés dans ce dossier et
reconnais que notre participation au concours implique l’adhésion pleine et
entière à son règlement.
A ....................................................................., le .................... / ............... / 2016
Nom, prénom et signature de la personne dûment habilitée à faire concourir
l’organisme : ................................................................................................................................................
A vérifier avant d’envoyer votre dossier :
- votre formulaire est complet et signé
- vous avez joint un logo de votre structure en haute définition
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