Autorisation Parentale pour Lille Roadtrip


Autorisation
Parentale
pour
Lille
Roadtrip
3,
rue
Jean‐Soupert
L‐2541
Limpertsberg
Luxembourg
Luxembourg,
le
18
octobre
2010
Par
la
présente,
je
soussigné(e)………………………………………………………………….
autorise
mon
enfant……………………………………………………………………………..
de
participer
à
l’activité
«
Lille
Roadtrip
»,
qui
se
déroulera
samedi,
le
30
octobre
2010
à
Lille,
France
au
Skatepark
“Halle
de
Glisse”.
Le
départ
est
prévu
pour
9.45
heures
et
le
retour
à
environ
24:00
heures.
Le
transport
se
fera
en
bus
du
Sales‐Lentz.
Si
possible,
l’enfant
doit
avoir
une
autorisation
parentale
délivrée
par
la
commune
démeurante.
Les
frais
de
participation
s’élèvent
à
30€,
soit
en
apportant
l’argent
au
Olliewood
Skateshop
au
Luxembourg
ou
bien
Zupport
Skateshop
à
Trèves
jusqu’au
27
octobre
ou
soit
par
un
versement
sur
notre
compte
bancaire
indiqué
ci‐dessous.
BCEE
‐
IBAN
LU02
0019
2655
8101
5000
Prière
de
mentionner
la
référence
«
Lille
Roadtrip
»
Veuillez
ajouter
à
la
présente
:
-
Une copie de la carte d’identité
Une copie de la carte de sécurité sociale
Pour
plus
d’informations
veuillez‐nous
contacter
au
:
Tel
:
+352
691662189
Gantrel
Dan
(éducateur
diplômé)
Ou
:
+352
691706887
Welter
Alex
(ingénieur
diplômé)
Signature
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