Gériatrie
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Gériatrie
Développer une activité en gériatrie canine et féline: Comment organiser sa consultation? François Serres Diplômé DESV Médecine interne-option cardiologie Oncovet !" Introduction ! L e v i e i l l i s s e m e n t t o u c h e t o u t e s l e s populations occidentales ! Conséquence du progrès de la médecine vétérinaire ET du changement de statut du chien et du chat (de l’animal « utile » à l’animal de compagnie au membre de la famille….) ! Des chiens et chats plus vieux= de « nouvelles » maladies Introduction ! Exemple du cancer: ! Une augmentation nette de la prévalence ! Étudie cause du décès chez 75 000 chiens ! Cancer est la première cause de mortalité dans 75/86 races recensées ! 55% des bouviers bernois, 50% des golden retrievers, 48% des Scottish, 46% des bouviers des flandres, 45% des boxers, meurent des suites d’un cancer Introduction ! Exemple du cancer: ! Une augmentation nette de la prévalence ! Le cancer a supplanté les maladies infectieuses, rénales et cardiovasculaire et les traumatismes comme première cause de décès chez le chien ! Chez le chat: reste devancé par l’insuffisance rénale ! Facteurs expliquant cette progression: ! vieillissement de la population, ! meilleur gestion des causes « évitables » de mortalité, ! influence environnementale? Introduction ! Exemple du cancer: ! Exemple de la maladie valvulaire mitrale: ! Augmentation ++ prévalence avec âge Introduction ! Exemple du cancer: ! Exemple de la maladie valvulaire mitrale: ! Va (souvent) être associé à: ! Arthrose ! Maladies hormonales ! Déficit cognitif Introduction ! L e v i e i l l i s s e m e n t t o u c h e t o u t e s l e s populations occidentales ! Conséquence du progrès de la médecine vétérinaire ET du changement de statut du chien et du chat (de l’animal « utile » à l’animal de compagnie au membre de la famille….) ! De nouvelles questions se posent: Introduction ! Comment interprétez un bilan sanguin sur un animal âgé ? ! Comment choisir quoi traiter en premier ? ! Un propriétaire vous demande un « bilan » : quoi proposer, quand référer, à quel coût et pour quoi faire ? Interprétation du bilan sanguin « gériatrique » ! Principe du bilan sanguin « de santé » ! Qu’est ce qui est « normal »sur un examen sanguin ! Exemple concret: les phosphatases alcalines Interprétation du bilan sanguin « gériatrique » ! Principe du bilan sanguin « de santé » ! Bilan sanguin large sur un animal âgé mais en « bonne santé »: C’est à dire qui va influer sur: la durée, la qualité de vie, les traitements prescrits Interprétation du bilan sanguin « gériatrique » ! Principe du bilan sanguin « de santé » ! Bilan sanguin large sur un animal âgé mais en « bonne santé »: Simple limite « technique »: Notion de valeurs normales =valeurs de 95% de l’effectif 5% des patients sains ont des valeurs « anormales » 5 Créatinine (mg/L) 15 En mesurant 20 paramètres sur un patient « sain » : 100% de risque d’avoir au moins un paramètre « anormal » Interprétation du bilan sanguin « gériatrique » ! Principe du bilan sanguin « de santé » ! Qu’est ce qui est « normal »sur un examen sanguin: ! Résultats d’étude de grands effectifs d’animaux : ! Exemple du chien: Comazzi et col JSAP 2004 Les enzymes « hépatiques » Comazzi et col JSAP 2004 Interprétation du bilan sanguin « gériatrique » ! Principe du bilan sanguin « de santé » ! Qu’est ce qui est « normal »sur un examen sanguin: ! Résultats d’étude de grands effectifs d’animaux : ! Exemple du chat: Examen systématique de 100 chats âgés de plus de 6 ans, apparemment en bonne santé, 6-10 ans (56) et >10 ans (44): Paepe et col JFMS2013 Interprétation du bilan sanguin « gériatrique » ! Principe du bilan sanguin « de santé » ! Qu’est ce qui est « normal »sur un examen sanguin: ! Résultats d’étude de grands effectifs d’animaux : ! Exemple du chat: Examen systématique de 100 chats âgés de plus de 6 ans, apparemment en bonne santé, 6-10 ans (56) et >10 ans (44): Paepe et col JFMS2013 Interprétation du bilan sanguin « gériatrique » ! Principe du bilan sanguin « de santé » ! Qu’est ce qui est « normal »sur un examen sanguin ! Exemple concret: les phosphatases alcalines: ! Protéines à activité dephosphorylation ! Large distribution dans l’organisme ! Rattachée aux « enzymes hépatiques » Les enzymes « hépatiques » ! Quatre enzymes « lésionnelles » ! Alanine amino-transférase ! Aspartate amino-transférase ! Phosphatases alcalines ! Gamma-glutaryl transférase Les enzymes « hépatiques » ! Deux enzymes « marqueurs de lyse cellulaires » ! Alanine amino-transférase: cytosolique, strictement hépatique, inductible, demi vie de 2 à 3 jours: diminution de 50%/48 heures: lésion en résolution ! Aspartate amino-transférase: cytosolique et mitochondriale, également musculaire: non spécifique mais plus sensible que ALAT (notamment si lésion très localisée) Les enzymes « hépatiques » ! Deux enzymes « marqueurs de lyse cellulaires » ! Valeur est corrélé à intensité atteinte hépatocellulaire, mais non pronostic: ne traduit pas réversibilité du processus Les enzymes « hépatiques » ! Deux enzymes « marqueurs de lyse cellulaires » ! Infection: CAV1, leptospira, bactérie biliaire ou hématogène, leishmania, toxoplasme, néospora, hepatozoon, histoplasma, dirofilaria… ! ICCongestive, anémie, état de choc, hyperthyroidie ! Tumeur hépatique (CHC, CB, métastase) ! Affections hépatiques médicamenteuse, HCA, maladie de surcharge en cuivre, amyloidose hépatique, SPS, DMV, torsion de lobe Les enzymes « hépatiques » ! Deux enzymes « inductibles » ! Phosphatases alcalines ! Gamma-glutaryl transférase PAL: metalloprotéines (grpt Zn), localisées sur la membrane canaliculaire des hépatocytes: augmentation de la synthèse lors de cholestase intra et extra-hépatique Et maintenant un petit jeu….. Les enzymes « hépatiques » ! Deux enzymes « inductibles » ! Phosphatases alcalines ! Gamma-glutaryl transférase PAL: metalloprotéines (grpt Zn), localisées sur la membrane canaliculaire des hépatocytes: augmentation de la synthèse lors de cholestase intra et extra-hépatique Et maintenant un petit jeu….. Les enzymes « hépatiques » ! Deux enzymes « inductibles » ! Phosphatases alcalines PAL: metalloprotéines (grpt Zn), localisées sur la membrane canaliculaire des hépatocytes: augmentation de la synthèse lors de cholestase intra et extra-hépatique Retrouve aussi isoenzymes PAL dans l’intestin, rein et os: 3 isoenzymes sanguines (L-ALP>> B-ALP, C-ALP chez chien sain) NON DIFFERENTIABLES/ANALYSEURS COMMERCIAUX Retrouve isoenzyme GGT dans rein et pancreas Les enzymes « hépatiques » ! Deux enzymes « inductibles » ! Phosphatases alcalines ! Gamma-glutaryl transférase Retrouve isoenzyme GGT dans rein et pancreas Les enzymes « hépatiques » ! Deux enzymes « inductibles » ! Phosphatases alcalines ! Gamma-glutaryl transférase Modifications: -Raciales: Scottish terrier: Prédisposition affections associées et élévations « idiopathiques » JAVMA 2006 Les enzymes « hépatiques » ! Deux enzymes « inductibles » ! Phosphatases alcalines ! Gamma-glutaryl transférase Modifications: -Raciales: Scottish terrier: Prédisposition affections associées et élévations « idiopathiques », en fait liée à hépatopathie vacuolaire, souvent associée à maladie hormonale subclinique (hypercorticisme atypique) et pouvant parfois évoluer vers un hépatocarcinome. JAVMA 2014 Évolution après 15 jours corticoïde 4 mg/kg/j chien sain Les enzymes « hépatiques » ! Deux enzymes « inductibles » ! Phosphatases alcalines ! Gamma-glutaryl transférase Modifications: - Raciales: Scottish terrier, husky, schnauzer (+hypertriglycéridémie) - Médicamenteux: corticostéroides (PAL++, ALAT, GGT), phénobarbital (PAL, ALAT, GGT): lié à induction enzymatique et à lésion hépatocellulaire Les enzymes « hépatiques » ! Deux enzymes « inductibles » ! Phosphatases alcalines ! Gamma-glutaryl transférase Modifications: - Raciales: Scottish terrier, husky, schnauzer (+hypertriglycéridémie) - Médicamenteux: corticostéroides (PAL++, ALAT, GGT), phénobarbital (PAL, ALAT, GGT): lié à induction enzymatique et à lésion hépatocellulaire ABSENCE D’INDUCTION CHEZ LE CHAT Les enzymes « hépatiques » ! Deux enzymes « inductibles » ! Phosphatases alcalines ! Gamma-glutaryl transférase Modifications: - Raciales: Scottish terrier, husky, schnauzer - Médicamenteux: corticostéroides (PAL++, ALAT, GGT), phénobarbital (PAL, ALAT, GGT) - Maladies endocriniennes: Et maintenant un petit jeu….. Les enzymes « hépatiques » ! Deux enzymes « inductibles » ! Phosphatases alcalines ! Gamma-glutaryl transférase Modifications: - Raciales: Scottish terrier, husky, schnauzer - Médicamenteux: corticostéroides (PAL++), phénobarbital (PAL, ALAT, GGT) -Maladie endocrinienne: Les enzymes « hépatiques » ! Deux enzymes « inductibles » ! Phosphatases alcalines ! Gamma-glutaryl transférase Modifications: - Raciales: Scottish terrier, husky, schnauzer - Médicamenteux: corticostéroides (PAL++, ALAT, GGT), phénobarbital (PAL, ALAT, GGT) -Maladie endocrinienne: Diabète sucré, Hypercorticisme, Hypothyroïdie, hyperthyroïdie -Induction tumorale: OSK, carcinome mammaire, lymphome, carcinome hépatique -Effet croissance: lié à B-PAL Les enzymes « hépatiques » ! Deux enzymes « inductibles » ! Phosphatases alcalines ! Gamma-glutaryl transférase Modifications: - Raciales: Scottish terrier, husky, schnauzer - Médicamenteux: corticostéroides (PAL++), phénobarbital (PAL, ALAT, GGT) -Maladie endocrinienne: Diabète sucré, Hypercorticisme, Hypothyroïdie, hyperthyroïdie -Induction tumorale: OSK, carcinome mammaire, lymphome, carcinome hépatique -Effet croissance: lié à B-PAL Comazzi et col JSAP 2004 Les enzymes « hépatiques » ! Deux enzymes « inductibles » ! Phosphatases alcalines ! Gamma-glutaryl transférase Modifications: et enfin affections hépatiques: effet de « washing » des voies biliaires: cholestase intrahépatique -Shunt (modérée) -Hépatopathies vacuolaires -hyperplasie nodulaire -tumeur, sepsis Les enzymes « hépatiques » ! Deux enzymes « inductibles » ! Phosphatases alcalines ! Gamma-glutaryl transférase Modifications: et enfin affections hépatiques: effet de « washing » des voies biliaires: cholestase extrahépatique (cholangites, calculs, mucocoeles) GGT moins sensible mais plus spécifique de ces affections: Association GGT+PAL est plus spe (90%) vs PAL seul (51%) et GGT seul (80%) Les enzymes « hépatiques » L’élévations des PAL est fréquente. ! Deux enzymes « inductibles » Mais est-elle ! Phosphatases alcalines cliniquement importante? ! Gamma-glutaryl transférase Modifications: - Raciales: Scottish terrier, husky, schnauzer - Médicamenteux: corticostéroides (PAL++), phénobarbital (PAL, ALAT, GGT) -Maladie endocrinienne: Diabète sucré, Hypercorticisme, Hypothyroïdie, hyperthyroïdie -Induction tumorale: OSK, carcinome mammaire, lymphome, carcinome hépatique -Effet croissance: lié à B-PAL Comazzi et col JSAP 2004 L’élévations des PAL est-elle cliniquement importante? ! Cliniquement associé à des affections hépatiques ou hormonales. ! Causes de mortalité/morbidité? L’élévations des PAL est-elle cliniquement importante? ! Cliniquement associé à des affections hépatiques ou hormonales. ! Causes de mortalité/morbidité? Les questions ! Comment interprétez un bilan sanguin sur un animal âgé ? ! Comment choisir quoi traiter en premier ? ! Un propriétaire vous demande un « bilan » : quoi proposer, quand référer, à quel coût et pour quoi faire ? Cas clinique - Yorkshire mâle, 12 ans - Maladie valvulaire mitrale, connue depuis 2 ans, sans épisode congestif observé; - R e ç o i t t r a i t e m e n t I E C A e t spironolactone - D e r n i e r e x a m e n m o n t r a n t u n e dilatation atriale nette, avec une dilatation ventriculaire encore modérée !" Cas clinique - P r é s e n t é e p o u r a d é n o p a t h i e généralisée, sans atteinte de l’état générale - Ponction pour examen cytologique: population lymphoblastique: lymphome de haut grade. - I mmunomarquage: positif CD-20: lymphome de type B !" Cas clinique - B i l a n d ’ e x t e n s i o n : i n f i l t r a t i o n ganglionnaire et hépato-splénique, pas de lésion pulmonaire (pas de congestion majeure) - Bilan hématologique et biochimique sans anomalie, légère élévation des D-dimères (marqueurs de thrombose) !" Bilan: - Lymphome multicentrique, d’immunotype B, de stade clinique 4-a, associée à une maladie valvulaire mitrale cliniquement bien toléré (stade B2) !" Faut il proposer un traitement de chimiothérapie chez un vieux chien cardiaque: ! Est-ce une situation fréquente? ! Le cancer est devenue la première cause de mortalité chez le chien…. ! …y compris chez certains « usual suspects » de la CMD (Boxer, Dogue allemand, irish wolfhound) mais aussi de la MVD (Yorkshire, Shi-tzu, caniche…) Faut il proposer un traitement de chimiothérapie chez un vieux chien cardiaque: ! Est-ce une situation fréquente? ! Le cancer est devenue la première cause de mortalité chez le chien…. ! …y compris chez certains « usual suspects » de la CMD (Boxer, Dogue allemand, irish wolfhound) mais aussi de la MVD (Yorkshire, Shi-tzu, caniche…) Faut il proposer un traitement de chimiothérapie chez un vieux chien cardiaque: ! Est-ce une situation fréquente? ! Ils vieillissent et sont bien soignés: ils auront plusieurs maladies « simultanées » (parfois plusieurs cancers!) ! Étude sur tumeur cérébrale: 23% des chiens atteints ont un 2ème cancer non lié à la tumeur cérébrale Faut il proposer un traitement de chimiothérapie chez un vieux chien cardiaque: ! Est-ce une situation fréquente? ! Est-ce que cela « vaut la peine »? ! Doit proposer traitement et adapter au cas par cas ! Doit présenter des arguments statistique, en terme de durée ET de qualité de vie des différentes affections, + argument de coût du traitement Comment agir sur un lymphome? ! Histoire naturelle du lymphome: avec traitement Asymptomatique Population tumorale Symptomatique Symptomatique Asymptomatique Seuil de tolérance clinique Seuil de détection clinique Induction Entretien Temps Comment agir sur un lymphome? ! 14 mois de survie, c’est pas terrible, ça ne vaut pas la peine de le traiter…. ! …et puis il y a le problème de cœur… ! Doit identifier affection péjorante: celle qui présente le plus de risque d’entraîner le décès de l’animal Éléments de décision dans le cas présent Médiane survie MVM: 800 jours Durée de vie Médiane survie lymphome: 400 jours Notion de qualité de vie ! Le lymphome est l’exemple typique d’affection pour laquelle la chimiothérapie: 1. est le seul traitement efficace 2. fonctionne le plus souvent très bien 3. a peu ou pas d’effet sur la qualité de vie Mellanby et col, J Small Anim Pract 2002 Et« l’association » lymphome/MVD symptomatique Et« l’association » lymphome/MVD symptomatique Et« l’association » lymphome/MVD symptomatique Comment choisir quoi traiter en premier ? ! Implique d’avoir réalisé un examen clinique extensif, avec un historique détaillé; ! Examen idéal: d’abord commémoratifs, puis questions ciblées organe par organe ! Étape forcément chronophage Comment choisir quoi traiter en premier ? ! Implique d’avoir réalisé un examen clinique extensif, avec un historique détaillé; ! Examen idéal: d’abord commémoratifs, puis questions ciblées organe par organe ! Étape forcément chronophage Comment choisir quoi traiter en premier ? ! Implique d’avoir réaliser un examen clinique extensif, avec un historique détaillé; ! Examen idéal: d’abord commémoratifs, puis questions ciblées organe par organe ! Étape forcément chronophage Comment choisir quoi traiter en premier ? ! Implique d’avoir réalisé un examen clinique extensif, avec un historique détaillé; ! Examen idéal: d’abord commémoratifs, puis questions ciblées organe par organe ! Étape forcément chronophage ! Va déceler de nombreuses anomalies… Comment choisir quoi traiter en premier ? ! Implique d’avoir réalisé un examen clinique extensif, avec un historique détaillé; ! Peut commencer par examens simples: recherche masses cutanées… Comment choisir quoi traiter en premier ? ! Implique d’avoir réalisé un examen clinique extensif, avec un historique détaillé; ! Peut commencer par examens simples: recherche masses cutanées, lésion articulaire, Comment choisir quoi traiter en premier ? ! Implique d’avoir réaliser un examen clinique extensif, avec un historique détaillé; ! Peut commencer par examens simples: recherche masses cutanées, lésion articulaire, bandelette urinaire: Comment choisir quoi traiter en premier ? ! Implique d’avoir réaliser un examen clinique extensif, avec un historique détaillé; ! Peut commencer par examens simples: recherche masses cutanées, lésion articulaire, bandelette urinaire: ! Certains propriétaires vont s’arrêter à cette étape, mais certains vont souhaiter aller plus loin… Comment choisir quoi traiter en premier ? ! Implique d’avoir réaliser un examen clinique extensif, avec un historique détaillé; ! Peut commencer par examens simples: recherche masses cutanées, lésion articulaire, bandelette urinaire: ! Certains propriétaires vont s’arrêter à cette étape, mais certains vont souhaiter aller plus loin… Comment choisir quoi traiter en premier ? ! Implique d’avoir réaliser un examen clinique extensif, avec un historique détaillé; ! I m p l i q u e l a r é a l i s a t i o n d ’ e x a m e n s complémentaires: ! Sanguin (NFS, bilan biochimique 8-15 paramètres, ionogramme, +T4 chez le chat) ! Urinaire (densité, bandelette, recherche protéinurie), +/- mesure PA ! Examens d’imagerie: échographie abdominale, échocardiographie, radiographie thoracique, complété si nécessaire par des ponctions… Est-ce intéressant de faire une échographie abdominale sur un chien asymptomatique? ! Bilan d’extension si une lésion est identifiée. ! Forte incidence des « fortuitomes » Est-ce intéressant de faire une échographie abdominale sur un chien asymptomatique? ! Bilan d’extension si une lésion est identifiée. ! Forte incidence des « fortuitomes » Intérêt de la cytoponction systématique des divers nodules, masses… Grand intérêt de la cytologie: est souvent l’examen de première intention face à une lésion suspecte: permet de distinguer: L’affection cancéreuse: de la suspicion au traitement Doit distinguer: 1- diagnostic de l’affection: - Grand intérêt de la cytologie: est souvent l’examen de première intention face à une lésion suspecte: permet de distinguer Lésion peu agressive (tumeur de bas grade, lésion bénigne) Lésion très agressive: anisocytose, anisocaryose, Donne « idée » de pronostic (pas toujours très fiable) Intérêt de la cytoponction systématique des divers nodules, masses… - Grand intérêt de la cytologie : permet de distinguer Lésion épithéliale Lésion mésenchymateuse Donne indication sur le bilan d’extension Cellules rondes Intérêt de la cytoponction systématique des divers nodules, masses… - Grand intérêt de la cytologie : permet de distinguer Lésion épithéliale (lymphatique, pulmonaire) Lésion mésenchymateuse (pulmonaire) Donne indication sur le bilan d’extension Cellules rondes (variable) Intérêt de la cytoponction systématique des divers nodules, masses… Polyadénomégalie majeure: lymphome dans 99% des cas… Examen cytologique: - Permet le plus souvent de distinguer hyperplasie simple, lymphome de haut grade, lymphome de bas grade !" Intérêt de la cytoponction systématique des divers nodules, masses… Polyadénomégalie majeure: lymphome dans 99% des cas… Examen cytologique: - Permet le plus souvent de distinguer hyperplasie simple, lymphome de haut grade, lymphome de bas grade !" Comment choisir quoi traiter en premier ? ! Implique d’avoir réaliser un examen clinique extensif, avec un historique détaillé; ! I m p l i q u e l a r é a l i s a t i o n d ’ e x a m e n s complémentaires: ! Et la réalisation d’une « synthèse » en classant les affections selon leur gravité, leur impact clinique et pronostique à court/ long terme… Comment choisir quoi traiter en premier ? ! Implique d’avoir réaliser un examen clinique extensif, avec un historique détaillé; ! I m p l i q u e l a r é a l i s a t i o n d ’ e x a m e n s complémentaires: ! Et la réalisation d’une « synthèse » en classant les affections selon leur gravité, leur impact clinique et pronostique à court/long terme… Qu’est ce qui est le plus grave entre une maladie mitrale et une insuffisance rénale?, entre une tumeur mammaire et un hypercorticisme? Et est ce que je peux traiter tout ça? Classification des patients: atteinte de la fonction rénale ! Classification: Iris: suivant valeur créatinine Stade 1: Modification densité urinaire ou morphologie rénale Stade 2: Stade 4: urémie avancée + crises urémiques Stade 3: Modification clinique: urémie débutante PUPD isolée + impact protéinurie (PU/CrU) absente + impact hypertension (PAS) Stade 0 Stade 1 « limite » présente Stade 2 !" Stade 3 Classification des patients: atteinte de la fonction rénale ! Classification: Iris: suivant valeur créatinine Stade 1: Modification densité urinaire ou morphologie rénale Stade 2: PUPD isolée Stade 3: Modification clinique: urémie débutante Stade 4: urémie avancée + crises urémiques Intérêt classification? Pronostic (exemple du chat) Médianes de survie:1151 jours 679 jours Avec impact sur la survie…. de la protéinurie et de la présence d’une hypertension artérielle 35 jours !" Classification des patients: atteinte de la fonction rénale ! Classification: Iris: suivant valeur créatinine Stade 1: Modification densité urinaire ou morphologie rénale Stade 2: PUPD isolée Stade 3: Modification clinique: urémie débutante Stade 4: urémie avancée + crises urémiques Intérêt classification? Pronostic (exemple du chien) Médianes de survie: 461 à 615 jours (créatinine 20-31 mg/L) Avec impact sur la survie…. de la protéinurie et de la présence d’une hypertension artérielle !" Classification des patients: atteinte de la fonction rénale ! Classification: Iris: suivant valeur créatinine Stade 1: Modification densité urinaire ou morphologie rénale Stade 2: PUPD isolée Stade 3: Modification clinique: urémie débutante Stade 4: urémie avancée + crises urémiques Intérêt classification? Thérapeutique: Le bénéfice du traitement diététique est certains à partir du stade 2 (chez le chat) et 3 (chez le chien). Le bénéfice d’un traitement IECA n’est supposé que pour les animaux protéinuriques !" Classification des patients: Affections cardiaques Animal « sain » A: Animal « sain » mais « à risque » (CKC, Dobermann, Maine Coon…) ISACHC 1: Cardiopathie asymptomatique avec (1b) ou sans (1a) dilatation cardiaque associée B: Cardiopathie asymptomatique avec (B2) ou sans (B1) dilatation cardiaque associée ISACHC 2: Cardiopathie symptomatique à l’effort, présence d’une fatigabilité, dilatation cardiaque souvent présente ISACHC 3: Cardiopathie symptomatique au repos, dilatation cardiaque systématiquement présente C: D: Cardiopathie Cardiopathie symptomatique à symptomatique l’effort (présent ou au repos, passé), aigue (Ca) (présent ou ou chronique (Cc) passé), aigue (Da) ou chronique (Dc) Classification clinique: intérêt pronostique dans la MVM ISACHC 1: >>>2 ans ISACHC 2: ≈2 ans ISACHC 3: 9 mois ISACHC 1: >>>2 ans ISACHC 2: 18 mois ISACHC 3: 6 mois Classification clinique: intérêt thérapeutique dans la MVM ! Intérêts: ! Questions « habituelles » des propriétaires? ! Quel est votre pronostic docteur? ! Avez-vous un traitement efficace? Exemple de la MVM Stade 1 Intérêt discutable et discuté Stade 2 Intérêt indiscutable: IECA/inodilatateur +/- diurétiques, AAR Stade 3 Intérêt indiscutable: IECA/inodilatateur, diurétiques +/- AAR Classification clinique: intérêt thérapeutique dans la MVM A toujours intérêt à préciser le stade clinique ! Deux positions possibles des propriétaires : ! Ceux qui voudront un traitement « à tout prix » et qui iront chercher un deuxième avis si ils n’en reçoivent pas…. ! Ceux qui n’apprécieront pas forcément de s’entendre dire après 3 ans de prescription d’un IECA que ce traitement ne sert probablement à rien chez leur animal…. Stade 1 Intérêt discutable et discuté Stade 2 Intérêt indiscutable: IECA/inodilatateur +/- diurétiques, AAR Stade 3 Intérêt indiscutable: IECA/inodilatateur, diurétiques +/- AAR Classification des patients: Lymphome ! Éléments influents sur la décision de traiter Par rapport à une courbe de survie: permet de dire si on risque d’être au-dessus ou en dessous de la médiane (D. Vail et col) Comment choisir quoi traiter en premier ? ! Question des interactions médicamenteuses: ! Les associations à craindre/à éviter/à considérer chez le chien/chat âgé Exemple d’association: IECA, diurétique, AINS et fonction rénale ! IECA : Possible effet rénal lié à action d’inhibition de la vasoconstriction de l’artériole efférente rénale Vaisseaux afférent glomérule Vaisseaux efférent Milieu interstitiel tubules tubules Potentielle majoration: - Par diurétique - Par AINS (vasoconstriction AAfférente) Les questions ! Comment interprétez un bilan sanguin sur un animal âgé ? ! Comment choisir quoi traiter en premier ? ! Un propriétaire vous demande un « bilan » : quoi proposer, quand référer, à quel coût et pour quoi faire ? Le bilan gériatrique: ! Les difficultés économiques épargnent de moins en moins de secteurs d’activités… ! Si les moyens financiers disponibles diminuent, la motivation des propriétaires reste souvent intacte… …mais sera souvent « modifiée » chez un animal âgé: investissement « rentable » et qualité de vie prépondérante Quoi proposer, quand référer, à quel coût et pour quoi faire ? ! « Remplacer » ou compléter la consultation vaccinale par le bilan annuel de santé gériatrique. ! Vaccin reste (au moins pour certaines valences) nécessaire ! Mais peut être complété par un bilan clinique +/sanguin Quoi proposer, quand référer, à quel coût et pour quoi faire ? ! « Remplacer » ou compléter la consultation vaccinale par le bilan annuel de santé gériatrique. ! Importance de l’élément « qualité de vie »: ! Évident par rapport aux affections à « haute mortalité » (cardiopathie, IR, cancer). ! Ne doit pas être négligé lors d’affection « non létale »: arthrose, dysfonction cognitive. Importance de la dysfonction cognitive: mon chien/chat est sénile!! ! Reconnu et perçu par les propriétaires et +/- bien accepté. ! Comparaison maladie d’Alzheimer: pas forcement vrai sur la physiopathologie mais très proche cliniquement/psychologiquement Quoi proposer, quand référer, à quel coût et pour quoi faire ? ! « Remplacer » ou compléter la consultation vaccinale par le bilan annuel de santé gériatrique. ! Importance de l’élément « qualité de vie »: ! Évident par rapport aux affections à haute mortalité (cardiopathie, IR, cancer). ! Ne doit pas être négligé lors d’affection « non létale »: arthrose, dysfonction cognitive. Existe questionnaires de qualité de vie pour toutes ces affections: Permet de quantifier et de suivre la maladie. Quoi proposer, quand référer, à quel coût et pour quoi faire ? ! « Remplacer » ou compléter la consultation vaccinale par le bilan annuel de santé gériatrique. ! Importance de l’élément « qualité de vie »: ! Évident par rapport aux affections à haute mortalité (cardiopathie, IR, cancer). ! Ne doit pas être négligé lors d’affection « non léthale »: arthrose, dysfonction cognitive. Existe questionnaires de qualité de vie pour toutes ces affections: Permet de quantifier et de suivre la maladie. Quoi proposer, quand référer, à quel coût et pour quoi faire ? ! « Remplacer » ou compléter la consultation vaccinale par le bilan annuel de santé gériatrique. ! Importance de l’élément « qualité de vie »: ! Évident par rapport aux affections à haute mortalité (cardiopathie, IR, cancer). ! Ne doit pas être négligé lors d’affection « non létale »: arthrose, dysfonction cognitive. Existe questionnaires de qualité de vie pour toutes ces affections: Permet de quantifier et de suivre la maladie. Quoi proposer, quand référer, à quel coût et pour quoi faire ? ! « Remplacer » ou compléter la consultation vaccinale par le bilan annuel de santé gériatrique. ! Importance de l’élément « qualité de vie »: ! Limite: peut être très chronophage: Durée minimale consultation: ! Recueil historique, ! Examen clinique, ! Remplir questionnaires (dysfonction cognitive, qualité de vie cardiaque, douleur arthrosique) 30-45 minutes… …auxquelles on ajoute l’interprétation/explication des examens sanguins (30 secondes-xxheures…) et la synthèse globale! Quoi proposer, quand référer, à quel coût et pour quoi faire ? ! « Remplacer » ou compléter la consultation vaccinale par le bilan annuel de santé gériatrique. ! Importance de l’élément « qualité de vie »: ! Limite: peut être très chronophage: ! Limite matériel: disponibilité matériel (échographie, microscope) et compétences (cardiologie/imagerie/ cytologie). Quand référer? ! Démarche initiée par le vétérinaire traitant: ! Pas le temps ou matériel pour prise en charge; ! Face à une demande spécifique: ! anesthésie nécessaire: détartrage, masse identifiée… ! Ajout traitement nécessaire: peur des associations ! Bilan sanguin posant beaucoup de questions sur un animal en bon état général ! Propriétaire en « réflexion » sur la fin de vie…. Développement d’une consultation spécialisée qui va « compléter » votre prise en charge ! Démarche initiée par le vétérinaire traitant: ! Objectif: compléter vos examens ! Interprétation +/- complément bilan sanguin réalisé ! Évaluation quantitative qualité de vie ! Réalisation examens complémentaires : ! Synthèse des données et examens et recommandations: rapport synthétique insistant sur: ! Pronostic ! Traitement ! Suivi Développement d’une consultation spécialisée qui va « compléter » votre prise en charge ! Démarche initiée par le vétérinaire traitant: ! Objectif: compléter vos examens ! Démarche de dépistage: examens systématique avec coût « réduit » Consultation de gériatrie: pour quoi faire ? Démarche de screening: doit être initiée uniquement avec un propriétaire SOUHAITANT être informé! Consultation de gériatrie: pour quoi faire ? ! J’ai trouvé une masse splénique!!!!!!! ! Maintenant je fais quoi!!!!!!! Permet à propriétaire de prendre décision de traitement (ou non) en étant informé Consultation de gériatrie: pour quoi faire ? ! Prise de décision thérapeutique: prise après concertation avec le vétérinaire traitant ! Pas forcément traitements lourds/couteux/ contraignants. Exemple de traitement palliatif ! Orphée, braque allemand 8,5 ans ! Présenté pour bilan d’extension suite à l’exérèse d’un carcinome inflammatoire mammaire (D2); ! Bon état général, absence de signe de récidive locale ! Propose bilan d’extension: scanner thorax/abdomen avant de débuter traitement de chimiothérapie Exemple de traitement palliatif ! Orphée, braque allemand 8,5 ans ! Présenté pour bilan d’extension suite à l’exérèse d’un carcinome inflammatoire mammaire; ! Bon état général, absence de signe de récidive locale ! Propose bilan d’extension: scanner thorax/abdomen avant de débuter traitement de chimiothérapie ! Présence d’une tumeur surrénalienne avec envahissement VCCdale…. ! Tumeur mammaire: pronostic réservé + ! 2ème affection avec pronostic très réservé + ! Limitation financière Exemple de traitement palliatif ! Traitement de « première intention »: adriblastine: ici contre-indiquée ! Propose traitement anti-cox 2 (firocoxib) et chimiothérapie métronomique (cyclophosphamide) ! Suivi à trois mois: présence de lésions suspectes sur le trajet lymphatique axillaire droit Ponctions confirment nature tumorale Exemple de traitement palliatif ! Suivi à neuf mois: progression modérée des lésions suspectes sur le trajet lymphatique axillaire droit ! Apparition de signes de cystite: remplace cyclophosphamide/chlorambucil Exemple de traitement palliatif ! Suivi à treize mois: progression avec légère évolution ulcérée des lésions du trajet lymphatique axillaire droit ! Apparition d’une polypnée: radiographie montre évolution métastatique: décision d’euthanasie à 14 mois Consultation de gériatrie: pour quoi faire ? ! Prise de décision thérapeutique: prise après concertation avec le vétérinaire traitant ! Pas forcément traitements lourds/couteux/ contraignants. ! Dans les cas « extrêmes » de dénuement du propriétaire (motivé): ! L’option de la recherche clinique ! L’option des fondations/associations Conclusion: ! Médecine vétérinaire est déjà largement préventive ! Politique de vaccination efficace… ! Mais n’est plus adaptée pour le suivi d’une population vieillissante Conclusion: ! Médecine vétérinaire est déjà largement préventive ! Doit pouvoir adapter cette médecine préventive aux animaux âgées ! Implique de prendre du temps et (parfois) de demander un peu d’aide