LA CHIRURGIE DU RACHIS CERVICAL DANS LA

RACHIS
CERVICAL ET POLYARTHRITE
RHUMATOÏDE
LA CHIRURGIE DU RACHIS CERVICAL DANS LA
POLYARTHRITE RHUMATOïDE
CERVICAL SPINE SURGERY
lN RHEUMATOID POLYARTHRITIS
F.CANOVAS,
Orthopédie
P. FAURÉ, F. BONNEL
3, Hôpital Lapeyronie,
34000 Montpellier
RÉSUMÉ
SUMMARY
tualité rare au cours de la polyarthrite rhumachirurgie
rachisessentiellement
cervical reste une
toïde.
Elle du
repose
sur évendeux
techniques:
l'arthrodèse
atloïdo-axoïdienne
et
l'arthrodèse occipito-cervicale,
un geste de décompression pouvant être associé à la fixation. La décision
opératoire et le choix de la technique chirurgicale
reposent sur la nature des manifestations cliniques
(douleurs rebelles et/ou signes neurologiques) et sur
les anomalies anatomiques constatées en imagerie, au
niveau du rachis cervical supérieur mais aussi inférieur. Globalement, la préférence doit aller aux montages courts, essentiellement l'arthrodèse Cl -C2, afin
de limiter le risque de pseudarthrose
et surtout le
risque d'instabilité sous-jacente.
is rare. It is
in
the
course of
two techniques:
atlantoaxial
arthrodesis
and occipitocervical
arthrodesis, a means of decompression that can be
combined with fixation. The decision ta opera te and
the choice of surgical technique depend on the nature
of the clinical manifestations (persistent pains and/or
neurological signs), and on the anatomical anomalies
revealed by imagery in the upper and also the lower
cervical spine. On the whole, short fixations
are
desirable, CI-C2 arthrodesis, ta limit the risk of
pseudoarthritis and above al! the risk of underlying
instability.
La
Mots clefs:
Polyarthrite
rhumatoïde
- Rachis
atloïdo-axoïdienne - Arthrodèse occipito-cervicale.
oervical
- Arthrodèse
rheumatoid
polyarthritis
Cervical
surgery
essentiallyspinebased
on
•
Key words : Rheumatoid
arthrodesis - Occipitocervical
arthritis - Cervical
arthrodesis .
spine
- Atlantoaxial
LA CHIRURGIE
DU RACHIS CERVICAL
La chirurgie du rachis cervical dans la polyarthrite
rhumatoïde est relativement rare. Cependant, la gravité des complications neurologiques justifie pleinement sa prise en charge (18).
Ce sont le plus souvent les cervicalgies et les névralgies d'Arnold ou la découverte sur des radiographies
systématiques d'une instabilité atloïdo-axoïdienne
antérieure qui motivent la consultation médico-chirugicale. Les indications opératoires reposent sur la
douleur rebelle au traitement médical, la myélopathie
cervicale et l'instabilité atloïdo-axoïdienne
sévère.
Exceptées les formes neurologiques, pour lesquelles
l'indication
opératoire est formelle, c'est sur un
ensemble d'arguments cliniques et radiographiques
que la décision opératoire sera prise. A ce propos, les
signes neurologiques isolés, comme l'hyperréflexie,
ne doivent pas être pris en compte dans l'indication
opératoire et la diminution de la force musculaire doit
être interprétée avec prudence chez ces patients en
raison des atteintes articulaires étagées (6).
La chirurgie du rachis cervical supérieur dans la polyarthrite rhumatoïde doit être adaptée à chaque cas particulier et repose essentiellement sur deux techniques
chirurgicales
: l' arthrodèse C l-C2 et l' arthrodèse
occipito-cervicale.
Dans certaines formes neurologiques, un geste de décompression est associé à la stabilisation rachidienne.
L'ARTHRODÈSE
C l-C2
La technique de l' arthrodèse C l-C2 avec cerclage
C l-C2 par fil d'acier et greffe osseuse associée a été
décrite par Gallie en 1939 (9). Cette technique, qui
nécessite en post-opératoire une contention rigide de 3
mois, donne des résultats satisfaisants malgré un haut
potentiel de pseudarthrose. Santavirta a rapporté, avec
un recul au moins supérieur à 10 ans, 12 pseudarthroses sur 24 arthrodèses C l-C2 et a confirmé
l'absence de parallélisme radio-clinique après intervention de Gallie (19). Pour pallier à ces inconvénients,
de nombreuses équipes utilisent actuellement des
montages plus rigides : le vissage atlanto-axoïdien et
la pince interlamaire Cl-C2. Ces nouvelles techniques
ne sont néanmoins pas exemptes de complications.
Eleraky a rapporté 3 pseudarthroses sur 36 arthrodèses C l-C2 avec le vissage atlanto-axoïdien et Coric
a publié un cas de fistule artérioveineuse après vissage Cl-C2 (4.7). Statham et Moskovich ont rapporté
respectivement 9 pseudarthroses sur 45 arthrodèses
DANS LA POLYARTHRITE
RHUMATOïDE
C l-C2 et 5 pseudarthroses sur 25 arthrodèses C l-C2
avec la pince interlamaire (16,21). Quoi qu'il en soit, le
taux de pseudarthrose avec les montages décrits précédemment est nettement inférieur à celui des interventions de Gallie et justifie donc à priori leur utilisation dans les arthrodèses Cl-C2.
L'ARTHRODÈSE
OCCIPITO-CERVICALE
Comme pour l'arthrodèse Cl-C2, les premiers montages d'arthrodèse occipito-C2 ont été réalisés avec
des fils d'acier associés à une greffe cortico-spongieuse occipito-C2 (3). La fragilité du montage et le
taux élevé de pseudarthrose, malgré des résultats cliniques satisfaisants, ont poussé de nombreux auteurs à
utiliser des montages rigides (plaque occipito-cervicale, cadre métallique, instrumentation de Luque) qui
permettent par ailleurs d'étendre l' arthrodèse à un
niveau inférieur à C2 et d'effectuer dans le même
temps opératoire une décompression par laminectomie (2,8,12,20). Grob a comparé les résultats des arthrodèses avec fil d'acier vers us plaque en Y (10). I.;amélioration des signes neurologiques était respectivement de 40% et de 86%, et le taux de pseudarthrose
de 27% et de 6%. I.;avantage évident des montages
rigides en terme de stabilité doit être néanmoins tempéré du fait de leurs répercussions mécaniques, à plus
ou moins long terme, sur le rachis cervical inférieur.
ARTHRODÈSE
C l-C2
OU ARTHRODÈSE
OCCIPITO-CERVICALE?
Le rachis cervical supérieur ou occipito-axoïdien
constitue une entité biomécanique à part entière et la
neutralisation par arthrodèse de cette unité fonctionnelle semble parfaitement justifiée biomécaniquement. Cependant, la surcharge biomécanique
de
l'arthrodèse occipito-cervicale sur le rachis cervical
inférieur s'oppose à l'argument précédent. En effet,
Acrarwal a montré sur une série de 110 patients (55
arthrodèses C l-C2 et 22 arthrodèses occipito-C3)
qu'une instabilité du rachis cervical sous-jacente à
l'arthrodèse survenait après arthrodèse C l-C2 dans
5,5% des cas avec réintervention à 9 ans et après
arthrodèse occipito-C3 dans 36% des cas avec réinter-
•
LA CHIRURGIE
DU RACHIS CERVICAL
vention à 2,6 ans (1). On peut conclure dans le cadre du
traitement chirurgical du rachis cervical rhumatoïde
que l' arthrodèse C I-C2 doit être préférée à l' arthrodèse occipito-cervicale si la fixation de l'étage occipito-atloïdien n'est pas impérative.
Si l'indication opératoire repose essentiellement sur
des arguments cliniques, le choix de la technique chirurgicale dépend en grande partie de l'analyse radiographique. Le bilan préopératoire inclut une radiographie de face et de profil du rachis cervical ainsi qu'un
cliché de face bouche ouverte. Il permet de préciser le
type de luxation atloïdo-axoïdienne (le plus souvent
antérieure, rarement postérieure) et de quantifier son
déplacement, d'analyser les articulations atloïdo-axoïdiennes (atteinte uni ou bilatérale) et de mettre en évidence une subluxation rotatoire, de rechercher une
lyse de la dent de l'odontoïde et surtout une impression basilaire, et enfin d'analyser le rachis cervical
inférieur qui est souvent le siège de subluxation.
Vappréciation de l'état du rachis cervical inférieur est
fondamental, non seulement dans l'indication opératoire mais aussi dans la tactique chirurgicale. Dans
certaines formes douloureuses pures, il est parfois
préférable de sursoir à une arthrodèse du rachis cervical supérieur compte-tenu de l'état du rachis cervical
inférieur, de suivre régulièrement ces patients pour
s'assurer d'une éventuelle aggravation radiographique
et de proposer dans l'immédiat une infiltration du nerf
d'Arnold pour les soulager. Matsunaga a analysé les
facteurs préopératoires prédictifs de subluxation du
rachis cervical inférieur après arthrodèse occipito-cervicale (14). Les radiographies dynamiques de profil en
flexion et extension précisent l'importance de la luxation atloïdo-axoïdienne et sa réductiblité.
Elles permettent parfois de dévoiler une instabilité
sous-jacente à la luxation atloïdo-axoïdienne. Le scanner permet d'évaluer l'espace de sécurité médullaire
au niveau de CI, tandis que l'IRM précise la myélopathie cervicale, le niveau de compression et le pannus
pré-odontoïdien. Vensemble des éléments cliniques et
radiographiques permet de dégager au mieux les indications thérapeutiques
INDICATIONS ET CHOIX DE LA
TECHNIQUE CHIRURGICALE
Dans les formes
douloureuses,
sans signes
neurologiques,
l' arthodèse C I-C2 représente
le
traitement de choix de l'instabilité atloïdo-axoïdienne
DANS LA POLYARTHRITE
RHUMATOÎDE
antérieure et prévient le risque ultérieur d'impression
basilaire. Lorsque l'instabilité
atloïdo-axoïdienne
antérieure est associée à une impression basilaire, la
fixation de l'articulation occipito-atloïdienne impose
la réalisation d'une arthrodèse occipito-cervicale.
Dans les cas où l'instabilité
atloïdo-axoïdienne
antérieure est associée à une subluxation du rachis
cervical inférieur,
la fusion limitée à l'espace
concerné associée à la stabilisation du rachis cervical
supérieur par arthrodèse CI-C2 doit être privilégiée
afin d'éviter les montages longs. Cette orientation
thérapeutique semble parfaitement justifiée lorsque
l'instabilité siège au niveau C4-C5 ou C5-C6. Par
contre, lorsque l'instabilité siège au niveau C2-C3 ou
C3-C4, l'arthrodèse occipito-cervicale s'impose, en
tenant
compte
des
remarques
effectuées
précédemment
concernant l'indication opératoire.
Dans les rares luxations
atloïdo-axoïdiennes
postérieures, la stabilisation rachidienne doit être
assurée par une arthrodèse occipito-cervicale. Enfin,
les formes asymptomatiques,
avec découverte lors
d'un
bilan
systématique
d'une
instabilité
atloïdo-axoïdienne
antérieure, ne doivent pas être
prises en charge chirurgicalement lorsque le risque
neurologique
paraît mineur (scanner, IRM). Par
contre, une surveillance
régulière,
clinique et
radiographique, est nécessaire pour ces patients.
Dans les formes neurologiques, l'indication opératoire
est formelle et les indications sont, pour de nombreux
auteurs, superposables à celles des formes douloureuses. Ainsi, Peppelman a montré que quelque soit la
technique de stabilisation utilisée, une amélioration
neurologique avait été obtenue (94,8% après arthrodèse CI-C2 pour luxation CI-C2, 94% après arthrodèse occipito-C3 pour luxation C I-C2 et impression
basilaire, et 71 % après arthrodèse occipito-cervicale
pour luxation C I-C2, impression basilaire et subluxation du rachis cervical inférieur)(l7). Quoiqu'il en soit,
tous les auteurs s'accordent sur la corrélation entre
récupération neurologique et sévérité des déformations rachidiennes, d'où l'intérêt d'un traitement chirurgical précoce, notamment avant l'apparition d'une
impression basilaire, qui reste de mauvais pronostic.
La traction par halo crânien pré-opératoire est recommandée par de nombreux auteurs dans les formes à
grand déplacement et permet de juger d'une part de la
réductibilité et d'autre part de la récupération neurologique. La décompression par laminectomie ou par
voie antérieure (voie trans-orale) oblige à une stabilisation par arthrodèse occipito-cervicale(s.ls). Elle est
rarement nécessaire pour de nombreux auteurs et la
•
LA CHIRURGIE
DU RACHIS
CERVICAL
décompression de Crockard associée secondairement
à une stabilisation postérieure n'a pas fait la preuve de
son efficacité et oblige à un temps chirurgical supplémentaire chez ces patients fragiles (13). A ce propos,
plusieurs études, dont celle de Grob, ont montré que
le pannus pré-odontoïdien diminue de volume ou disparaît spontanément après stabilisation rachidienne (Il).
La chirurgie du rachis cervical rhumatoïde reste relativement exceptionnelle. Le but du traitement chirur-
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DANS LA POLVARTHRITE
RHUMATOïDE
gical est double : suppression des douleur et amélioration des signes neurologiques. La fréquence des
atteintes du rachis cervical inférieur dans la polyarthrite rhumatoïde justifie, pour éviter une instabilité
sous-jacente à l'arthrodèse, d'effectuer des montages
courts, dont le meilleur représentant est l' arthrodèse
CI-C2. La gravité des complications neurologiques
dans les instabilités atloïdo-axoïdiennes
antérieures
avec impression basilaire justifie une prise en charge
plus précoce des polyarthrites, lorsque l'arthrodèse
C l-C2 est encore réalisable .•
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