Trachéotomie en réanimation

Trachéotomie Per Cutanée
Dr Loïc Tual
Service du Pr Gilles Dhonneur
CHU Jean Verdier
10/2007
DEFINITION
Elle consiste en l’ouverture de la trachée entre le
deuxième et le troisième anneau trachéal afin
d’introduire une canule de trachéotomie. Elle
est effectuée :
- au bloc opératoire
- au lit du malade: en réanimation avec 2
modalités :
- trachéotomie chirurgicale
- trachéotomie percutanée
1
BUT
Elle assure la liberté des voies aériennes.
AVANTAGES
- diminue l’espace-mort anatomique en excluant
la région sus glottique (50 à 150 ml),
- protège de l’inhalation bronchique, quand la
canule utilisée possède un ballonnet,
- permet tous les modes de ventilation
- facilite le sevrage de la ventilation mécanique
- facilite les broncho-aspirations,
- permet une alimentation orale ou entérale,
- améliore le confort du patient.
2
INCONVENIENT
Court-circuite les structures nasales et
buccales
éliminant
leur
rôle
d’humidification et de réchauffement des
gaz.
INDICATIONS
- difficulté de sevrage (après échec du sevrage sur
sonde d’intubation)
- Obstacle laryngé
- Troubles de la déglutition avec inhalation
- Lorsque
l’on
envisage
une
ventilation
mécanique de longue durée en réanimation
- Chez le patient comateux : le ballonnet évite les
inhalations de liquides gastriques et permet une
alimentation entérale jusqu’à récupération d’un
état de conscience satisfaisant.
3
INDICATIONS
- Maladies
neurologiques
dégénératives,
myopathies évoluées
- Laryngectomie, anomalies définitives centrales ou
périphériques du carrefour oro-pharyngé
- Chez l’insuffisant respiratoire chronique grave,
elle permet :
• La réduction de l’espace-mort anatomique.
• Elle assure la sécurité en cas de détresse
respiratoire aiguë.
• Elle facilite les broncho-aspirations et permet de
conserver l’alimentation.
CONTRE-INDICATIONS
- Opérateur non expérimenté.
- Troubles de la coagulation majeurs
(CIVD, fibrinolyse).
- Infection locale.
4
PREPARATION DU
MATERIEL
Le matériel sera prêt et vérifié:
1 – le matériel de ventilation,
2 – le matériel d’aspiration,
3 – le matériel d’intubation plus kit de minitrach,
4 – matériel pour la pose d’une voie veineuse, si le
patient n’est pas perfusé,
PREPARATION DU
MATERIEL
Le matériel sera prêt et vérifié:
5 – le matériel d’urgence indispensable
(défibrillateur),
6 – les médicaments d’urgence,
7 – le matériel de surveillance : PetCO2, SpO2,
scope, PA,
5
PREPARATION DU
MATERIEL
8 – le matériel pour la trachéotomie :
• source de lumière
• habillage chirurgical
• anesthésique local xylocaïne ± adrénalinée à 1 %
• matériel nécessaire pour l’asepsie
• un set de trachéotomie (champs, compresses,
pinces…)
• canules de trachéotomie (préparer trois tailles du
modèle choisi) à ballonnet basse pression,
PREPARATION DU
MATERIEL
9 – le matériel pour le pansement et la fixation,
10 – le filtre humidificateur (nez artificiel), plus
raccord si respirateur,
6
CANULE DE
TRACHEOTOMIE
CANULE DE
TRACHEOTOMIE
trachéoflex
7
CANULE DE
TRACHEOTOMIE
Canule sans ballonnet
avec chemise
CANULE DE
TRACHEOTOMIE
TRACHEOFLEX
8
CANULE DE
TRACHEOTOMIE
PREPARATION DU
PATIENT
- vérifier l’hémostase et la carte de groupe sanguin,
- Patient sédaté doit être curarisé après avoir
réalisé un soin de bouche préalable
- installation du monitorage et surveillance des
paramètres,
- contrôle de la voie veineuse,
- installation confortable en décubitus dorsal, tête en
hyperextension (billot sous les épaules), les bras le
long du corps
- Pré-oxygénation : Masque ou respi. en FiO21
pendant 10 minutes.
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RAPPELS ANATOMIQUES
La trachée est un tube cylindrique aplati en arrière,
qui s’étend de la partie inférieure du cricoïde jusqu’à
la carène constitué :
- d’une tunique muqueuse,
- de 16 à 20 anneaux cartilagineux incomplets,
- d’une membrane fibro-élastique qui relie les
cartilages entre eux,
- de fibres musculaires lisses.
Dimensions chez l’adulte :
longueur : 11 à 12 cm
diamètre : 22 à 25 mm
Anatomie
de la
trachée
10
Incision chirurgicale
Incision chirurgicale
11
Différents types d’incision
TECHNIQUE CHIRURGICALE
CONVENTIONNELLE
- Incision horizontale de la peau située à environ 2
cm au-dessus de la fourchette sternale, en regard
de l’isthme thyroïdien.
- Hémostase des petits vaisseaux
- Dissection des plans musculaires et aponévrotiques.
- Les muscles prétrachéaux sont écartés à l’aide d’un
écarteur de Farabeuf.
- L’isthme thyroïdien apparaît, la trachée est exposée
12
TECHNIQUE CHIRURGICALE
CONVENTIONNELLE
- Si le patient est intubé, on réalise l’aspiration buccale,
on dégonfle le ballonnet de la sonde d’intubation ,et la
trachée est aspirée.
- Retrait de la sonde d’intubation jusqu’aux cordes
vocales
L’incision trachéale est réalisée le plus souvent entre le
2ème et le 3ème anneau trachéal, voire le 4ème (au
niveau du 1er disque, risque de sténose laryngée et plus
basse, risque d’hémorragie du tronc artériel brachio-
TECHNIQUE CHIRURGICALE
CONVENTIONNELLE
- Mise en place de la canule trachéale avec son
mandrin après vérification du ballonnet.
- L’opérateur peut s’aider de l’écarteur à 3 branches
de Laborde.
- Retrait de la sonde d’intubation par un aide qui
pratique une aspiration simultanée. Gonfler le
ballonnet de la canule de trachéotomie.
- Canule raccordée au filtre humidificateur puis à
l’appareil de ventilation si ceci est nécessaire, ou
adjonction d’O2 au niveau du filtre.
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TECHNIQUE CHIRURGICALE
CONVENTIONNELLE
- Contrôle de la position de la canule par une
auscultation des 2 champs pulmonaires,
visualisation de la courbe de capnographie et
secondairement une radiographie de thorax est
réalisée.
Mise en place de 2 fils de rappel sur la paroi
trachéale.
- Fermeture de part et d’autre de la canule à l’aide
d’un fil non résorbable.
- Nettoyer le champ opératoire et effectuer le
pansement.
- La canule est fixée à l’aide de 2 cordons latéraux
SURVEILLANCE PEROPERATOIRE
-
Etat de conscience, si anesthésie locale seule
Etat respiratoire (FR, rythme, amplitude
respiratoire, sueurs, coloration des téguments)
- Oxymétrie pulsée, capnographie
- L’état hémodynamique : scope (FC et rythme)
pression artérielle
- Le champ opératoire pour détecter une éventuelle
hémorragie
- L’anesthésie, si le patient est endormi pour réaliser
l’acte chirurgical
14
SOINS ET SURVEILLANCE D’
UN PATIENT
TRACHEOTOMISE
-Installation confortable du patient en position demiassise, tête légèrement fléchie,
- Dans la chambre, s’assurer de la présence et du bon
fonctionnement de :
• l’aspiration plus sondes d’aspiration de calibre
adaptée
• l’arrivée d’oxygène
• du matériel de ventilation
• du monitorage cardio-vasculaire
• de l’oxymètre de pouls
SOINS ET SURVEILLANCE D’
UN PATIENT
TRACHEOTOMISE
•
•
des médicaments d’urgence
du matériel d’intubation (sonde d’intubation de
petit diamètre en cas de décanulation accidentelle,
écarteur de Laborde)
•
des canules de trachéotomies pour les changes
plus canules de petit calibre en cas de difficultés de
recanulation
• d’un chariot pour pansement avec le matériel
nécessaire
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SOINS ET SURVEILLANCE D’
UN PATIENT
TRACHEOTOMISE
Au quotidien :
•
•
•
•
•
soins locaux réguliers, aseptiques de l’orifice de
trachéal
aspirations trachéales aseptiques selon
encombrement trachéo-bronchique
soins bucco-dentaires
désinfection des fosses nasales
humidification par aérosol
SOINS ET SURVEILLANCE D’
UN PATIENT
TRACHEOTOMISE
•
•
•
•
•
•
Surveillance générale :
état de conscience (agitation et somnolence)
coloration, aspect des téguments
scope et oxymètre de pouls
PA, FC, T°
absence d’emphysème sous-cutané
état local de la peau
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SOINS ET SURVEILLANCE D’
UN PATIENT
TRACHEOTOMISE
Surveillance générale :
• fixation de la canule
• contrôle de la pression du ballonnet entre 15
et 25 cm d’H2O (20 à 35 mm Hg)
• perméabilité de la canule (hernie du
ballonnet qui écrase la lumière de la canule,
coudure, plicature, bouchon muqueux ou
caillot)
SOINS ET SURVEILLANCE D’
UN PATIENT
TRACHEOTOMISE
Surveillance générale :
• encombrement trachéo bronchique plus
aspect des sécrétions
• radio pulmonaire
• gaz du sang
• prélèvement bactériologique (broncho
aspirations protégées et du site si besoin)
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SOINS ET SURVEILLANCE D’
UN PATIENT
TRACHEOTOMISE
Surveillance générale :
si malade en ventilation artificielle
(surveillance des paramètres de ventilation,
surtout pression d’insufflateur et réglage des
alarmes de pression et de volume)
Les soins et les paramètres de surveillance, les
anomalies éventuelles seront mentionnées
sur la feuille de surveillance.
SOINS ET SURVEILLANCE D’
UN PATIENT
TRACHEOTOMISE
Le premier change de la canule sera réalisé par
l’opérateur ou un ORL au 4ème jour, voire le
5ème jour.
Avant le change :
Préparer le matériel (une canule plus petite
lubrifiée et un écarteur à 3 branches).
- Hyperventiler en FiO2 avant le change si patient
ventilé, ou apport d’oxygène si patient non ventilé.
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SOINS ET SURVEILLANCE D’
UN PATIENT
TRACHEOTOMISE
-
Change de canule 1 fois par semaine en
moyenne.
- Réausculter le patient après le change
Si au changement de canule la stomie se
referme,mettre en traction les fils de rappel ou
mettre tout de suite une canule de calibre inférieur,
voire une sonde d’aspiration, au pire une sonde
d’O2 en attendant de l’aide.
LES COMPLICATIONS
1)
•
•
•
•
Précoces :
asphyxie aiguë
décanulation accidentelle
mauvaise position de la canule
hypercapnie par hypoventilation
• déplacement de la canule
•
hémorragie
19
LES COMPLICATIONS
1) Précoces :
• pneumothorax
• obstruction de la canule
• emphysème sous-cutané cervical par
déplacement de la canule
• pneumomédiastin
• collapsus de reventilation
• inhalation
LES COMPLICATIONS
2) Tardives :
• infection locale de l’orifice de trachéotomie
• médiastinite
• infection de la sphère ORL : otite et sinusite
• pneumopathie nosocomiale favorisée par les
aspirations trachéobronchiques répétées et
l’inhalation active ou passive
• hémorragie massive par érosion du tronc artériel
brachio-céphalique ou chute d’escarre
20
LES COMPLICATIONS
3) Tardives :
• fistule trachéo-oesophagienne (nécrose
trachéale par compression de la muqueuse
par le ballonnet => monitorage de la pression
du ballonnet )
• érosion de la trachée due aux aspirations,
• sténoses (risques réduits par l’utilisation de
ballonnets à basse pression, calibre de la
canule adaptée),
• granulomes avec risque d’asphyxie brutale,
• trachéomalacie
LES COMPLICATIONS
3) Tardives :
• décanulation accidentelle dans les 3 jours qui
suivent la trachéotomie, la réinsertion est
facilitée par le fil de traction au niveau de
l’ouverture trachéale
• détresse respiratoire brutale par obstruction:
coudure, formation de bouchons et de croûtes
intrabronchiques (aspi après ablation canule+++)
21
TECHNIQUES PERCUTANEES
- Ne se font pas en urgence,
- Sont réalisées sous anesthésie générale, et par
des opérateurs très expérimentés
- présence de 2 opérateurs
- Techniques développées en réanimation,
réalisées à l’aveugle ou sous contrôle
fibroscopique per opératoire
- Nécessite prise de repère par transillumination
- Ponction effectuée entre le 1er et 3ième anneau
trachéal
Techniques dérivées de la technique de
Seldinger
TECHNIQUES
PERCUTANEES
1 - par dilatation successive (Ciaglia) →1985
2 - par dilatation à la pince (Griggs)
3 - technique de Frova Percutwist
4 - par dilatation rétrograde (voie translaryngée)
Un principe: ponction de la trachée entre le 1er et
3ième anneau trachéal puis dilatation progressive
de l’orifice trachéal et insertion de la canule
22
TECHNIQUES
PERCUTANEES
1 – par dilatation successive (Ciaglia)
Dilatateur unique à diamètre progressif inséré
sur un cathéter guide « Blue Rhino », puis
insertion de la sonde de trachéotomie entre le
1er et le 2ième anneau trachéal
TECHNIQUES
PERCUTANEES
1 – par dilatation successive (Ciaglia)
ponction
aspiration
23
TECHNIQUES
PERCUTANEES
1 – par dilatation successive (Ciaglia)
TECHNIQUES
PERCUTANEES
Set trachéo de
Ciaglia
24
TECHNIQUES
PERCUTANEES
Kit avec
dilatateurs
TECHNIQUES
PERCUTANEES
Ponction
trachée
25
TECHNIQUES
PERCUTANEES
Introduction
guide
TECHNIQUES
PERCUTANEES
Guide et
mandrin
26
TECHNIQUES
PERCUTANEES
Introduction
guide et
mandrin
TECHNIQUES
PERCUTANEES
Introduction
désilet
27
TECHNIQUES
PERCUTANEES
Introduction
canule
TECHNIQUES
PERCUTANEES
2 – par dilatation à la pince (Griggs)
Ponction entre le 1er et le 2ième anneau trachéal, puis
introduction d’un guide métallique dans la
trachée, grâce auquel un dilatateur est introduit
dans la trachée;
Les mâchoires d’une pince sont refermées sur le
guide métallique,la pince est introduite dans la
trachée et sert alors de dilatateur, la canule de
trachéotomie est introduite à travers les mâchoires
ouvertes de la pince
28
TECHNIQUES
PERCUTANEES
2 – par dilatation à la pince (Griggs)
Pince clampée
sur guide
dilatateur
TECHNIQUES
PERCUTANEES
2 – par dilatation à la pince (Griggs)
Ouverture
pince
Sortie pince
Passage de la
pince
Pose canule
dilatation
29
Ponction trachée
selon technique de
Seldinger
Introduction guide
métallique
30
Introduction
dilatateur sur guide
métallique
Dilatation à la pince
31
Introduction canule te
trachéo introduite entre les
mâchoires ouvertes de la
pince
Contrôle sous
fibroscopie de la position
de la canule de
trachéotomie
32
Canule de trachéo
en position
définitive
TECHNIQUES
PERCUTANEES
3 - Méthode de Frova- Percutwist
Technique la plus récente qui consiste à utiliser un
introducteur conique, pointu , en forme de vis,
revêtu d’une couche hydrophile et monté sur une
aiguille métallique, introduite entre 2 anneaux
trachéaux ou entre le cartilage cricoïde et le
premier anneau trachéal.
Contrôle sous fibroscope de l’avancée de la vis dans
la trachée , exercée à la main sans pression
33
TECHNIQUES
PERCUTANEES
3 - Méthode de Frova - Percutwist
Lorsque la dilatation est maximale, la rotation est arrêtée et
une canule de trachéotomie lubrifiée est placée dans la
trachée au moyen d’un introducteur
TECHNIQUES
PERCUTANEES
Palpation du site
de ponction
34
TECHNIQUES
PERCUTANEES
Ponction trachée
avec dilatateur et
guide métallique par
technique de
Seldinger
TECHNIQUES
PERCUTANEES
Guide métallique dans
la trachée
35
TECHNIQUES
PERCUTANEES
Incision cutanée
autour du guide
TECHNIQUES
PERCUTANEES
Introduction du
Percutwist sur le guide
métallique
36
TECHNIQUES
PERCUTANEES
Percutwist en place
TECHNIQUES
PERCUTANEES
Introduction canule de
trachéo dans la
trachée sur guide
métallique
37
TECHNIQUES
PERCUTANEES
Canule trachéo en
place
TECHNIQUES
PERCUTANEES
Même rigueur d’installation, d’asepsie, même matériel et
médicaments que pour la trachéotomie conventionnelle
Nécessite un contrôle fibroscopique continu: aide à
prévenir les lésions du mur postérieur provoquées par
la ponction à l’aveugle (médiastinite, fistule trachéobronchique)
En cas d’échec possibilité de conversion en trachéotomie
chirurgicale
Même rigueur de surveillance et de soins mais le change
de la canule se fait plus à distance, environ à J8.
38
TECHNIQUES
PERCUTANEES
Indications :
Les mêmes que la trachéotomie.
Contre-indications :
Les mêmes que pour la trachéotomie
conventionnelle,se rajoute l’hypertrophie thyroïdienne
et les tumeurs ou infections ORL, l’enfant, pas en
urgence, fracture cervicale instable, problème
hémorragique
Souvent difficile chez le patient obèse
TECHNIQUES
PERCUTANEES
• Avantages
L’approche de la trachée prend moins de
temps ( 10 min, chirurgie: 30 min)
Coût inférieur
Moins de problèmes infectieux
39
TECHNIQUES
PERCUTANEES
Complications :
Les mêmes que la trachéotomie classique, les deux
techniques sont comparables.
Si ponction au dessus du premier anneau trachéal:
risque important de sténose sous glottique
Au delà du 4eme anneau: risque de lésion de l’isthme
thyroïdien et lésions vasculaires
Paratrachéale: risque de pneumothorax, emphysème
sous cutané
TECHNIQUES
PERCUTANEES
Complications :
Risque hémorragique per opératoire proche de
2% et fausse route per opératoire mais
moins de complications post opératoires (
sténose , cicatrice)
Risque d’impossibilité de recanulation du fait
de l’absence d’incision chirurgicale
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CRICOTHYROÏDOTOMIE
(CONIOTOMIE)
technique de sauvetage
- simple de réalisation
- fait partie des techniques d’abord trachéal au cours
des détresses respiratoires, ou en cas d’intubation
impossible
elle consiste en un accès direct à la lumière
trachéale, au travers de la membrane
cricothyroïdienne.
Risques :
- risques des techniques à l’aveugle :
- agression de la trachée en postérieur, saignement,
ponction non médiane
CRICOTHYROÏDOTOMIE
41
QUICKTRACH
Pré-requis TTL
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Intervention programmée
Information famille ou référent, consentement
Vacuité gastrique: arrêt nutrition parentérale (6h) ou vidange gastrique
Hémostase & coagulation :arrêt héparine (NF) h-2, HBPM(th) < 6h, plaquettes > 100
000, TP> 50%.
Sédation, curarisation
Modification des constantes ventilatoires du ventilateur (Pep < 5cmH20, Qi
diminué, Vt diminué, fréquence augmentée, FiO2 augmentée,alarmes pression max
augmentée, alarme de ventilation minute basse diminuée) => PaC02 augmente (10
mmHG en moyenne), VPC ou VVC
Antibioprophylaxie (traitement antibiotique en cours administré à h-1) si non
Augmentin 1g IVL 15 mi n -1)
Toilette pharyngée (bétadine muqueuse)
Anesthésie locale: paroi antérieure du cou (Xylo 2% adrénalinée: 10cc)
Endoscopie trachéale continue: deux opérateurs dont un senior entraîné
Position translaryngée du ballonnet de la sonde d’intubation
Asepsie chirurgicale pour l’opérateur au cou
Procédure de replis en cas d’échec ou de complication particulière
Radio de thorax post-trachéotomie
Sevrage progressif de la FI02 (manœuvre de recrutement)
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Anatomie
Cordes vocales
Cartilage thyroïde
Membrane inter crico-thyroidienne
Cartilage cricoïde
Espace inter-annulaires
Anneaux Trachéaux
Minimum !
Percevoir à la palpation le cartilage cricoide et le premier anneau trachéal
Dans l’idéal ponctionner sous le premier anneau
Technique Rétrograde
Ponction : Seldinger
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Dilatation continue
• Dilatateur
– De Fantoni
Toilette pharyngée
• Sous anesthésie générale
• Solution bétadinée (muqueuse) dans l’oropharynx,
le nasopharynx et l’hypopharynx
• Verifier le score de Cormack (re-intubation)
• Bilan des lésions laryngées
• Aspiration des sécrétions oropharyngées
• Nettoyage de la muqueuse linguale
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Vaso-constriction locale
•
•
•
•
•
•
•
•
Après l’examen clinique
Sous le cricoïde, en regard des premiers anneaux
trachéaux
Dans une seringue de 10 ml, pomper 1 mg (1ml)
d’adrénaline puis vider la seringue plusieurs fois
après l’avoir rempli d’air (rinçure), pomper 10 ml
de sérum physiologique
Alternative: 10ml de Xylo à 1% adrénalinée
Injecter le contenu de la seringue 10 ml dans la
paroi cervicale antérieure en commençant par les
plans les plus profonds
Injections radiaires
Pression sur le point de ponction (qq min)
Aspect particulier en cocarde de la
vasoconstriction (décoloration cutanée et
tissulaire)
Optimiser la vue endoscopique de la trachée
Placer le ballonnet de la sonde d’IOT en position translaryngée
(dégonfler placer et regonfler à la fuite)
EndoscopieTrachéale
Membrane sous cricoidienne
A1
A2
A3
45
Synchronisation des repères :
Externes et Endoscopiques
Trans-illumination
(dans la pénombre :pression sur la paroi antérieure du cou, extrémité du fibroscope à 90°
en avant)
Ponction trachéale en direction caudale
(maintien trachéal par la main non dominante, aiguille courbe, ponction avec un
angle fermé par rapport au plan cutané, ouverture du biseau de l’aiguille en
direction céphalique)
Ponction médiane
46
Le guide métallique (placé en sens inverse sur son support)
est introduit par l’extrémité rigide (pas par la queue
de cochon) dans la sonde d’intubation du patient
jusqu’en butée de rotule
Extubation
Récupération du guide métallique à la bouche
Re-intubation avec la sonde N° 5
L’extrémité distale de la sonde N°5 est placée
proche de la carène. Le ballonnet est vérifié en
position trachéale par l’auscultation
pulmonaire. La sélectivité est en général
associée à une augmentation importante des
pressions d’insufflation et un aspect
caractéristique des courbes de Paw et Et CO2
Le complexe formé de la canule de
trachéotomie et du dilatateur conique (pointe
métallique) est accompagné (par l’opérateur
placé à la tête) pendant son trajet rétrograde
oropharyngé et laryngé
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Dilatation 1
Traction sur la poignée
Une contre pression est appliquée de manière permanente par deux doigts de la
main non dominante, quelques (2 à 3) incisions radiaires (2mm en surface et 5 mm
en profondeur) de part et d’autre du guide métallique favorisent la progression du
dilatateur
Dilatation 2
La traction sur la poignée réalisée par la main dominante maintenue en appui
sternal permet d’extraire le dilatateur pendant que la main non dominante continue
d’exercer une contre pression sur la paroi antérieure du cou (2 doigts)
Une fois que le dilatateur est sorti à la peau, l’extraction de la canule de trachéotomie est
réalisée prudemment au doigts (->repères marqués)
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Dissocier
Canule - Dilatateur
Il faut bien prendre garde à ne pas sectionner de tube permettant de gonfler le
ballonnet de la canule de trachéotomie
Dissocier
Canule - Dilatateur
49
Retournement 1
Le mandrin rigidificateur placé contre le sternum est inséré dans la canule. Dès lors
que la canule est complètement montée sur le mandrin, l’ensemble est extrait
lentement tout en recherchant la verticalisation
Retournement 2
La canule montée sur le madrin rigidificateur est verticalisée, puis basculée contre le
menton du patient. La canule est ensuite descendue sur son guide rigide dans la
trachée du patient. Le mandrin rigide est enlevé.
50
Retournement
Reconstruction de la canule
définitive
Extubation (sonde IOT N°5) et contrôle de la position de la canule de trachéotomie.
L’extrémité distale du fibroscope est placée au contact de la carène puis retirée
progressivement jusqu’à se retrouver dans la canule de trachéotomie, le marquage sur le
fibroscope permet de placer l’extrémité distale 2,5 à 3,5 cm en amont de la carène
51
MERCI DE VOTRE
ATTENTION
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