Tarif Étudiant / Student price 100$ Tarif Professionnel / Industry

Cours Intensif/
Short Course Name
Date du cours intensif/
Date of short course
Nom/Last name
Prénom/First name
Courriel/Email
Organisation
L'utilisation des géostatistiques: de l'exploration à
l'exploitation
31 mai, 1er juin 2015
No. matricule/Student no.
Site web/Web Site
Téléphone /Telephone
Adresse/Address
Ville/City
Province
Code postal/Postal Code
Végétarian(ne) ou allergies/
Allergies or Vegetarian
Tarif Étudiant / Student price
Tarif Professionnel / Industry Price
TOTAL
100$
700$
*Le formulaire pour devenir member corporative du réseau DIVEX peut etre soumis en même temps que
le formulaire d’inscription au cours intensif. C’est gratuit et le formulaire se trouve sur
www.divex.ca/DIVEX Corporate Membership form is included with the registration form; membership is
free and can be submitted with the registration form
* Les places pour étudiants sont limitées. Pour bénéficier du tarif étudiant (incluant postdoctorat), vous
devez nous envoyer une preuve attestant de votre inscription à temps plein./ The number of student
spaces is limited. Students must submit proof of enrolment with their registration form.
Total $
Chèque/Cheque
Type de carte de credit/
Type of Credit Card
Nom/Name on card
Numéro/Card number
Date d’expiration/
Expiry Date
Adresse de facturation
(si différente de cidessus) Billing address
(if different from above)
Carte de credit/Credit Card
* Tous le coûts sont en CAD. Les cheques doivent etre faits à l’ordre de : Université Laval (Divex) / All
prices are listed in CAD. Cheques are made out to: Université Laval (Divex)
DIVEX, Département de géologie et de génie géologique, 1065 av. de la Médecine, Université Laval, Québec, Québec, G1V 0A6 Tél. : (418) 656-­‐2131 p.4574; Fax : (418) 656-­‐7339; Courriel : [email protected]; Site web : www.divex.ca