Fiche d`inscription

Direction des Instituts de Formation du Sud Francilien
FICHE D’INSCRIPTION A LA FORMATION
Version 4
« MESURE DE LA PRESSION ARTERIELLE »
Session 2014/2015
Conception
Validation
Approbation
Marie-Delphine Poly
Stéphanie Gosselin
Claudine JACQUEMARD
Catherine FOURMENT
18/04/2014
Évaluation
ATTENTION
La fiche d’inscription est à déposer un mois avant
le début de chaque session.
 Session du 1er Octobre 2014 (fiche à rendre avant le 1er septembre 2014)
 Session du 19 Novembre 2014 (fiche à rendre avant le 19 octobre 2014)
 Session du 7 Janvier 2015 (fiche à rendre avant le 7 décembre 2014)
 Session du 4 Mars 2015 (fiche à rendre avant le 4 février 2015)
 Session du 6 Mai 2015 (fiche à rendre avant le 6 avril 2015)
Préciser la date de formation
en cochant la case correspondante
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FICHE D’INSCRIPTION A LA FORMATION
Version 4
« MESURE DE LA PRESSION ARTERIELLE »
18/04/2014
Session 2014/2015
Conception
Validation
Approbation
Évaluation
Marie-Delphine Poly
Stéphanie Gosselin
Claudine JACQUEMARD
Catherine FOURMENT
ETAT CIVIL
NOM de FAMILLE : _________________________
NOM D’USAGE :
PRENOM(S) : ________________________________
___________________________ SEXE :


Féminin
Masculin
DATE et LIEU DE NAISSANCE : le _____ /_____ /_____
à : ____________________________________
PAYS : ________________________________________
NATIONALITE : ___________________________
ADRESSE :
N° ______
COMMUNE :
________________________________
 FIXE :
RUE : _________________________________________________________
CODE POSTAL : _________________________
 PORTABLE : 06 /____ /____ /____ /____
____ /____ /____ /____ /____
ADRESSE MAIL : ___________________________________@ ______________________
INFORMATIONS PEDAGOGIQUES
PROFESSION :
__________________________________ NOMBRE D’ANNEES EXERCEES :
Etes-vous titulaire d’un certificat professionnel :
 Oui
_________
 Non
Si oui, lequel : ___________________________ Date d’obtention : ________________________
Etes-vous titulaire d’un diplôme professionnel :
 Oui
 Non
Si oui, lequel : ___________________________ Date d’obtention : _________________________
Autre Diplôme : __________________________ Date d’obtention : ________________________
EMPLOYEUR
EMPLOYEUR
_________________________________________________________________________
ADRESSE :
N° ______
COMMUNE :
________________________________
RUE : _________________________________________________________
CODE POSTAL : _________________________
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FICHE D’INSCRIPTION A LA FORMATION
Version 4
« MESURE DE LA PRESSION ARTERIELLE »
Session 2014/2015
Conception
Validation
Approbation
Marie-Delphine Poly
Stéphanie Gosselin
Claudine JACQUEMARD
Catherine FOURMENT
18/04/2014
Évaluation
DUREE ET LIEU DE LA FORMATION
La formation se déroule sur 4 heures (2 heures de théorie et 2 heures de pratique), cette formation à
lieu à l’Institut de Formation en Soins Infirmiers du Centre Hospitalier Sud Francilien situé à Corbeil
Essonnes.
COUT DE LA FORMATION
Tarif individuel : 55 Euros (par carte bancaire ou espèces)
Tarif CHSF : 105 Euros (une attestation d’employeur doit être fournie)
Tarif employeur : 110 Euros (une attestation d’employeur doit être fournie)
er
* Tarifs 2014 (à noter que les tarifs sont réactualisés au 1 janvier de chaque année)
Le montant de 55 Euros (pour le financement individuel) est à régler par carte bancaire ou espèces.
Pour la formation prise en charge par l’employeur une attestation sera demandée. Le règlement de
110 Euros peut être remis par chèque à l’ordre du Trésor Public.
Pour les professionnels hors Ile de France, possibilité d’envoi de la fiche d’inscription et d’un
règlement par chèque bancaire à l’ordre du Trésor Public.
ATTESTATION DE SUIVI DE FORMATION
A l’issue de la formation, une attestation de formation est délivrée par le Directeur des Soins de
l’Institut de Formation en Soins Infirmiers du Centre Hospitalier Sud Francilien.
ATTESTATION SUR L’HONNEUR
Je soussigné(e), (en majuscules) _______________________________________________________
 Certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements mentionnés sur ce document.
 Certifie avoir pris connaissance que les informations recueillies dans la fiche d’inscription à la
formation « MESURE DE LA PRESSION ARTERIELLE » de l’IFSI de Corbeil-Essonnes font l'objet d'un
traitement informatisé. Conformément aux dispositions de la loi du 6 janvier 1978 relative à
l'informatique, aux fichiers et aux libertés, je dispose d'un droit d'accès et de rectification aux données
du fichier qui me concerne, droit que je peux exercer auprès de l'IFSI de Corbeil-Essonnes.
Date : _______________________________
Signature :
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Marie-Delphine Poly
Stéphanie Gosselin
Claudine JACQUEMARD
Catherine FOURMENT
18/04/2014
Évaluation
PLAN D’ACCES
IFSI
POLE RESSOURCES HUMAINES
ORGANISATION DES SOINS ET RELATIONS
SOCIALES
__________________________________
Direction des Instituts de Formation
IFSI-IFMEM-IFAS-IFAP-Formation continue
C.FOURMENT
Directeur des Soins
Coordinatrice générale des instituts de formation
Institut de Formation en Soins Infirmiers
Secrétariat : 01.69.22.84.00
Télécopie : 01.69.22.84.35
Adresse mail : [email protected]
Site internet : ifsi-sudfrancilien.com
Adresser physique :
Chemin des Mozards
91106 Corbeil-Essonnes
Adresse postale :
116 boulevard Jean Jaures
91106 Corbeil-Essonnes cedex
N° FINESS : 910002773
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