direction des instituts de formation

Direction des Instituts de Formation du Sud Francilien
Fiche d’inscription
Formation
Assistant de Soins en Gérontologie
Conception
Validation
Approbation
Stéphanie Gosselin
Marie-Delphine Poly
Claudine Jacquemard
Ingrid Lamartinière
Laure Duveau
Catherine Fourment
Version 2
9/07/2012
Evaluation
DIRECTION DES INSTITUTS DE FORMATION
Directeur des Soins – Catherine FOURMENT
Formation Continue – Claudine JACQUEMARD
Secrétariat: 01.69.22.84.00
Télécopie: 01.69.22.84.35
E-mail : [email protected]
Site internet : www.ifsi-sudfrancilien.com
Fiche n°1
La fiche d’inscription est à déposer
un mois avant le début de la session soit
le 20 janvier 2013.
La session débutant le 20 février 2013
Tout dossier incomplet ne sera pas traité
1 – ETAT CIVIL
Nom de Famille ( nom de jeune fille) : …………………
Nom d’Usage ( nom d’épouse) :……………………..
Prénom(s) : ……………………………………………………………………………………………….
Sexe :

Féminin

Masculin
Date de naissance : …….. / ……. / 19…....
Lieu de naissance : …………………………….
Département : ………………
Pays : ……………………………………………..
Nationalité : ……………………………………
Célibataire
 Marié(e)
 Concubinage
Veuf/Veuve
 Pacsé(e)
Adresse courante : ……………………………………………………………………………..…….
……………………………………………………………………………………………….……………..
Situation de famille :


………………………………………………………………………………………………………..…….
Code Postal : ………………………………. Ville : ……………………..………….………….…
Téléphone domicile : .… / .... / .… / .… / …. Téléphone portable : .… / .… / …. / …. / .…
Adresse mail : …………………………………………………@……………………………….……...
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Assistant de Soins en Gérontologie
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Laure Duveau
Catherine Fourment
Version 2
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EN CAS D’URGENCE, PERSONNES A PREVENIR :
 Mademoiselle
 Madame
 Monsieur
Nom : …………………………………………. Prénom : ………..…………………….….……...…
Lien de parenté : ……………………………………………………………………………………...…
Téléphone domicile : .… / …. / .… / .… / …. Téléphone portable : .… / .… / …. / …. / .…
Numéro personnel de Sécurité Sociale : ……………………………………………………………
Ou :  Mère
 Père
 Conjoint
Numéro de Sécurité Sociale : ………………………………………...…………………………
2 – DIPLOMES
 Diplôme d’Etat d’Aide-Soignant
 Aide à Domicile
 Diplôme d’Etat d’Aide-Médico-Psychologique

3 – INFORMATIONS ADMINISTRATIVES & PEDAGOGIQUES
Salarié
 CDI
 CDD
Date fin de contrat : …… / …... / ……
Emploi occupé : ……………………………………………………………………………………………
Nom et adresse de l’employeur : ………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Téléphone : .… / …. / .… / .… / ….
Activité antérieur : ..………………………………………………………………………..……………..
………………………………………………………………………………………………….……………..
Nombre d’années d’expérience : …………….……………
4 – FINANCEMENT

Individuel  720 € (règlement par carte bancaire ou espèces)

Employeur ou organisme de formation  910 € (une attestation devra être fournie)
*Tarifs 2012 (à noter que les tarifs sont réactualisés au 1er janvier de chaque année)
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5 – PIECES A FOURNIR
 Les fiches n°1 et n° 2
 2 photos d’identité (dont 1 à agrafer en 1ère page)
 Photocopie de la Carte d’Identité ou du Livret de Famille (en cours de validité)
 Photocopie de l’attestation des droits à l’assurance maladie
 Photocopie des diplômes obtenus
 Attestation d’employeur (si prise en marge financière par celui-ci)
 4 timbres autocollants (tarif en vigueur)
 Une attestation Assurance responsabilité civile (garantissant le stagiaire des conséquences
pécuniaires de la responsabilité civile qu’il peut encourir en cas de dommages corporels ou matériels causés
à des tiers du fait ou à l’occasion de sa formation tant à l’Institut de Formation qu’en stage. Il doit être
précisé les montants des garanties, dommages corporels, dommages matériels, erreur ou faute
professionnelle, défense pénale ou recours).
 Le montant de 720€ (pour le financement individuel) est à régler carte bancaire ou
espèces. Pour la formation prise en charge par l’employeur une attestation sera
demandée, le règlement peut être effectué en chèque à l’ordre du trésor public.
Pour les professionnels hors Ile de France possibilité d’envoi de la fiche d’inscription et d’un règlement par
chèque bancaire à l’ordre du Trésor Public.
Je soussigné(e) Melle, Mme, Mr .…………………………………………………………
 Atteste avoir pris connaissance que les informations recueillies dans mon dossier
d’inscription à la formation d’Assistant de Soins en Gérontologie de l’Institut de
Formation du CHSF font l'objet d'un traitement informatisé. Conformément aux
dispositions de la loi du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux
libertés, je dispose d'un droit d'accès et de rectification aux données du fichier qui me
concerne, droit que je peux exercer auprès de l'I.F.S.I de Corbeil-Essonnes.
 Atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements mentionnés sur ce document.
Je m’engage à ne pas modifier mon choix après le dépôt de la fiche d’inscription et
j’accepte sans réserve le règlement qui régit le concours.
A ………………………………………….
le …… / …… / ………
Signature :
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Fiche n° 2
FORMATION D’ASSISTANT DE SOINS EN GERONTOLOGIE :
Arrêté du 23 juin 2010
Circulaire N°DGAS/DSS/DHOS/2009/195 du 06 juillet 2009
Décret n° 2010-681 du 22 juin 2010
A remplir exclusivement par le participant
Prenez-vous en charge régulièrement une ou des personnes atteintes de démences de type Alzheimer ?
 OUI
NON
Pour les soins quotidiens (toilette, aide au repas, aide aux gestes de la vie quotidienne) ?
 OUI
NON
Dans quel contexte ? (Expliquez en 4 lignes maximum) :
………………………………………………………………………………………………………...................
………………………………………………………………………………………………………...................
………………………………………………………………………………………………………...................
………………………………………………………………………………………………………...................
Si vous êtes salarié(e), votre employeur vous autorise t-il à suivre la formation et s’engage t-il à
financer la formation ? (* Joindre l’attestation)
 OUI
NON
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