Les cancers bronchiques et tumeurs intra

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Les cancers
thoraciques
bronchiques
et
tumeurs
intra-
Denis Moro-Sibilot
Service de Pneumologie
Grenoble
Gilles Robinet
Service d'Oncologie Pulmonaire
Brest
Philippe Terrioux
Pneumologue
Meaux
1- Importance de la pathologie en termes de santé publique en France et dans
le monde
Les cancers intra-thoraciques, et en particulier les cancers bronchiques (ou cancer
du poumon), représentent un problème majeur de santé publique par leur fréquence
et leur gravité.
Les cancers bronchiques sont de loin les plus fréquents. Cependant, les
mésothéliomes et les tumeurs malignes de la plèvre, moins fréquents, sont
paradoxalement les plus médiatisés, car souvent liés à une exposition à l'amiante.
1.1 Les mésothéliomes
En l’absence de registre national ainsi que d’un code spécifique " mésothéliome "
dans la classification internationale des maladies, one ne peut obtenir qu’une
estimation de l’incidence nationale du mésothéliome. Cette dernière est réalisée à
partir des données de mortalité dans le cadre du Programme National de
Surveillance du Mésothéliome (P.N.S.M), mis en place fin 1997 à l'initiative du
Ministère de l'Emploi et de la Solidarité. Son objectif est de fournir aux autorités
sanitaires des informations scientifiques fiables. Ce programme concerne
actuellement 20 départements français (15 millions d'habitants).
Il est basé sur :
ƒ l'enregistrement systématique de tous les nouveaux cas de suspicion de
tumeur primitive de la plèvre ;
ƒ la confirmation anatomopathologique de tous les cas par le groupe
d'experts nationaux du mésothéliome (groupe Mesopath) ;
ƒ l'expertise clinique de tous les cas où le groupe Mesopath ne peut
conclure ;
ƒ l'étude étiologique des dossiers de mésothéliome associée à une enquête
de santé publique menée par les organismes publics de prévention des
risques professionnels et environnementaux ;
ƒ Le volet médico-social dont l'objectif est d’évaluer, et le cas échéant
d’améliorer, la prise en charge en maladie professionnelle des patients
2
pour lesquels une exposition antérieure à l’amiante sur le lieu de travail a
été identifiée.
Une étude récente donne une estimation de l'incidence nationale du mésothéliome
pleural de 600 à 800 cas entre 1998 et 1999 dont 60 % sont d'origine professionnelle
(1,2). Durant les vingt dernières années, Elle a augmenté régulièrement de 4, 7 %
par an chez l'homme et de 6,8 % chez la femme. Les modèles d'extrapolation
prédisent au moins un doublement de cette incidence avec un pic vers 2025. Le
P.N.S.M devrait bientôt donner une estimation plus précise des variations de
l'incidence des mésothéliomes.
1.2 Les cancers bronchiques
Epidémiologie : chiffres clés
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27 743 nouveaux cas de cancers bronchiques par an.
83% de ces cas surviennent chez l'homme.
27164 décès par an des suites d’un cancer bronchique, soit 18,1 % des décès
dus à une tumeur (1er rang).
Les cancers bronchiques se situent au 4ème rang des cancers les plus fréquents
en France.
Les taux d'incidence standardisés sont de 52,2/100 000 chez l'homme et de
8,6/100 000 chez la femme, soit un sex ratio de 6,1.
L’âge médian de survenue d’un cancer bronchique est de 67 ans chez l'homme et
de 68 ans chez la femme. Il reste rare avant 40 ans.
Le tabagisme, principal facteur de risque
Le tabagisme actif est la première cause de cancer du poumon. Le risque augmente
en fonction de l'importance du tabagisme cumulé au cours des années, mais aussi
en fonction de la consommation journalière et de la durée de l'exposition au tabac.
La précocité de la 1ère prise de tabac, facteur aggravant, et sa généralisation chez les
jeunes laissent présager la survenue plus fréquente de ce type de cancers chez les
jeunes adultes. Enfin, les personnes exposées au tabagisme passif ont une
incidence augmentée (4).
La consommation des cigarettes dites légères (plus faible teneur en nicotine)
entraîne une modification des habitudes tabagiques avec une inhalation plus
profonde de la fumée. De ce fait, l’exposition aux carcinogènes, qui diffère dans ces
cigarettes, va des voies aériennes supérieures jusqu'au fond des alvéoles
pulmonaires. Ce phénomène explique une modification des types de lésions
malignes, les cancers proximaux (épidermoides et à petites cellules) sont du coup
moins fréquents que les adénocarcinomes périphériques (5,6).
L’importance de l’exposition professionnelle
Environ 15 % des cancers bronchiques chez l'homme et 5 % chez la femme sont dus
à une exposition professionnelle (7). L'évaluation de ces facteurs de risque est
complexe, notamment, en raison d’un temps de latence entre l'exposition et la
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survenue du cancer. Le tabagisme représente un facteur confondant qui gène la
reconnaissance d'autres facteurs de risque. L'addition à l'intoxication tabagique d'une
pollution, professionnelle ou non, peut avoir un effet additif voire multiplicatif sur
l’advenue d’une tumeur.
L’incidence des mesures gouvernementales sur l’évolution du nombre de
cancers
L'impact des mesures de lutte contre le tabagisme commence à être sensible dans
les pays occidentaux. En effet, il apparaît que la mortalité liée au cancer bronchique
dans la population masculine de l'Union Européenne, qui a atteint un pic en 1988
avec 51,9 décès pour 100 000, est, depuis, en constante diminution : environ 15 %
en 15 ans. En 1999, on observait encore une mortalité de 44,1/100 000 (Figure 1)
(8). La situation est comparable dans l'Europe de l'Est avec un pic plus élevé en
1995 (62,7/100 000) suivi d’une diminution de 6%.
Seules la Hongrie, la France et l'Espagne continuent de voir augmenter l'incidence et
la mortalité chez les hommes (9). Chez la femme, l'incidence et la mortalité
continuent à augmenter sauf en Grande Bretagne et en Irlande où la mortalité
diminue. Aux Etats-Unis, la situation est comparable (10). Ces modifications
épidémiologiques sont en grande partie dues à l’impact des mesures de prévention
et d'information contre le tabagisme sur les fumeurs.
Une publication récente (11) sur les cancers bronchiques féminins, a permis de
prévoir que le taux standardisé de mortalité par cancer bronchique pour la France,
devrait passer de 14,1 pour 100 000 en 2000-2004 à 28,5 pour 100 000 en 20152019 (+ 103 %) (Figure 2).
Si on analyse la mortalité annuelle liée à l'usage du tabac dans le monde (12) cela
représente 4,83 millions de décès prématurés, dont 850 000 attribués au cancer
bronchique. Ces résultats démontrent à l’évidence l'impact de l'augmentation du
tabagisme dans les pays en voie de développement avec un nombre de décès lié à
l'usage du tabac plus important dans ces pays que dans les pays industrialisés.
2 - Engagement actuel des pneumologues et des autres professionnels de
santé
Le rôle des pneumologues français dans la prise en charge des cancers bronchiques
est fondamental, car ils en sont les acteurs principaux. En effet, ils interviennent à
tous les niveaux de la prise en charge :
- Initialement et naturellement avec la réalisation quasi systématique
d'endoscopies bronchiques, permettant les biopsies et le diagnostic,
- ils sont aussi à l’origine de la prescription du bilan pré thérapeutique,
- et plus récemment, ils s’impliquent dans la prise en charge et le suivi
thérapeutique.
Les cancers bronchiques primitifs représentent une entité particulière en France en
cancérologie, puisqu’ils sont souvent pris en charge par des pneumologues. A la
différence de leurs collègues d’Amérique du Nord et d’autres pays européens, qui
4
une fois qu’ils ont réalisé le geste diagnostique, passe le relais de la prise en charge
thérapeutique à d’autres spécialistes dont les chirurgiens thoraciques et les
cancérologues. Seules l'Italie et l'Allemagne ont un profil de prise en charge similaire
à la France.
L’exception française dans la prise de décision thérapeutique
Dans une enquête rétrospective, publiée en 2000, sur la prise en charge en 1995
des malades atteints de cancer bronchique en Ile-de-France organisée par le
Régime d'Assurance Maladie des Professions Indépendantes (13), le médecin qui
coordonne la décision thérapeutique est dans la majorité des cas un pneumologue
(72 %). Souvent Cette prise de décision a lieu à l'hôpital public (72 % des cas). Le
rôle de ces derniers est souligné par l'étude KBP2000 CPHG (14) qui analyse les
données épidémiologiques de 5 667 patients suivis par ces établissements pendant
l'année 2000, soit le quart de la population des patients porteurs de cancer
bronchique en France.
Si la prise en charge des cancers bronchiques repose bien sur une concertation
multidisciplinaire notamment pour sa partie décision et prise en charge thérapeutique
(UCPS), le pneumologue en est l’acteur médical essentiel. Il intervient et coordonne
la prise en charge de la majorité des malades (60 à 70 %) quelle que soit la phase
de la maladie : des bilans diagnostiques et d'extension à de la décision
thérapeutique, en passant par de la mise en œuvre de la chimiothérapie et de
l'évaluation thérapeutique ainsi que lors de la gestion des complications jusqu'à la fin
de vie. L'oncologue apparaît moins souvent, mais intervient dans 20 à 30 % des cas,
lors des complications.
Formation des pneumologues
Ce rôle essentiel du pneumologue français dans la prise en charge des cancers
bronchiques est largement rendu possible par une formation spécifique et continue :
une formation complémentaire spécifique en Cancérologie est proposée depuis 1989
aux internes spécialistes d’organes (DESC de Cancérologie). D’autre part, une
semaine d’enseignement annuelle de cancérologie thoracique est proposée à tous
les pneumologues francophones par le "Groupe d'Oncologie de Langue Française"
(GOLF) permettant une remise à niveau des connaissances dans ce domaine. Le
GOLF est un groupe de travail de la Société de Pneumologie de Langue Française
(SPLF), qui se réunit de façon bisannuelle, en particulier lors du Congrès
francophone de Pneumologie.
La recherche en cancérologie bronchique
Les pneumologues sont aussi très investis dans la recherche clinique en
cancérologie. Après des années de recherche morcelée et concurrente, sont enfin
nés des groupes associatifs, coopérateurs et d’envergure nationale permettant de
structurer cette recherche clinique en cancérologie thoracique. Il y a plus de vingt ans
a été créé le Groupe Français de Pneumo-Cancérologie (GFPC) dont le but est entre
autres d'améliorer les moyens de dépistage et la qualité des soins donnés aux
malades atteints de cancers thoraciques, ainsi qu’un rôle de soutien auprès des
médecins et de la recherche clinique.
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Le GPFC comporte actuellement plus de vingt-cinq équipes de pneumologues et/ou
radiothérapeutes de services hospitalo-universitaires et étend ses activités aux
malades et à leur entourage pour améliorer la prévention et favoriser une bonne
prise en charge de leur maladie. Il existe d'autres groupes coopératifs qui ont
contribué à la structuration de la recherche clinique en cancérologie pulmonaire en
France.
En 1998 est née l’idée d’un intergroupe regroupant, non seulement la discipline
pneumologique, mais également l’ensemble des disciplines impliquées dans la prise
en charge du cancer bronchique. Même si ces multiples groupes ont démontré leur
capacité à produire des travaux de haut niveau, ils n’étaient jusqu’alors pas capables
de se réunir dans de grands essais prospectifs de phase III comme le font depuis
longtemps les nord-américains.
Plusieurs réunions rassemblant des représentants de chaque groupe de recherche
clinique en cancérologie thoracique en France ainsi que des représentants des
Sociétés Françaises de Radiothérapie Oncologique, de chirurgie thoracique et
cardiovasculaire et de pneumologie ont conduit à la création en 1999 d’un
intergroupe (Intergroupe Francophone de Cancérologie Thoracique (IFCT)).
En regroupant les moyens, cet intergroupe devrait enfin permettre la réalisation de
projets de recherche d’envergure nationale et la réalisation de grandes études de
phase III.
L'IFCT coordonne maintenant plusieurs études cliniques nationales ou
internationales. Le site Web www.ifct.asso.fr résume l'activité du groupe et donne
accès à la lettre d'actualité envoyée à tous les membres.
3 - Evolutions dans l'avenir en terme de morbidité et de mortalité
Evolution de la démographie médicale et de la demande de soin
Les prochaines années vont être marquées par deux éléments majeurs, d’une part la
réduction démographique des praticiens et d’autre part par une majoration attendue
de la demande de soins en cancérologie. Les projections des effectifs médicaux pour
les trente prochaines années confirment la baisse à venir du nombre de praticiens en
oncologie quel que soit leur mode d’exercice (pneumologues, mais surtout
radiothérapeutes, oncologues et chirurgiens thoraciques) (16). Parallèlement, une
majoration de la demande de soin est attendue et notamment par l'augmentation de
l'incidence et de la mortalité par cancer bronchique chez les femmes, due en
majeure partie à l'augmentation du tabagisme féminin. Ces faits doivent amener à
une réflexion sur les stratégies de lutte contre le tabagisme ciblées sur les
populations féminines, entre autres, l'application stricte des lois Veil et Evin.
D’ailleurs, la lutte contre toutes les formes de tabagisme est l’un des chevaux de
bataille du Plan cancer 2003-2007.
Les points forts de la recherche dans la prise en charge des cancers
6
Même si les efforts de recherche clinique et biologique sont considérables dans la
lutte contre les cancers bronchiques, ils n'ont pas pour l’instant débouché sur des
avancées thérapeutiques majeures. Cependant ils ont permis des progrès sensibles
dans la prise en charge de ces cancers.
Parmi les grandes voies explorées actuellement, 3 sont particulièrement
significatives :
-
La chimiothérapie s'avère être un élément incontournable de la prise en
charge thérapeutique. Même si les nouveaux médicaments de chimiothérapie
n'ont pas transformé de façon radicale le pronostic des stades avancés ou
métastatiques. Ces derniers sont mieux tolérés et leur profil d'efficacité plus
favorable. Depuis 2 ans plusieurs travaux démontrent l'utilité de ce type de
traitement chez les malades opérables de petits stades, ce qui fait que demain
seuls les stades les plus précoces ne seront pas traités par chimiothérapie.
-
Après quelques années d’oubli, l'imagerie revient en force avec la
tomodensitométrie à faible dose d'irradiation. Actuellement, plusieurs grandes
études sont en cours pour évaluer son intérêt. L'expectoration, elle aussi
abandonnée retrouve tout son intérêt avec des stratégies basées sur l'étude
des anomalies génétiques et épigénétiques. Si ces techniques démontrent
leur efficacité, on peut espérer à l'instar de ce que l'on observe dans le cancer
du sein, modifier l'histoire naturelle de cette maladie en la diagnostiquant
beaucoup plus précocement, et changer ainsi le pronostic.
-
Les progrès dans la connaissance de la biologie de ces cancers sont
considérables et aboutiront probablement à un traitement à la carte des
cancers bronchiques. La découverte cette année d'une mutation sur le site
tyrosine kinase du récepteur à l'Epidermal Growth Factor dans certains
adénocarcinomes est une avance majeure. Cela permet d'envisager non
seulement un choix thérapeutique décisif mais aussi une approche
moléculaire du diagnostic. De façon parallèle, la découverte et la mise à
disposition des thérapies ciblées va modifier non seulement les méthodes et
indications de traitement mais aussi les procédures diagnostiques et les
moyens de surveillance. La nécessité d'analyses moléculaires complexes afin
de mieux cibler les traitements conduira plus systématiquement à l'utilisation
de prélèvements biopsiques représentatifs, et ceci y compris dans les stades
les plus évolués de la maladie. Les capacités cytostatiques et non pas
cytotoxiques des thérapeutiques ciblées modifieront notre approche
d'évaluation de l'efficacité thérapeutique avec probablement un avenir pour
l'imagerie fonctionnelle.
4 - Evolution souhaitable de la profession, conditions de cette évolution et
engagements des pneumologues
De la reconnaissance du pneumologue en cancérologie
L'augmentation de l'incidence des cancers bronchiques place le pneumologue en
première ligne dans sa prise en charge : ce qui chagrine encore certains de nos
confrères cancérologues. D'autre part, la gravité de la maladie et le peu de
ressources thérapeutiques ont contribué non seulement au nihilisme thérapeutique,
7
mais aussi il y a encore peu de temps à une certaine marginalisation au sein de leur
spécialité des pneumologues qui prennent en charge des cancers bronchiques. Ces
temps ont changé, et les pneumo-cancérologues sont maintenant tout autant
reconnus que ceux qui ont en charge des pathologies du sommeil ou d'autres
thèmes plus traditionnels de la pneumologie.
Sur le plan théorique
Il ne faut pas pour autant négliger la nécessité de la formation spécifique des
pneumologues dans la prise en charge de ces cancers. Ces derniers doivent aussi
participer à la rédaction de thésaurus de pratique professionnelle en cancérologie
ainsi qu’à des réunions de concertation multidisciplinaires dans le cadre de réseaux
de soins reconnus.
Sur le plan pratique
La simplification de certains procédés thérapeutiques (chimiothérapie ou
thérapeutique ciblée par voie orale) permet de traiter les patients de plus en plus en
ambulatoire et donc de favoriser la coopération entre pneumologue hospitalier et
libéral. Dans ces surveillances thérapeutiques alternées et conjointes, il est
fondamental que chaque médecin en charge du patient ait une expérience clinique
suffisante dans la prise en charge du cancer et de ses complications.
L'impact des contaminations environnementales, et en particulier des pollutions
professionnelles sur l'incidence des cancers intra-thoraciques allant grandissant, il
apparaît par ailleurs nécessaire que chaque patient puisse bénéficier d'une
évaluation appropriée de ses risques professionnels et que dans cet esprit des
filières spécifiques de consultation et de conseil puissent être organisées.
8
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Figure 1 : Evolution des taux de mortalité par cancer bronchique dans le monde.
D'après (8).