Tumeurs osseuses du bassin

Tumeurs osseuses du bassin
CAFCIM 2012 “La hanche et son environnement”
Eric Pelé (1), Poussange N (2), Moinard M (1), Huot P (1), Silvestre A (1), Moreau Durieux MH (1),
Pesquer L (1), Meyer P (1), Hauger O (2). (1) Clinique du sport Mérignac . (2) CHU Bordeaux
Introduction
• Localisation fréquente des lésions osseuses tumorales.
• 2ème site de lésions secondaires après le rachis.
• Nombreux types de tumeurs primitives, bénignes ou
malignes.
• Quelle imagerie?
– Clichés standards insuffisants : faible sensibilité.
– TDM et IRM avec gado indispensables si tumeur primitive.
• Le diagnostic des tumeurs osseuses primitives est
histologique (corrélation radio-anapath).
• L’imagerie a valeur d’orientation diagnostique et guide la prise
en charge.
Analyse sémiologique
:
rappels
2 étapes
• Etude analytique : Approche de la vitesse
d’évolution/agressivité de la lésion et de sa nature par analyse
de critères donnés :
–
–
–
–
–
–
–
Nombre
Etendue
Topographie : Epiphysaire / Métaphysaire / Diaphysaire
Modifications structurales : Ostéolyse / Ostéocondensation / Mixte
Contours de la lésion : Géographique / Mitée / Ponctuée (Lodwick)
Réaction cortico périostée
Matrice lésionelle : ostéogénique, cartilagineuse, fibreuse, kystique
• Etude synthétique : proposition d’une gamme diagnostique
et d’une conduite à tenir selon l’âge, la localisation, le
contexte clinique et l’agressivité de la lésion.
Abstention ? Surveillance ? Biopsie ?
Anatomie
Aile iliaque et sacrum : Os plat
moelle hématopoïétique +++
Epiphyse
Epiphyse
Epiphyse
Epiphyse
Métaphyse
Diaphyse
Y’a t-il plusieurs lésions ?
Métastases +++
Myélome
Lymphome
Histiocytose langerhansienne
Angiomatose diffuse
Hyperparathyroïdie
SAPHO
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Le plus fréquent après 40 ans
Toujours avoir bilan d’extension : scanner TAP, TEP ou scinti os.
Bilan biologique avec EPP/IEPP, PSA etc…
Biopsie si caractérisation nécéssaire pour la prise en charge.
Biopsie radioguidée ++ de la lésion primitive ou des métastases.
Métastases osseuses : généralités
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Tumeur osseuse la + fréquente.
K ostéophiles : Sein, poumon, prostate, rein, thyroïde. (80%)
Révélatrices dans 20 à 25% des cas.
Atteinte hématogène par voie veineuse ++.
Intéresse la moelle hématopoïétique +++ : 80 % squelette axial
Rachis > Bassin > Côtes > Sternum > Fémur > Humérus.
Pas de réaction cortico-périostée car développement rapide.
Caractéristiques sémiologique très variables +++ influencées par primitif, âge,
localisation, ttt antérieurs.
• Rx peu sensible
– Ostéolyse médullaire >50% devient détectable
– Parfois infiltration sans altération travées
Patiente 60 ans, douleurs de la hanche gauche
Fréquence des lésions du cotyle ++
Métastase unique révélatrice d’un ADK pulm
Patiente 45 ans
Amaigrissement et AEG
Pas de néo connu
Métastase révélatrice de
carcinome du col utérin
Patiente 47 ans, bilan UCNT
Lésion hypermétabolique
partie interne toit du cotyle.
Métastase UCNT
Dossier Dr Huot
Myélome
Multiples lésions osseuses lacunaires à
l’emporte pièce.
Diagnostic par EPP/IEPP et BOM.
Localisations ostéomédullaires d’un LMNH
LMNH osseux primitif + rare
Lésions osseuses primitives
• Sarcome Ewing
• Les lésions cartilagineuses
– Chondrosarcome
– Chondrome
– Chondroblastome
• Les lésions épiphysaires
– TCG
– KOA
• Les lésions pseudo-tumorales
Sarcome d’Ewing
• Tumeur maligne.
• PNET : primitive neuroectodermal
tumor
• Localisations osseuses et extra
osseuses.
• 2ème et 3ème décennie.
• Tumeur aggressive, localisations
préférentielles au bassin, côtes et
diaphyse des os longs.
• Diagnostic par biologie moléculaire :
transcrit EWS-Fli1 translocation (11, 22)
• TTT par chimiothérapie et chirurgie.
Kévin, 15 ans, douleurs de la hanche droite
Lésion lytique aggressive de l’aile iliaque droite, extension aux
parties molles avec composante nécrotique.
Biopsie percutanée radio-guidée : Sarcome d’Ewing EWS-Fli1
Lésions cartilagineuses
• Ensemble hétérogène de tumeurs bénignes et malignes produisant du tissu
cartilagineux.
• Matrice cartilagineuse présente des caractéristiques spécifiques en imagerie
qui permettent une approche diagnostique précise en association avec
l’analyse sémiologique classique.
• La présence de chondrocytes atypiques à l’examen anapath n’est pas
spécifique d’une seule lésion.
Lésions bénignes :
•
Chondrome
– Central
– Sous périosté
– Des parties molles
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•
•
Lésions malignes :
Ostéochondrome
Chondroblastome
Fibrome chondromyxoïde
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•
•
•
Chondrosarcome
A cellules claires
Conventionnel
Secondaire
Dédifférencié
Mésenchymateux
Chondrosarcome conventionnel
• Lésion maligne aggressive.
• Adulte d’âge moyen.
• Fréquence des localisations au
bassin : 30%.
• Diagnostic anapath : biopsie
chirugicale.
• Différents grades de malignité.
• Tumeur peu chimio et radio
sensible.
• TTT chirurgical est le seul curatif.
Patient 50 ans
TDM
IRM
Chondrosarcome de haut grade
Chondrosarcome de grade 2
Chondrosarcome secondaire
• Développé sur un
ostéochondrome (exostose)
préexistant .
• Localisation d’un
ostéochondrome aux ceintures
est un facteur de risque de
transformation maligne.
• Maladie exostosante +++.
• Suspect si coiffe cartilagineuse >
1 à 1,5 cm, sauf squelette en
croissance.
Maladie exostosante
Patient 32 ans ostéochondrome connu.
Douleurs récentes.
Coiffe > 2 cm
Chondrome / Chondrosarcome
Diagnostic différentiel
22 ans
Biopsie chirurgicale : 2 avis
Chondrome vs chondrosarcome
Chondrome / Chondrosarcome
Diagnostic différentiel
• Eléments sémiologiques suspects de chondrosarcome de bas grade :
–
–
–
–
–
Topographie axiale (ceintures et rachis).
Topographie épiphysaire aux os longs.
Taille > 5 cm.
Evolutivité : augmentation de taille ou disparition des calcifications matricielles.
Erosions corticales endostées profondes (>2/3 épaisseur) et à court rayon,
contours lésionnels mal limités.
– Appositions périostées et épaississement cortical.
– Envahissement des parties molles.
– Oedème péri lésionnel.
• L’aspect radiologique reste globalement moyennement discriminant pour
différencier chondrome et chondrosarcome de bas grade.
• la douleur est le meilleur signe en faveur d’une atteinte maligne.
Tout chondrome douloureux est suspect de chondrosarcome
Chondrome / Chondrosarcome
Chondrosarcome de grade 2
Tout chondrome du bassin est
suspect de chondrosarcome.
Chondrosarcome à cellules claires
• Sous type de bon pronostic
• Topographie épiphysaire.
• Localisation préférentielle à
l’épiphyse fémorale supérieure.
• Rare .
• Croissance lente, peu évolutif.
Chondrosarcome à cellules claires
Topographie épiphysaire +++ : diagnostic différentiel?
Chondroblastome
•
•
•
•
Tumeur cartilagineuse bénigne.
Adulte jeune.
Topographie épiphysaire.
Lésion inflammatoire.
Chondroblastome
Le grand trochanter est une épiphyse.
Lésions épiphysaires
Gamme diagnostique limitée
Chondroblastome
Chondrosarcome à cellules claires
Tumeur à cellules géantes
Kyste osseux anévrysmal
Ostéoblastome
Tumeurs à composante fibreuse
Métastases
Lymphome
Ostéomyélite circonscrite : abcès de Brodie
Kystes sous chondraux (Ganglion cyst)
Ostéoblastome
•
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•
Tumeur ostéogénique inflammatoire.
Ubiquitaire (rachis +++).
Diagnostic difficile .
Même histologie que ostéome ostéoïde
Dossier Dr Poussange
Ostéome ostéoïde
Arthropathie inflammatoire isolée, douleurs nocturnes.
TDM +++ : visualisation du nidus
Tumeurs à cellules géantes
•
•
•
•
Dossier Dr Brunot
Lésion épiphysaire bénigne.
Potentiellement aggressive.
Si cartilage de conjugaison fusionnés.
Composante kystique anévrysmale
fréquente.
Kyste osseux anévrysmal
• Lésion à composante vasculaire
• Topographie épiphysaire,
métaphysaire ou diaphysaire
• Niveaux liquides/liquides en T2
FS et matrice multikystique
• Peut être secondaire : TCG et
chondroblastome ++.
Lésions pseudo-tumorales
Théophile, 9 ans, douleur brutale hanche G…
Ostéomyélite circonscrite à streptocoque.
Toujours discuter tumeur vs infection +++
Lésions pseudo-tumorales
Dossier Dr Brunot
Dysplasie fibreuse
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•
Lésion fibreuse bénigne.
Mono ou polyostotique (Mc Cune Albright).
Matrice en verre dépoli typique.
Lésion peu évolutive (Lodwick 1A).
Lésions pseudo-tumorales
LSMFT : Liposclerosing myxofibrous tumor.
Considéré comme une variante traumatique de
dysplasie fibreuse.
Région intertrochantérienne dans 85% cas.
Liposclerosing myxofibrous tumour: a traumatized variant of fibrous dysplasia? Report of four cases and review of the literature.
Histopathology. 2004 Oct;45(4):369-76Heim-Hall JM, Williams RP.
Liposclerosing myxofibrous tumor: a radiologic-pathologic-distinct fibro-osseous lesion of bone with a marked predilection for
the intertrochanteric region of the femur. Radiology. 1999 Sep;212(3):693-8.Kransdorf MJ, Murphey MD, Sweet DE.
Lésions pseudo-tumorales
Gaz intra kystique
Géode sous chondrale = kyste de décompression
Lésions pseudo-tumorales
T1 FS
T1 FS Gd+
“Pseudo-tumeur hémorragique”
“Pseudo-tumeur hémophilique”
Lésions pseudo-tumorales
Lésions ostéolytiques diffuses
Femme 28 ans, diabète insipide
Histiocytose langerhansienne
Homme 45 ans, NEM type 1
Hyperparathyroïdie : tumeurs brunes
Lésions pseudo-tumorales
Lésions condensantes diffuses
Ostéopoecilie
Multiples lésions condensantes punctiformes.
Topographie périarticulaire.
Dysplasie osseuse autosomique dominante.
Respect du rachis et du crâne.
Lésions pseudo-tumorales
Lésions condensantes diffuses
SAPHO
QUIZZ
Sharon, 16 ans gymnaste, douleur et
tuméfaction d’évolution subaiguë après
une compétition.
Myosite ossifiante circonscrite
QUIZZ
TDM AP pour pancréatite aiguë…
Hamartome fibrolipomateux du nerf sciatique
Lésions osseuses tumorales du bassin :
que retenir?
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Fréquence et aspect polymorphe des lésions secondaires +++
Si âge > 40 ans ou contexte néoplasique : bilan d’extension
Si lésion primitive osseuse unique : analyse sémiologique : évolutivité?
Lésion aggressive chez un adolescent ou jeune adulte : penser Ewing.
Lésion aggressive cartilagineuse adulte : chondrosarcome.
Se méfier des tumeurs cartilagineuses du bassin : fréquence des
chondrosarcomes >> chondromes.
• Si tumeur épiphysaire : gamme diagnostique limitée
• Tumeur inflammatoire avec arthropathie: OO, chondroblastome,
ostéoblastome
• Penser aux lésions pseudo tumorales notamment ostéomyélite.