CLASSIFICATION pTNM DES 861 PATIENTS OPÉRÉS

LE CANCER DE L’ŒSOPHAGE.
TRAITEMENT CHIRURGICAL.
1143 CANCERS DE L'OESOPHAGE
AUTRES LÉSIONS: 36
- PSEUDOSARCOMES
- DYSPLASIE HG
- MÉTA ADK
- MÉLANOMES (3)
883 EPI
224 ADK
Photo satellite prise le 03-11-2003
45
+ cig./j
17
5
2O
19
8
4
1O
7
1
0
16
40
80
gr/L alcool
INFLUENCE DES FACTEURS
HYGIENO-DIETETIQUES
DEFAVORABLES
■
■
■
■
■
■
■
■
ALCOOL
TABAC
CHALEUR
ALIMENTS
IRRITANTS
NITRATES
HYGIENE DENTAIRE
FUMAGE
SALAGE
PROTECTEURS
■
■
■
■
■
■
■
■
VITAMINE C
VITAMINE A
VITAMINE PP
ZINC
LEGUMES
FRUITS
OIGNONS
AIL
QUI
OPERER ?
OPERABILITE
80%
DÉFINITIONS DES
CONTRINDICATIONS A LA
CHIRURGIE :
- PULMONAIRES
- CARDIAQUES
- HÉPATIQUES
RESECABILITE
92%
RECHERCHE DES
MÉTASTASES À DISTANCE.
ÉVALUATION DES
CONNECTIONS DE LA
TUMEUR AVEC LES ORGANES
DE VOISINAGE.
RECHERCHE D'UN CANCER
ASSOCIÉ (ORL : 14% DANS
NOTRE SÉRIE)
LES LIMITES
CARDIO-VASC.
PULMONAIRES
( 16% DES COMPLICATIONS
POST-OP. - 2% DES DC )
- PaCO2 >45 mm Hg
- VEMS/CV < 50%
- CV à 1.5 litre
( 9 décès par IM)
- Infarctus du myocarde
datant de moins de 6 mois.
- Artérite augmente
le risque de fistules
HÉPATIQUES
17 résections chez patients cirrhotiques :
- 3 DC ( 18% vs 5%)
- 3 fistules ( 18% vs 6.5%)
résection si pas IHC,non décompensée
sevrage > 1 an
BILAN
DE RESECABILITE
fibroscopie
bronchique
+
ORL
conditionné par
la nature histologique de la
tumeur
et l'anatomie du médiastin
FIBROSCOPIE
OESOPHAGIENNE
TOGD
ECHOGRAPHIE ABDO.
TOMODENSITOMETRIE
ECHOENDOSCOPIE ?
(petites tumeurs)
ADK
EPI
PRISE EN CHARGE
DES 1143 PATIENTS
PATIENTS RECUSES = 206
- métastases
- envahissement organes
- cirrhose décompensée
PATIENTS OPERES = 937
- vems < 50%
RESEQUES = 832
- infarctus < 6 mois
EXPLORES = 72
BY-PASS = 33
ANTECEDENTS
DES PATIENTS
AGE DES PATIENTS
400
250
350
200
300
250
150
200
100
150
100
50
50
0
<50
50-60
60-70
70-75
>75
0
RESP
CV
CHIR
DIG
1000 PATIENTS : 907 HOMMES - 93 FEMMES
ORL
QUELLE
OPERATION
?
LES PRINCIPES DU
CHOIX
■
MORTALITÉ POSTOPÉRATOIRE
■
CONFORT DIGESTIF
■
SURVIE
OESO SS THOR.
LEWIS-SANTY
626
AKIYAMA
40
- 56 trans-hiatales
- 35 stripping
LES TECHNIQUES « CLASSIQUES »
by-pass
48 transposition de
plastie de grêle
ou anse en y intrathoracique
33
coloplastie
19
INSTALLATION
TRIPLE ABORDS SIMULTANES
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LA GASTROLYSE
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ANASTOMOSE INTRA-THORACIQUE
4 CMS
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L ’ANASTOMOSE
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LA PLASTIE INTRA-THORACIQUE
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LEWIS-SANTY : DRAINAGE
SAG :-50 : 5 JOURS
32: DL
28: -50
VOIE
MEDIASTINALE
POSTERIEURE
VOIE RETROSTERNALE
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MORTALITE POST-OPERATOIRE
LEWIS
O.S.T.
6%
8%
AKIYAMA
20% (<1985)
MORBIDITE POST-OPERATOIRE
LEWIS
O.S.T.
SIMPLES
= 67%
55%
FISTULES
= 6.5%
1 5%
RESPIR.
= 18%
26%
RESULTATS FONCTIONNELS
A 1 AN POST-OPERATOIRE (I)
■
■
■
■
Perte de poids moyenne de 4.2kg (-27 à +20)
18% des patients signalent des douleurs
intermittentes au niveau de la thoracotomie.
7% des patients ont présentés une sténose
anastomotique nécessitant des dilatations.
24% présentent des troubles mineurs de la
vidange gastrique.
RESULTATS FONCTIONNELS
A 1 AN POST-OPERATOIRE (2)
■
■
■
■
9% des patients présentent des douleurs postprandiales.
34% des patients présentent un reflux gastrooesophagien, nocturne chez 40% d’entre-eux
(surtout en décubitus lat.gauche.)
La fibroscopie à un an retrouve 17%
d’oesophagite sus-anastomotique et 8 EBO
(présents chez 3 patients en pré-opératoire).
10 % des patients ont tendance à la diarrhée
(invalidante 3 fois).
CONFORT DE VIE APRES LEWIS
44%
64% des patients ont
repris leurs activités
antérieures à 1 an postopératoire chez les
patients sans récidive.
35
30
28%
25
34% des patients avaient
un RGO nocturne si
pyloroplastie.
20
14%
15
10
7%
7%
20
40
5
0
60
80
100
KARNOVSKY
AMELIORATION
DES RESULTATS FONCTIONNELS
LA DYSPHAGIE :
9 patients ont nécessité des dilatations (7%).
ANASTOMOSE IT PREFERABLE A CERV.
ANASTOMOSE au sommet du thorax dans
le défilé cervico-thoracique à la pince
mécanique calibre 25
ANASTOMOSE PRE-ENCOLLÉE
- diminution de la gravité des fistules.
- augmentation du nombre des sténoses
(p<0.01).
PAS DE PYLOROPLASTIE ( reflux bilieux)
AMELIORATION DES RESULTATS
FONCTIONNELS.
LE REFLUX GASTROOESOPHAGIEN : 34%
- PRESCRIPTION IPP AGIT SUR REFLUX ACIDE
- REFLUX BILIEUX NOCTURNE : - Pas de décubitus dorsal
- Eviter décubitus latéral gauche.
- ABANDON DE LA PYLOROPLASTIE : A EVALUER.
CLASSIFICATION pTNM
DES 832 PATIENTS RESEQUES
T0
T1
T2
T3
T4
M
NO=441
LP
N1 =170
SM
N2 =184
M
SS
45
POST-RCPO
110
102
389
60
ANALYSE D'UN GROUPE DE 75 PATIENTS CONSECUTIFS
PORTEURS D'UN CANCER EPIDERMOIDE T3 (UICC 87)
TRAITES PAR CHIRURGIE SEULE TYPE IVOR LEWIS
(A.Tabech, P.Lozac'h ,Ann Chir,1996)
■
■
■
■
Mortalité post-opératoire : 4%
Morbidité : 51% suites simples
28% complications pulm.
4% fistules thor. non léthales
5% paralysies récurrentielles
Rehospitalisation chez 19 patients d'une
moyenne de 5.3 jours
Survie à 5 ans : 28% - No (30) = 31%
- N+ (45) = 21%
SURVIE ACTUARIELLE T1-T2-T3 SÉRIE CHIRURGIE SEULE
100
T1 CHIR
T2 CHIR
T3 CHIR
90
80
70
60
60%
50
45%
40
30
28%
20
10
0
0
6
12
18
24
30
36
42
48
54
SURVIE ACTUARIELLE
EPIDERMOIDE VS ADENOCARCINOME
TOUS STADES CONFONDUS
60
50
40
30
20
10
0
1AN
2ANS
3ANS
4ANS
5ANS
SURVIE EN FONCTION DU
TIERS OESOPHAGIEN
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1AN
2ANS
3ANS
4ANS
5ANS
SURVIE A 5 ANS
DES CANCERS EPIDERMOIDES R0
80
70
60
50
curatif
palliatif
40
30
P<0.0001
20
10
0
1AN
2 ANS 3 ANS 4 ANS 5 ANS
SURVIE ACTUARIELLE N0-N1
70
60
50
40
N0
N+
30
20
P<0.001
10
0
1AN
2ANS
3ANS
4ANS
5ANS
RADIO-CHIMIOTHERAPIE
PRE-OPERATOIRE
Protocole :
2 cures séparées par 2 semaines
comportant 18.5 grays en 5
fractions avec perfusions de 5
fluoro-uracile à raison de 800
mg/m2 de J1 à J5 et une injection
de Cisplatinum 70mg/m2 àJ2
225
RO = 22
R1 =83
R50 = 75
R100 = 16
R110 = 29
45
RCPO + LS = 144 = 16 décès =11%
LS
= 399 = 23 décès = 5.7%
p=0.03
SURVIE ACTUARIELLE
RCPO (223) vs CHIRURGIE (627)
70
60
50
40
RCPO
CHIR
30
20
10
0
1AN
2ANS
3ANS
4ANS
5ANS
NS
ADENOCARCINOMES DU BAS ŒSOPHAGE ET DU CARDIA :
TYPE I : ADK SUR EBO
TYPE II : ADK
JONCTION +/- EBO
MORTALITE POST-OPERATOIRE :
224 CAS
TYPE III : ADK
ESTOMAC PROXIMAL
- Oesophagectomie trans-thoracique R0
:3%
- Gastrectomie +Y intra-M ou intra-T
: 11 %
CHIRURGIE DU BAS OESOPHAGE ET DU
CARDIA : VOIES D'ABORD
7
■
■
6
■
4
3
5
■
■
■
■
1
2
■
1 : MEDIANE
2 : SOUS-COSTALE
3 : THOR-PHRENO-LAP
4 : THORACO G.
1+ 6 : MED-VOIE DR
1+7 : MED+CERV.= OST
1+6+7 : AKIYAMA
2+5 : "MERCEDES "
ADENOCARCINOMES
ELEMENTS DE SURVIE
70
60
SURVIE EN FONCTION EBO:
50
40
30
resection
20
Globale
=26%
10
2 ans
3 ans
4 ans
Non : 87 = 21%
« (p<0.09)
DANS LE GROUPE « CURATIF »
Oui : 42 = 52%
0
1 an
Oui : 61 = 33% à 5 ans
5 ans
Non: 42 = 42% (ns)
90
80
SURVIE EN FONCTION DU N (R0):
70
60
50
curatif
non curatif
40
30
P<0.001
20
10
0
1 an
2 ans 3 ans 4 ans
5 ans
N0 : 48 = 61%
N+ : 36 = 21% (p<0.004)
TOUT PATIENT PORTEUR
D'UN CANCER
EPIDERMOIDE
T1-T2-T3
OPÉRABLE DOIT ETRE
PROPOSER A LA
CHIRURGIE.
TRAITEMENT QUI OFFRE
LES MEILLEURS CHANCES
DE GUERISON ET UN BON
CONFORT DE VIE
"DÉMÉDICALISÉ"
LA CHIRURGIE DOIT EN
CONTRE-PARTIE ETRE
PRATIQUÉE EN SÉCURITÉ,
CE QUI REPOSE SUR UNE
SÉLÉCTION RIGOUREUSE
DES PATIENTS ET LE
CHOIX DE TECHNIQUES
FIABLES
ADENOCARCINOMES (148 CAS)
ELEMENTS DE SURVIE
70
60
50
40
30
resection
20
Globale
=26%
10
0
1 an
2 ans
3 ans
4 ans
5 ans
90
80
70
60
50
curatif
40
non curatif
30
20
P<0.001
10
0
1 an
2 ans 3 ans 4 ans
5 ans
ADENOCARCINOME DE L’ŒSOPHAGE
IMPERATIFS ET CONTRADICTIONS
Type I
: nécessité d ’exérèse œsophagienne étendue:
- 10 cms au-dessus du pôle sup. de la tumeur,
- résection de la totalité du BARRETT.
: % pN+ abdo. plus faible (Siewert 2000)
AnseLEWIS-SANTY
en Y incompatible en hauteur
(veine pulm.
OESOPHAG.
SANS inf.)
THORACOTOMIE
ADENOCARCINOME DE L’ŒSOPHAGE
IMPERATIFS ET CONTRADICTIONS
Type II
: nécessité d ’exérèse œsophagienne :
- 10 cms au-dessus du pôle sup. de la tumeur,
- résection de la totalité du BARRETT.
Anse en Y compatible en hauteur (veine pulm. inf.)
: pN+ 70% stations 1-2-3 ; 16% stations 4 (GC)
LEWIS-SANTY ou
OST
Avec curage PC
Si stade évolué
GASTRECTOMIE TOTALE et anse en Y
intra-thoracique si stade peu évolué.
ADENOCARCINOME DE L’ŒSOPHAGE
IMPERATIFS ET CONTRADICTIONS
Type III : CANCER GASTRIQUE avec envahissement
du cardia
-exérèse œsophagienne limitée .
- nécessité curage péri-gastrique :
pN+ 70% stations 1-2-3 ; 16% stations 4 (GC)
GASTRECTOMIE TOTALE et anse
en Y intra-médiastinale transhiatale ou par thoracotomie droite .
ADENOCARCINOME DE L’ŒSOPHAGE ET DU CARDIA.
Mortalité post-opératoire
SIEWERT :
Oesophagectomie trans-thoracique
BELGHITI :
: 6.9 %
Oesophagectomie trans-hiatale
: 4.8 %
Gastrectomie étendue
: 2.9 %
Oesophagectomie trans-thoracique
:9%
Oesophagectomie trans-hiatale
:0%
SAHA
:
Globale (OTT, OST,thor. G.)
: 6.7 %
BREST
:
Oesophagectomie trans-thoracique R0
:3%
Gastrectomie +Y intra-M ou intra-T
: 11 %
ADENOCARCINOME DE L’ŒSOPHAGE ET DU CARDIA.
Analyse comparative des survies
SERIES
ANNEE
NB
GLOBALE
R0
R1
13.7%
MUNICH
2000
1002
32.3%
38.8%
BEAUJON
2000
59
39%OTT,46%OTH
44,49
N0
N+
60%
20%
22,17
(à 3 ans)
BREST
2000
148
26%
47%
4%
61%
21%
ADENOCARCINOME DE L’ŒSOPHAGE ET DU CARDIA.
Analyse comparative des survies
SIEWERT
- Pas de différence stat. sign. entre Type I,II,III
- Pas de
« « « « OST et GTE pour type II
- Au sein des types II ,les seuls facteurs pronostics en analyse
multivariée sont le R0 (p<0.001) et le pN0 (0.001).
BELGHITI
N- idem.
- Survie à 3 ans comparable après OTT (39%) et OTH (46%). N+ et
LOZAC’H - R0 élément prépondérant influençant la survie (p<0.001)
SAHA
- Marge de résection latérale, seul facteur significatif en analyse
univariée (p<0.01) et multivariée (p<0.05) . Pas de différence si ratio N+/N- < ou >
à 20%.
CONCLUSIONS
ADENOCARCINOMES
- Nécessité d ’adopter une classification
commune des ADK du bas-œsophage et du
cardia.
- Type I-II-III : pronostic idem.
-Type II :OTT-OTH-GTE pronostic idem.
- Résection curative R0 élément fort du
pronostic.
LS ou OST
LS - OST
THOR. G.
GT +Y
ITou IM
CONCLUSIONS
TOUT PATIENT PORTEUR
D'UN CANCER DE
L’OESOPHAGE
T1-T2-T3 OPERABLE
A VISEE CURATRICE
PEUT ETRE PROPOSE A LA
CHIRURGIE.
TRAITEMENT QUI OFFRE
LES MEILLEURES
CHANCES DE GUERISON
ET UN BON CONFORT DE VIE
"DEMEDICALISE"
L’INTERET
DE LA RADIO
CHIMIOTHERAPIE
PRE-OPERATOIRE
N’EST PAS VALIDE
NI CELUI DES CURAGES
EXTENSIFS.
AMELIORATION DES RESULTATS
FONCTIONNELS.
DOULEURS POSTTHORACOTOMIE
BUONES AIRES
21 OCTUBRE 2002
73° CONGRESO
ARGENTINO DE
CIRUGIA
ADENOCARCINOMES DU BAS ŒSOPHAGE ET DU CARDIA :
TYPE I : ADK SUR EBO
148 CAS RÉSÉQUÉS
TYPE III : ADK
TYPE II : ADK
JONCTION +/- EBO
ESTOMAC PROXIMAL
Oesophagectomie trans-thoracique R0
:3%
Gastrectomie +Y intra-M ou intra-T
: 11 %
COMPLICATIONS
DES ANASTOMOSES CERVICALES
17
4
FISTULES MAJEURES
FISTULES BENIGNES
=ABCES
GUERISON SPONTANEE
DRAINAGE - 1 DECES
3
NECROSE SOMMET
DU TUBE = 3
REPRISES = 2 DECES
LEWIS-SANTY : DRAINAGE
SAG :-50 : 5 JOURS
32: DL
28: -50
JÉJUNOST.