Sd de Queue de cheval D-1.Vérollet DIU Rééducation - sifud-pp

12/02/16
DIU Rééducation Périnéale
Syndrome de queue de cheval
& autres atteintes neurologiques
périphériques
D.Vérollet
Service de Neuro-Urologie et d’Explorations
Périnéale
CHU TENON, APHP, Paris
ER6 UPMC
DIU Rééducation Périnéale
Hernie discale,
Syndrome de queue de
cheval
& vessie neurologique
1
12/02/16
Définition
Syndrome de queue de Cheval
l 
Compression multiple
des racines lombaires
et sacrées en dessous
du cône terminal :
atteinte neurogène
périphérique pluri
radiculaire
TVS + TAR+ TGS
Diagnostic différentiel (phase initiale) =
Atteinte du cône médullaire
Physiologie vésico-spinctérienne (1/2)
CONTRÔLE ENCEPHALIQUE
CONTRÔLE MEDULLAIRE
Σ (dorso-lombaire)
CONTINENCE
Relaxation détrusor
Fermeture du col vésical
PΣ(sacré)
MICTION
Contraction détrusor
Ouverture col vésical
N pudendal somatique ( sacré)
Contrôle volontaire du sphincter
strié et des muscles périnéaux
2
12/02/16
Physiologie vésico-spinctérienne (2/2)
Nerf
hypogastrique
Nerfs
pelviens
Nerf
pudendal
Présentation clinique
Podnar S et al, Muscle Nerve 2006
l 
Anesthésie sacrée, paresthésie (66%)
l 
Douleur neuropathique (brulures, radiculalgie, …) (57%)
l 
Troubles urinaires : (74%)
Rétention (41%) souvent indolore, Disparition perception besoin, Dysurie
(32% ), Incontinence urinaire par regorgement, à l’effort (36%),
Pollakiurie
l 
Troubles anorectaux : (57%)
Constipation, dyschésie, sensation de passage des selles diminuée,
incontinence fécale si béance anale majeure
l 
Troubles génito sexuels : (13% _ sous estimé)
Dysfonction érectile, perte de la sensibilité génitale, dysorgasmie
l 
Trouble sensitivo-moteur Membres Inférieurs: niveau L2 ou
inférieur, sciatalgie uni ou bilatérale (53%)
3
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Examen clinique :
Examen neurologique des
membres inférieurs
Syndrome neurogène périphérique
avec
-Déficit sensitivo-moteur de niveau L2 ou inférieur
-Hypotonie musuclaire
-Réflexes ostéo-tendineux (ROT) abolis
! Recherche de signes d’atteinte neurologique médullaire :
ROT vifs et/ou réflexe cutané plantaire en extension++
(Babinski) et/ou hypertonie musculaire
à Atteinte du cône terminal de la moelle épinière
Examen clinique :
Examen neuropérinéal
l Sensibilité
Toucher rectal
S3-S4-S5 droite et gauche :
hypo, anesthésie, bilatérale, unilatérale
l Tonus
anal : hypotonie
l Réflexe
clitorido ou bulbo-anal : aboli
l Commande
volontaire sur les releveurs de
l’anus et le sphincter anal : nulle ou faible
! Pièges:
-selles abondantes dans l’ampoule rectale à perturbation réflexes
-! présence de selles dans l’ampoule rectale= non physiologique
-absence du réflexe bulbo-anal ou clitorido-anal = 20% sujets normaux
-neuropathie pudendale banale sévère à hypotonie anale
4
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Le diagnostic de
syndrome de queue de cheval
est clinique
à IRM
lombaire en urgence
(=Consultation des Urgences)
Causes de
Syndrome de queue de cheval
Atteinte de la queue de cheval
l  Hernie discale (45%)
l 
Post traumatique
Canal lombaire étroit
Hématome (post-chirurgical)
Abcès épidural , spondylodiscite (dont cause iatrogène)
Tumeur (métastases épidurales, chordome, épendymome, neurinome)
l 
Myélite transverse cône , méningoradiculite
l 
l 
l 
l 
N.B. : autre cause fréquente d’atteinte du cône
médullaire : dysraphismes lombosacrés
5
12/02/16
Syndrome de queue de cheval &
hernie discale
Cauda equina syndrome: a comprehensive review
Gitelman A, Am J Orthop 2008 Nov;37(11):556-62
à 2% hernie discale lombaire opérée
(L4-L5, L5-S1, L3-L4)
Syndrome de Queue de Cheval
et Chirurgie
l 
Troubles présents avant ou après chirurgie?
ß Importance de l’évaluation préopératoire
l 
Survenue de troubles vésico-sphinctériens et
anorectaux en post-opératoire : IRM, TDM ++
l 
l 
l 
à hématome
à abcès post-opératoire
à atteinte vasculaire cône
6
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Points d’appel devant une
lombosciatalgie aigue :
• L’association de TVS + TAR + TGS
• Une sciatalgie bilatérale
PIEGES
l  Douleur au premier plan
l  Syndrome de queue de cheval inaugural
30% des patients sans ATCD de lombalgies chroniques avec
douleur lombaire modérée ou résolue
l  Antalgiques à(facteurs de confusion)à dysurie et constipation
l  Dysurie souvent bien tolérée chez la Femme
à Valeur de l’ interrogatoire ++
et de l’examen clinique
Facteurs Pronostiques / pathologie discale (1/2)
Pas de corrélation avec
importance du déficit moteur /
QM = 7,9 ml/s
1 - Données cliniques
-Anesthésie sacrée = mauvais pronostic de récupération
-Sévérité des troubles mictionnels au moment de la
chirurgie (Sd complet ou incomplet?)
Débimétrie P. Abdo#2
Débit
m l/s
10
5
0
40
30
Pabd
cm H2O
20
10
sciatalgie uni ou bilatérale /
0
400
300
Vol. Uriné
ml
niveau de l’atteinte
200
100
0
DM
15 s
00:15
QM
00:45
FM
01:15
01:45
02:15
Gardner A et al, Eur J Spine 2011
Predictors of outcome in cauda equina syndrome.
Kennedy JG, Eur Spine J. 1999
14
7
12/02/16
Facteurs Pronostiques / pathologie discale (2/2)
2 - Délai d’intervention :
l 
Formes aigues : précocité de la prise en
charge
Délai < 24h corrélé à un meilleur pronostic vésical
(Débattu mais études sous évaluant les
troubles urinaires, anorectaux, génitosexuels)
N.B. : Intérêt de la chirurgie même si diagnostic tardif
Contexte de compression chronique
progressive de la queue de cheval :
Canal Lombaire Etroit
Difficultés diagnostiques ++
- installation plus progressive
- Polypathologie ++ (diabète, hypertrophie bénigne de prostate,
chirurgie pelvienne, traitements ..)
Moins bon pronostic chirurgical
Durée des symptômes et vitesse d’apparition avant
chirurgie n’influenceraient pas le pronostic de
Pichon D, Pelvi-périnéologie
récupération
2008
à L’expertise des troubles urinaires peut aider au
diagnostic
MAIS pas de récupération systématique en
post-chirurgical
8
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Relation examen clinique
neuropérinéal
et atteinte parasympathique sacrée
!! La normalité de l’examen clinique périnéal
n’exclue pas systématiquement le diagnostic
ß (hyp) Les fibres parasympathiques sacrées
seraient plus sensibles à la compression
ß (hyp) Potentiel de récupération moindre des fibres
parasympathiques
Bladder function in patients with lumbar intervertebral disk protrusion.
Bartolin Z, J Urol. 1998 (1/4 patients avec hernie discale lombaire
avec dysurie et hypocontractilité du détrusor !)
Podnar S, NeuroUrol Urodyn 2006
Si troubles urinaires présents dans le contexte de hernie
discale
à exploration urodynamique ++
Intérêt Urodynamique
l 
Indispensable+++ :
l 
l 
expertise du mécanisme physiopathologique
Recherche facteur risque uro-néphrologique
La clinique ne permet pas de déterminer le type de
dysfonctionnement mictionnel
30°
Rectum Vessie
9
12/02/16
Explorations troubles urinaires
Urodynamique
l  Débitmétrie-pression-rectale ++ si miction possible
avec mesure du Résidu post-mictionnel
QM = 7,9 ml/s
(! si incompétence sphinctérienne, faible poussée abdominale
nécessaire)
Débimétrie P. Abdo#2
Débit
m l/s
10
5
0
40
30
Pabd
cm H2O
20
10
0
400
300
Vol. Uriné
ml
200
100
0
DM
15 s
00:15
QM
FM
00:45
01:15
01:45
02:15
Explorations troubles urinaires:
Urodynamique
Cysto PR 50ml EMG det#2
EMG
uV
200
100
Miction
Cystomanométrie
Cap Max
Fuite
l 
0
60
Pdet
40
cm H2O
1- Trouble du besoin (hypo,
voire anesthésie)
Pves
20
0
60
40
cm H2O
Pabd
20
0
60
40
cm H2O
20
Vinfus
400
ml
200
00:00
00:30
T
103
V F
T CM
01:00
01:30
02:00
02:30
Toux
15 s
PB
Toux
ST
T
Toux
(! Pièges =
100
Toux
0
Ordre de Miction
2- Détrusor normocompliant
0
600
ODM
M
T
03:00
-Syndrome de queue de cheval ancien avec trouble de compliance
secondaire, ++ si insuffisance sphinctérienne
-Drainage par sonde à demeure ou cathéter sus-pubien avec trouble
de compliance induit)
3- Stable
10
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Explorations troubles urinaires:
Urodynamique
Cysto PR 50ml EMG det#2
Cap Max
B1
400
Cystomanométrie
4- Capacité augmentée
300
EMG
uV
200
100
0
60
Pdet
40
cm H2O
20
0
60
Pves
40
cm H2O
20
0
60
Pabd
40
cm H2O
800
20
700
600
0
600
Vinfus
500
400
400
300
200
200
100
V
T
V
04:00
Rire
Toux
Rit
T
V
02:40
Toux
V
T
01:20
Toux
V
Toux
ST PB
T
00:00
Toux
Rire
Toux
Toux
0
40 s
591
T
B1
V
V
T
T
05:20
Rit
06:40
Ordre de Miction
Toux
ml
801
V T
ODM
CM
08:00
5- Hypo ou acontractilité du détrusor (phase mictionnelle)
Etude pression-débit
à Détrusor
hypoesthésique, compliant, stable, de
capacité augmentée, hypocontractile
(! Diagnostics différentiels = Phase aigue cône médullaire, Détrusor
claqué, Mégavessie congénitale)
Explorations troubles urinaires:
Urodynamique
• Cystomanométrie en conditions
sensibilisatrices
Intérêt ++ si suspicion d’atteinte du cône médullaire
(niveau lésionnel, syndrome post-opératoire, réapparition des réflexes du
cône, hypertonie anale au retrait du doigt, signes pyramidaux )
Cysto PR 50ml EMG det#1
uV
Cysto PR 50ml EMG det#3
80
60
100
EMG
uV
50
0
60
40
cm H2O
Pdet
20
40
cm H2O
20
0
60
Pves
40
20
0
60
Pdet
Cap Max
150
Fuite
Cap Max
200
EMG
0
60
40
cm H2O
Pves
20
Pabd
20
0
60
40
cm H2O
800
20
700
20
400
400
0
600
300
100
Vinfus
801
T
V
13:20
V
T
16:40
V
CM
ODM
T F
20:00
ST
T
35 s
Vitesse 50mL/min
300
100
00:00
PB
V
T
01:10
V
T
02:20
400
V
T
03:30
V
CM
04:40
05:50
Toux
10:00
T
V
Toux
06:40
T
V
Toux
03:20
T
V
Toux
00:00
V
T
Toux
100 s
T
V
200
200
0
ST
T PB
400
400
ml
Toux
Toux
Toux
Toux
Toux
Toux
Toux
Toux
Toux
Ordre de Miction
200
200
40
cm H2O
500
ml
0
Pabd
600
0
600
Vinfus
40
cm H2O
0
60
T
07:00
Vitesse 100mL/min, eau glacée
11
12/02/16
Explorations troubles urinaires
Urodynamique
Sphinctérométrie:
Objectiver l’insuffisance sphinctérienne
l 
PPU Monovoie#1
! Pas de valeur pronostique
100
80
Pura
60
cm H2O
40
ST
Toux
Toux
0
10 s
T
T
00:00
00:20
00:40
ER
Effort de retenue
Effort de retenue
20
ER
01:00
01:20
01:40
02:00
Vasalva Leak Point Pressure et Cough Leak Point Pressure :
Objectiver l’incompétence sphinctérienne
l 
VLPP#1
Fuite
Fuite
Fuite
Fuite
Fuite
Fuite
220
200
180
160
147
140
Prectum
120
115
cm H2O
98
91
100
80
60
45
T
F
00:14
TF
Pa
00:28
00:42
00:56
Pa
F
01:10
F
Prectum: 45 cmH2O
Poussée Abdominale
T
Prectum: 91 cmH2O
Prectum: 98 cmH2O
Poussée Abdominale
ST
00:00
Prectum: 115 cmH2O
Poussée Abdominale
Toux
0
Prectum: 147 cmH2O
Toux
31
20
7 s
Prectum: 31 cmH2O
Toux
40
F
Pa
F
01:24
Explorations
EMG périnéal
Exploration de l’arc réflexe
somatique =
Nerf pudendal- métamères S2-S3-S4
Le plus typique =
l  Syndrome neurogène périphérique :
Accélération temporelle à l’effort, grands potentiels polyphasiques
l  Allongement des latences réflexes sacrées / Abolition
l  Uni ou bilatéral
12
12/02/16
Explorations
EMG périnéal
Intérêt ++ en cas de polypathologie / expertise
! Pièges :
-Spécificité ≠ 100%
ß Atteinte cône médullaire ou plexique avec même profil EMG
- Sensibilité ≠ 100%
ß Exploration d’un arc réflexe neurologique somatique)
-Haute
prévalence de la dénervation périphérique sacrée
chez la femme (neuropathie pudendale d’étirement)
Valeur de la dénervation périphérique sacrée isolée
Si absence de dysurie ou dyschésie anciennes/ ATCD obstétricaux
Explorations troubles anorectaux :
Manométrie anorectale
à Pas
d’enjeu pronostique
à discussions
diagnostiques +
Le plus typique =
l 
Altération des paramètres de sensibilité
anorectale
l 
Troubles du tonus anal ↷ (SAI et SAE)
l 
Troubles de la commande volontaire ↷
l 
l 
RRAI présent mais mal modulé
Simulacre de défécation échoué avec
asynchronisme abdomino-périnéal
13
12/02/16
Evolution et Complications
des Vessies Neurologiques
l 
Neurovessie hypocontractile =
- 
Risque + rare sur le haut appareil urinaire (que lors d’une atteinte
médullaire)
Reflux vésico-urétéral (8% cas); Signes de lutte intravésicaux (50%
cas)
Troubles de compliance (8 à 11% QDC)
Apparition tardive (au delà de 2 ans)
Plus importante dans la dénervation périnéale majeure
[
Neuro-perineal disorders in hemi-syndromes of the cauda
equina. 30 cases]. Amarenco G, Presse Med. 1995
Prise en charge
Troubles urinaires : Rétention
l 
Autosondages +++
Programmés
Nombre quotidien suffisant pour volumes intravésicaux < ou = 400 mL
Eviter les mictions par poussée abdominale ou manoeuvre de Crédé
-risque de reflux vésico-urétéral
-risque de dénervation périphérique + et ↗ Insuffisance
sphinctérienne
-risque de prolapsus pelvien (non estimé)
N.B. : Traitement de l’ hyperactivité détrusorienne (lors atteinte
cône terminal)
– Anticholinergique
– TBA intra détrusorienne
14
12/02/16
Prise en charge
des Troubles urinaires : Rétention
Si et seulement si, autosondages non possibles
l 
Mictions par poussée abdominale MAIS
-Surveillance clinique : infection urinaire, incontinence
urinaire
-Surveillance UD : pressions endovésicales
permictionnelles
-Surveillance de l’ imagerie haut appareil urinaire
Prise en charge
des Troubles urinaires :
Incompétence sphinctérienne
l 
Rééducation de l’incontinence urinaire d’effort
Pas de publication dans le cadre du syndrome de
queue de cheval
Intérêt d’une évaluation systématique,
Et Travail rééducatif si commande volontaire présente
15
12/02/16
Prise en charge
Troubles urinaires :
Incompétence sphinctérienne
Traitement chirurgical de
l’incontinence urinaire d’effort
-discuté après un délai de 2 ans
(délai où une récupération _partielle_ est possible)
-si autosondages maitrisés
-si demande du patient (chirurgie
fonctionnelle)
Evaluation retentissement par questionnaire
de symptôme et qualité de vie
Pad test
Prise en charge
Troubles anorectaux
Troubles du transit :
Laxatifs (intérêt des mucilages en première intention; puis association
mucilages, laxatifs osmotiques)
l 
Troubles défécatoires :
Suppositoires exonérateurs d’EDUCTYL
Lavements recto-coliques rétrograde transanale
l 
à Le traitement de la rétention stercorale permet le plus souvent d’éviter
les troubles de continence anorectale.
Troubles génito-sexuels
16
12/02/16
Suivi spécialisé indispensable
Recommandations suivi neuro-urologique des neurovessies .
Genulf. 2007 De Seze et Ruffion
l 
Suivi neuro-urologique annuel indispensable
l 
l 
l 
Dépistage des facteurs de risque
l 
l 
l 
l 
Tous les 6 mois les deux premières années (BUD)
Puis tous les ans selon facteurs de risque (BUD, EVR)
HAD, DSVS (atteinte cône médullaire)
Hypocompliance< 20ml/cmd’H2O, PV > 40 mmHg [Leroi 1994]
Obstacle sous vésical : Proscrire miction par PA
Dépistage des complications : EVR, UCRM (uro TDM)
l 
l 
l 
Calcul vésical, Reflux VU,
Insuffisance rénale
Cystoscopie (risque tumoral> pop générale)
Conclusion
Syndrome de queue de cheval clinique
à  Urgence ++, IRM lombosacrée, neurochirurgie si
cause compressive
puis
Nécessité d’une expertise neuro-urologique et d’un
suivi
Car Retentissement fonctionnel majeur +++
(incontinence urinaire et fécale, anesthésie,
troubles sexuels, douleurs neuropathiques)
et risque de complications rénales à évaluer
17
12/02/16
DIU Rééducation Périnéale
Neuropathies
Périphériques
& Vessie Neurologique
Définition
Polyneuropathie = atteinte neurologique périphérique
bilatérale et symétrique, à prédominance distale sans
topographie radiculaire ou tronculaire
Etiologies =
1.  Diabète (atteinte végétative +)
2.  Alcool
3.  Causes médicamenteuses / toxiques (furadantine, cisplatine, …)
4.  Causes métaboliques (dysthyroidie, insuffisance rénale)
5.  Causes infectieuses (HIV, hépatite C, …)
6.  Maladies de système/vascularite (sarcoidose, lupus, cryoglobuline,
…)
7.  Amylose
8.  Génétique (Charcot-Marie-Tooth…)
…
18
12/02/16
Diagnostic de polyneuropathie
Electromyogramme des membres inférieurs
Recherche étiologique :
-Bilan biologique : recherche trouble métabolique, syndrome inflammatoire,
carence, gammapathie monoclonale, …
-Enquête diagnostique médicaments et toxiques
-biopsie nerveuse (si sévérité)
Bilan à proposer devant signes neurologiques cliniques
Impact sur les fonctions pelvi-périnéales si atteinte des
fibres végétatives ++
Cas du Diabète
DIU Rééducation Périnéale
Guillain Baré
& Vessie Neurologique
19
12/02/16
Définition
Guillain-Baré = Polyradiculoneuropathie aigue inflammatoire
Installation rapide et ascendante de troubles sensitifs et moteurs,
prédominants aux racines et aux membres inférieurs,
atteinte bilatérale et symétrique
Incidence= 1,5/ 105, âge moyen 40 ans
Atteinte des muscles respiratoires
Atteinte des paires crâniennes fréquente
Atteinte végétative fréquente (variation tensionnelle++)
Phase ascendante, plateau, régression en plusieurs mois.
A un an, 70% avec récupération complète .
Mortalité 5%
Prévalence des troubles urinaires
lors du syndrome Guillain-Baré
Naphade PU & Co, Neurourol Urodyn 2012
10/38 symptomatiques
23/38 anomalies urodynamiques
variées
• Hypocontractilité du détrusor 15/23
• Hyperactivité détrusorienne 3/23
• Dyssynergie vésico-sphinctérienne 6/23
-Association
à une atteinte motrice des membres
inférieurs sévère
-Association à la forme axonale
20
12/02/16
Prévalence des troubles urinaires
lors du syndrome Guillain-Baré
Sakakibara R, Neurourol Urodyn 2009
Effectif = 65
27% symptomatiques
Plus fréquent dans la forme axonale
• Hypocontractilité du détrusor 7/9
• Hyperactivité détrusorienne 8/9
• Association des 2 : 5/9
• Hypertonie sphinctérienne 2/9
Conclusion
Syndrome Guillain-Baré
et troubles neuro-périnéaux
• ¼ avec symptômes fonctionnels urinaires
• Hypocontractilité, dysurie, rétention urinaire plus fréquents
Mais
• Hyperactivité détrusorienne et Dyssynergie vésico-sphinctérienne
observées
• Mécanismes non univoques :
Atteinte neurovégétative périphérique avec déséquilibre de la balance
parasympathique sacrée/ sympathique thoraco-lombaire,
Avec soit inhibition de l’activité parasympathique , responsable de
dysurie/ rétention urinaire
soit hyperactivation , responsable de l’hyperactivité détrusorienne
à Si persistance des symptômes, urodynamique.
21
12/02/16
References
Cauda Equina Syndrome : a literature review of its
definition and clinical presentation
Stuart Fraser, 2009, Arch Phys Med
l  Troubles vésico-sphinctériens et hernies discales
V. Bonniaud, 2007, Progrès en Urologie
l 
http://urofrance.org/fileadmin/documents/data/PU/2007/PU-2007-00170365/
TEXF-PU-2007-00170365.PDF
l 
Compression médullaire traumatique et queue de cheval
B. Perrouin-Verbe
http://www.cofemer.fr/rubrique.php?id_rubrique=647
l 
Complaints of micturition, defecation and sexual function
in cauda equina syndrome due to lumbar disk herniation
N.S. Korse, 2013, Eur J Spine
22