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N° 16 - Mars 2010
s ommaire
Pour ce numéro de printemps,
nous avons voulu faire le plein
de vitamines…
Protocole VIE :
des résultats attrayants !
Statut vitaminique
du patient dialysé
En bref, les dernières
données sur VIETM
En guise de mise en bouche vitaminée, vous découvrirez
les résultats des études réalisées sur le dialyseur VIE en
polysulfone greffée à la vitamine E. Ils démontrent son
influence bénéfique sur la biocompatibilité, l’anémie, le stress
oxydant… et mettent en avant les performances d’épuration de
cette membrane « hémoactive ».
PUBLIS EN BREF
Nous vous proposons ensuite un point de vue sur la surveillance nutritionnelle du
patient dialysé et l’importance d’apports nutritionnels et vitaminiques ciblés.
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Enfin, les plus gourmands trouveront dans Publis en bref un abécédaire pour
friandise.
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Réponse : Node blé, soja, tourneso
QUIZZ 2
HOH en bref continue à témoigner de la vitalité d’Hemotech « Acteur de vie »
confirmant notre souhait de vous faire bénéficier des dernières avancées technologiques et de vous communiquer notre énergie et notre dynamisme !
Geneviève JOURDIN - Pharmacien Directeur
Réponse : En 192
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américains appelés
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Evans et Bishop s
Protocole VIE : des résultats attrayants !
Cette étude coordonnée par le Pr Canaud a été menée
pour sa partie Biologique dans 5 centres (AIDER
Montpellier et Grabels ; CHU Toulouse ; CH Charleville ;
CHU Caen) et a rassemblé 43 patients sur une période de
3 mois.
Des bilans biologiques mensuels ont été effectués chez
ces patients afin d’étudier les effets du dialyseur
polysulfone haute perméabilité greffé à la vitamine E (VIE)
sur l’anémie, le stress oxydant et l’inflammation.
L’utilisation à court terme de VIE a permis de conserver les
taux de CRP et d’IL-6, à des valeurs faibles. Les
paramètres du stress oxydant (MDA, LDLox) et les
acteurs plasmatiques de défenses anti-oxydantes (vit C et
vit E) n’ont pas été significativement modifiés.
L’utilisation du dialyseur ViE a par ailleurs permis
d’améliorer les défenses antioxydantes du globule
rouge. La vitamine E érythrocytaire, toujours
abaissée chez les patients dialysés, a
significativement augmenté au cours
de l’étude (p<0,0001) remontant à un
taux normal dès 2 mois.
L’anti-oxydant SOD (Super Oxyde
Dismutase) a aussi significativement
augmenté (p= 0,033) pendant l’étude.
L’action sur l’anémie est prouvée : il existe une baisse
statistiquement significative de la dose d’EPO (test de
Friedman, p=0,017) et une stabilité du taux
d'hémoglobine (test de Friedman, p=0,44) sur le très
court terme.
L’index de résistance à l’EPO, défini par le rapport
EPO/Hb, a en moyenne également diminué, montrant
ainsi une meilleure réponse à l’EPO pour les patients
dialysés sur VIE.
Cette étude montre que, dès trois mois d’utilisation, le
dialyseur VIE permet d’améliorer les défenses
érythrocytaires et de diminuer la dose hebdomadaire
d’EPO tout en maintenant un taux d’hémoglobine
constant.
Un suivi à plus long terme de l’anémie et de l’index
EPO/Hb est en cours d’analyse. Cette seconde partie
devrait nous permettre de conforter ces résultats
préliminaires encourageants. ■
Karine MESTRE - Chef Produits Junior Hémodialyseurs [email protected]
Dans notre prochain numéro un reportage sur le congrès de Montpellier
« Thérapies extra-corporelles : évolutions et innovations »
Les conférences seront disponibles sur notre site www.hemotech.fr
Statut vitaminique du patient dialysé :
ne pas oublier la nutrition et le support alimentaire
tions, ne couvrent pas les apports en B1, B2 et B6 mais
seuls les taux plasmatiques de vitamine B6 sont retrouvés
abaissés. Une supplémentation systématique en B6 est
donc à proposer en raison de son rôle dans l’anémie et l’inflammation, mais en évitant les dosages élevés en raison de
sa toxicité. Il existe une bonne corrélation entre les taux
plasmatiques de vitamine C et les apports.
Le régime est souvent trop restrictif en fruits et légumes.
L’étude montre qu’une bonne information et un bon support
nutritionnel par la diététicienne permettent d’assurer des
apports suffisants et des taux plasmatiques normaux.
En résumé l’enquête diététique à elle seule et le maintien d’une
nutrition dans les recommandations, permettent d’assurer un
statut nutritionnel normal. L’étude rappelle le rôle indispensable
des diététiciens dans les unités de dialyse. Le régime ne doit
pas être trop restrictif. Des supplémentations ciblées restent
indispensables en vitamine B6 et en vitamine D.
Dr Philippe CHAUVEAU - AURAD Aquitaine
C. Araujo et col. Statut vitaminique et apports nutritionnels chez les
patients hémodialysés. Néphrologie et thérapeutique, 2008, 4 :509.
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Oui, les besoins adulte et les apports alimentaire
pour un homme suffisants
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Le patient dialysé est supposé être carencé en vitamines en
raison d’une part d’un régime restrictif associé à une anorexie et d’autre part à une perte de vitamines, en particulier
hydro solubles, dans le bain de dialyse.
Il existe en fait peu d’études et la plupart partielles et/ou discordantes selon la vitamine considérée.
Une étude récente chez l’enfant (Don et col., JREN 2010)
montre que si le support nutritionnel est adéquat, la supplémentation systématique est inutile.
Une étude réalisée au CHU de Bordeaux (Drs B. Vendrely et
C. Araujo) a mis en relation les apports alimentaires en vitamines et le taux plasmatique de la majorité des vitamines
dans une population d’hémodialysés, 12 heures par
semaine, sur membrane haute perméabilité (eKt/V > 1,2).
Les apports ont été évalués par un questionnaire de fréquence de consommation alimentaire. Pour chaque aliment
le patient estime sa fréquence de consommation et les portions à l’aide d’un guide photographique.
Cette méthodologie est validée dans la plupart
des enquêtes internationales en nutrition. Elle
nécessite une base de données réactualisée en fonction de la teneur en vitamines
et oligo-éléments. En l’absence de
suppléments, les taux de vitamines
B1, B2, B9, B12 et E sont normaux,
alors que les taux de vitamine B6, C
et D sont bas. Les taux de vitamine
A sont élevés mais le rapport vitamine A/RBP (Retinol Binding Protein)
est bas chez 81 % des patients.
Les apports alimentaires, malgré un
état nutritionnel satisfaisant et des
apports protéiques dans les recommanda-
En bref, les dernières données sur VIE™
3 études récentes présentent des conclusions concordantes et positives sur le dialyseur VIE en polysulfone greffée à
la vitamine E :
- Résultats de 153 patients dialysés 12 mois sur VIE :
● augmentation significative du taux d’hémoglobine (10,8
à 11,3 g/dL ; p<0,001) ;
● diminution
de l’EPO administrée (155 à 119
U/Kg/semaine)
G.M Frasca, Abstract ESAO, 2009.
- Comparaison de 10 patients dialysés 2 mois sur polysulfone et 2 mois sur VIE :
Résultats obtenus grâce à l’utilisation de VIE :
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amélioration des taux d’hémoglobine associée à une
diminution des doses d’EPO ;
diminution de l’index de résistance à l’EPO (p<0,02)
N.K MAN, Abstract ASN, 2009.
- Étude sur 43 patients dialysés 3 mois sur VIE :
● augmentation de la vitamine E érythrocytaire (p<0,0001)
et augmentation de la SOD (p=0,033) ;
● stabilité des taux d’hémoglobine accompagnée d’une
baisse significative de la dose d’EPO hebdomadaire
(p<0,017) ;
● diminution de l’index de résistance à l’EPO
B.Canaud, Protocole VIE, 2009.
Ces études réalisées sur un nombre de patients variés (de
10 à plus de 150), sur des période différentes (de 2 à 12
mois), pour certaines très courtes, montrent de manière
significative et indiscutable que l’hémodialyseur VIE greffé en
vitamine E aide à atteindre les valeurs cibles d’Hb. Il renforce la réponse aux agents stimulant l’érythropoïèse
et permet pour la majorité des patients de réduire les
doses d’EPO.
Laetitia BARBE - Chef de Produits Hémodialyseurs
[email protected]
mes secs
épinards, les légu
On y retrouve lesles lentilles…
publis en bref
B.A-BA Vitamines
1 - A basic understanding…
Pour ceux qui veulent se remettre en tête le
rôle de chaque vitamine mais uniquement
l’essentiel, reprendre les « basic understanding » de la société européenne de nutrition.
Shenkin. Basics in clinical nutrition:
Physiological function and deficiency
states of vitamins. e-SPEN, the
European e-Journal of Clinical Nutrition
and Metabolism (2008) vol. 3 (6) pp.
275-280
■
2 - Suppléments/alimentation normale et variée : les recommandations
et les positions de l’American Dietetic
Association
Marra et Boyar. Position of the American
VitamineABCDaire
1 - Vitamine A, Rétinol et stress oxydatif
Roehrs et al. The plasma retinol levels as
pro-oxidant/oxidant agents in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant
(2009) vol. 24 (7) pp. 2212-2218
Le rétinol est la forme circulante de la vitamine A et est présent à des taux élevés
chez le patient IRC et dialysé. Le rétinol
possède des propriétés antioxydantes
mais à des taux élevés, il serait pro-oxydant. Roers et col. ont analysé chez des
patients dialysés comparés à des témoins
la relation entre rétinol, protéines porteuses RBP (Retinol Binding Protein) et TTR
(Transthyrétine) et marqueurs du stress
oxydatif : malondialdéhyde (MDA), catalase (CAT) et superoxyde dismutase
(SOD). Les taux de rétinol et de MDA sont
élevés chez les patients dialysés (x 3) et
par ailleurs il existe une bonne corrélation
entre taux de rétinol et MDA et entre rétinol et les marqueurs de la peroxydation
lipidique. Les auteurs concluent que les
taux élevés de Vitamine A sont associés à
des taux élevés de SOD mais que cet effet
anti-oxydant est largement contrebalancé
par les effets pro-oxydants des taux élevés
de rétinol. Les marqueurs du stress oxydatif : MDA élevé et corrélation négative
avec l’activité de la ALA-D sont en faveur
d’un effet…
■
2 - Association B6 - inflammation
Shen et al. Association of vitamin B-6
status with inflammation, oxidative stress,
Dietetic Association: nutrient supplementation. Journal of the American Dietetic
Association (2009) vol. 109 (12) pp. 2073-85
■
3 - Suppléments multivitaminiques :
quel intérêt dans la population
générale (peu !) le NIH – State of the
science conference statement, à lire
dans Annals of Internal Medicine
En résumé… peu d’intérêt dans la prévention des maladies chroniques : « Finally, the
present evidence is insufficient to recommend either for or against the use of MVMs
by the American public to prevent chronic
disease. »
NIH State-of-the-Science Panel. National
Institutes of Health State-of-the-science
conference statement: multivitamin/
mineral supplements and chronic
disease prevention. Ann Intern Med
and chronic inflammatory conditions: the
Boston Puerto Rican Health Study.
American Journal of Clinical Nutrition
(2010) vol. 91 (2) pp. 337-342
Un taux bas de vitamine B6 a souvent été
mis en relation avec un taux élevé d’homocystéine (Hcy), l’Hcy modulant la relation
entre vitamine B6 et maladie cardio-vasculaire. Quelques études ont mis en évidence une relation possible entre taux bas
de vitamine B6, marqueurs inflammatoires
et risque CV, indépendamment du taux
d’Hcy. Un taux bas de vitamine B6 est
constamment retrouvé dans les maladies
inflammatoires rhumatismales ou digestives. Les auteurs ont étudié une population
connue pour avoir un risque CV élevé et
pour une partie d’entre elle des signes de
malnutrition (1 200 cas vivant aux USA,
d’origine Portoricaine, âgés de 45 à 75
ans). Le grand nombre de cas permet
d’étudier les associations éventuelles entre
inflammation, vitamine B6 et risque CV. Il
existe une relation inverse entre CRP et
PLP (pyridoxal 5 phosphate, forme active
de la B6) et les marqueurs du stress oxydatif, indépendamment du taux d’Hcy. Sur
le plan clinique, obésité, syndrome métabolique et diabète sont aussi associés à
des taux bas de PLP. Les apports en B6
sont néanmoins au-dessus des RDA
(Recommended Dietary Allowances ou
AJR en français) pour la majorité d’entre
eux, ce qui laisse supposer que les recommandations actuelles ne sont peut-être
pas suffisantes dans certaines populations
à risque. Dans quelques études expérimentales, la supplémentation en PLP
améliore le fonctionnement des cellules ß
et dans quelques études cliniques amé-
(2006) vol. 145 (5) pp. 364-71
■
4 - Quels suppléments, à quelle dose
et pourquoi chez le patient dialysé :
EBPG?
Fouque et al. EBPG guideline on nutrition.
Nephrol Dial Transplant (2007) vol. 22
Suppl 2 pp. ii45-87
■
5 - Nutrition parentérale per dialytique. Faut-il supplémenter les
patients en vitamines et lesquelles ?
Dans Clinical Nutrition, lire les guidelines de
l’ESPEN par Noel Cano et col.
Cano et al. ESPEN Guidelines on
Parenteral Nutrition: adult renal failure.
Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland)
(2009) vol. 28 (4) pp. 401-14
liore la tolérance au glucose et abaisse le
taux de HbA1c.
■
3 - Supplémentation en B9 : utile
chez le transplanté ?
Bostom et al. Baseline characteristics of
participants in the Folic Acid for Vascular
Outcome Reduction in Transplantation
(FAVORIT) Trial. Am J Kidney Dis (2009)
vol. 53 (1) pp. 121-8
Plusieurs études randomisées ont démontré l’inefficacité de la supplémentation en
folates et B12 dans le but de réduire l’incidence des évènements cardio-vasculaires
via la réduction de l’hyperhomocystéinémie chez le patient dialysé. Néanmoins, la
réduction des taux d’Hcy restait modeste
et au-delà des taux considérés à risque.
La population des transplantés rénaux
apparaît comme une bonne cible pour
cette tentative de réduction puisque le
taux d’accidents CV reste élevé et le taux
d’Hcy élevé est susceptible d’être normalisé par la supplémentation. 4 000 patients
transplantés ont été recrutés dans l’étude
AURORA dont Bostom a présenté les
données de départ dans l’AJKD en 2009.
Alors que 90 % des patients ont une IRC
modérée stade 2-3, les taux d’Hcy sont
élevés, en moyenne supérieurs à
17 µmol/L.
■
4 - Supplémentation en B9 : oui mais
pas trop
Roswall. Folate and lung cancer risk.
Lung Cancer (2010) vol. 67 (3) pp. 380-1
Plusieurs papiers avaient attiré l’attention
sur le risque de la supplémentation exces-
publis en bref
■
5 - Apports spontanés en vitamine
du groupe B : faut-il supplémenter
les enfants dialysés ?
Don et al. Dietary Intakes and
Biochemical Status of B Vitamins in a
Group of Children Receiving Dialysis.
Journal of Renal Nutrition (2010) vol. 20
(1) pp. 23-28
La supplémentation en vitamine du groupe
B est souvent systématique chez l’enfant
dialysé. Celui-ci reçoit en règle générale,
en raison d’apport insuffisant, des compléments protéino-énergétiques. Les auteurs
ont comparé, chez des enfants non supplémentés, les apports et les taux plasmatiques en vitamine B. Les apports spontanés sont souvent en deçà des RDA (ou
AJR) mais les apports totaux sont supérieurs aux RDA et les taux plasmatiques
sont normaux. En conclusion, (probablement comme chez l’adulte) un support
nutritionnel adéquat apporte une quantité
suffisante de vitamines.
■
6 - Vitamine C, en donner ou pas,
impact sur l’anémie
Deved et al. Ascorbic acid for anemia
management in hemodialysis patients: a
systematic review and meta-analysis. Am J
Kidney Dis (2009) vol. 54 (6) pp. 1089-97
Les opinions et les publications divergent
sur les apports en vitamine C : apports
insuffisants en raison d’un régime carencé,
perte en dialyse, risque d’oxalate en cas
d’utilisation de doses trop élevées. La vitamine C intervient dans le métabolisme du
Fer et sa biodisponibilité. Dans l’AJKD de
décembre 2009, Deved publie une métaanalyse des essais randomisés ayant
exploré l’efficacité de la supplémentation
en vitamine C dans le traitement de l’ané-
mie. Malgré le peu de patients et le peu
d’études publiées, cette analyse suggère
que la supplémentation (200 à 500 mg IV
en fin de séance de dialyse) améliore la
prise en charge avec un taux d’Hb plus
élevé pour des doses d’EPO moindres.
■
7 - Vitamine D : trop d’info…
Jean et al. [Guidelines for vitamin D prescription in dialysis patients]. Nephrol Ther
(2009) vol. 5 (6) pp. 520-32
La vitamine D est à la mode et tellement de
papiers sont publiés chaque jour sur le
sujet (931 en Janvier, 97 vit. D et rein !) qu’il
est difficile de synthétiser quelque chose.
À lire l’article de G. Jean dans Néphrologie
et Thérapeutique « La prescription de
Vitamine D chez le patient dialysé en pratique clinique ». Ou encore quelle relation
entre l’anémie de l’IRC à un stade précoce
et la carence en vitamine D (sous analyse
de l’étude SEEK, 1661 patients, DFG
moyen 57 ml/min). La carence en vitamine
D est associée à un risque 2 à 3 fois plus
élevé de présenter une anémie à ce stade.
■
8 - Vitamine K et vitamine D
Holden et al. Vitamins K and D Status in
Stages 3-5 Chronic Kidney Disease.
Clinical Journal of the American Society
of Nephrology (2010) pp.
Quelle relation entre le statut nutritionnel et
le déficit en vitamine K et en vitamine D
chez le patient IRC stade 3-4 ? À lire dans
un numéro à paraître du cJASN (online). Le
statut nutritionnel et la composition corporelle sont associés à la carence en vitamine
K par manque d’apport.
■
9 - Niacine, vitamine B3 ou PP…
l’aurait-on oubliée ?
Bostom. Binder Blinders-Niacin of
Omission?. Am J Kidney Dis (2010) pp.
C’est ce que semble penser A. Bostom
dans un éditorial de l’AJKD. Malgré 650
publications sur le sujet (d’après l’auteur),
l’intérêt de la niacine dans le traitement
de l’hyperphosphorémie du patient IRC
a été oublié dans les récentes recommandations : « Binder Blinders-Niacin of
Omission ».
■
10 - Vitamines: sait-on seulement ce
que prend le patient?… trop ou trop peu
Nowack et al. Complementary and alternative medications consumed by renal
patients in southern Germany. Journal of
Renal Nutrition (2009) vol. 19 (3) pp. 211-9
a. Une étude allemande à partir d’un autoquestionnaire, montre que chez 164
patients, 57 % des dialysés et 49 % des
transplantés consomment des suppléments non prescrits et le plus souvent non
connus du médecin. 27 % ont consommé
régulièrement des suppléments vitaminiques du commerce la dernière année.
b. Une autre étude chez 122 patients
“âgés” (50 – 90 ! donc proches de l’âge de
nos patients) traités pour fracture et déficient en vitamine D. La prescription a été
d’une association vitamine D – CaCO3
(association connue en dialyse !). À 3 mois,
24 % des patients continuent de prendre
le traitement et 32 % partiellement. 55 %
ne le prennent plus du tout à 1 an. La
majorité des patients ayant présenté une
fracture est déficiente en Vitamine D et le
reste en raison de la non-observance.
■
11 - Super-bonus, quiz ou questionpiège à poser dans les dîners :
Fredriksen et al. Unexpected sources of
vitamin C. Food Chemistry (2009) vol.
113 (3) pp. 832-834
Quel aliment, ni fruit ni légume, fréquent
dans les plats saucisses/purée ou choucroute, apporte-t-il une quantité non négligeable de vitamine C ?
La saucisse-purée est un plat fréquemment consommé en Norvège. Les tables
servant à évaluer l’apport en vitamine C ne
prennent en compte que la pomme de
terre (écrasée). Les auteurs d’un article
dans Food Chemistry ont eu l’idée d’évaluer la qualité nutritionnelle des saucisses.
Après broyage et centrifugation, la solution
a été analysée en HPLC (quantification de
la vitamine C à 0,1 mg/100g). La saucisse
la plus consommée contient 43 mg et la
“Frankfurter Wiener” 33 mg (pour rappel
une orange 50 mg, une pomme 5 mg).
Sachant qu’un norvégien consomme en
moyenne, selon le sexe, 11 à 18 grammes
par jour de saucisse, cet apport représente 10 % d’augmentation par an de la
consommation de vitamine C. Et grâce à
qui ? Pas aux porcs nourris aux oranges
mais aux conservateurs anti-oxydants
E300i et E301, qui restent présents, après
préparation et consommation.
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- Imprimé sur papier recyclé Cyclus
sive en folates en raison de son action
positive sur la carcinogénèse, en particulier
dans les cancers colo-rectaux. Cette
association entre folates et carcinogénèse
est à nouveau mise en cause dans le cancer du poumon. Une étude publiée dans le
JAMA (supplémentation 0,8 mg/j, risque
relatif 1,59) et une réanalyse d’une large
étude d’une cohorte danoise de 55 000
patients montrent que le risque relatif de
développer un cancer du poumon est plus
important chez les personnes ayant des
apports (et non une supplémentation) plus
élevés que dans la population générale.