Tuberculomes cérébraux
Transcription
Tuberculomes cérébraux
Tuberculomes cérébraux IFMT-MS.2006 1 Tuberculome (TBM) : généralités • • • • 2ème localisation de TB au SNC (après la méningite), de haute gravité Les TBM peuvent survenir sans autre localisation TB évidente Avant 1900, comptaient p. 30% des tumeurs intra-crâniennes (autopsies) Taux qui reste inchangé dans certains PED de forte endémie TB (Inde, Afrique Sud), où les TBM restent la cause n°1 de « tumeur cérébrale » • Dans les pays développés en revanche, les TBM ont quasi disparu • Fréquence actuelle : < 1% de toutes TB, et 5-28% des méningites TB • Fait paradoxal, 10% des TBM (voire plus chez l’enfant) apparaissent ou s’aggravent sous traitement anti-TB IFMT-MS.2006 2 Tuberculome : épidémiologie • La dissémination au SNC se fait par voie hématogène à partir de n’importe quel foyer initial : pulmonaire (miliaire) ou méningé • La majorité de TBM sont rapportés en Asie (ou chez asiatiques émigrés) • En Afrique, les TBM sont rarement diagnostiqués / rapportés, faute d’équipent en imagerie (env. 150 cas dans la littérature en 15 ans) • Survenue à tout âge: de 1-75 ans (dans une série de 100 cas à Karachi) • Favorisé par la pauvreté, et la haute prévalence de TB • Le rôle de la co-infection VIH est discuté (peu de cas rapportés)… IFMT-MS.2006 3 Tuberculome : clinique Tabl. clin. de lésion cérébrale focale ou de HIC – céphalées – épilepsie général. ou focale – hémiparésie – troubles du comportement – autre présent selon localisat Localisé n’importe ou dans le SNC: - hémisphères - sous tentoriel : cervelet, pont,tronc - moelle (rare) - installation progressive (plus. mois) - fièvre inconstante (env.15%) - une autre localisation TB associée est aussi inconstante (env 20%) - le diagnostic est souvent très retardé (moy. en Afrique 7 mois) - lésions multiples, de grande taille, & délai diagnostic long, favorisent échecs de traitt & séquelles IFMT-MS.2006 4 Tuberculome : Imagerie (CTScan, IRM) Critère diagnostic habituel, mais qui n’est pas spécifique - lésions uniques, ou multiples (15-34%) (moy 4-5 lésions, qqfois plus) - de taille variable : 1mm à 5 cm, localisées n’importe où dans le SNC - les plus fréquentes sont de type « abcès » (30-50%) - d’aspect initial hypodense avec «ring enhancement» après injection + + - et oedème périlésionnel -effet masse inconstant (33 à 50%) - lésions au stade tardif hyperdenses & calcifiées (< 10%) - en fait aspects assez polymorphes, pseudo-tumeur solide (40%), abcès (40%), ou mixte (20%) IFMT-MS.2006 5 Tuberculome : diagnostic 1. Imagerie nécessaire : CTScan ou IRM (performance IRM >) 2. Ponction lombaire : méningite lymphocytaire avec BK ou PCR positifs dans le LCR (très rare) 3. Autre localisation TB (à rechercher) : pulmonaire dans env 15-20% 4. Gold standard diagnostique = biopsie stéréotaxique - BK rarement retrouvés à la biopsie - le diagnostic repose alors sur l’histologie IFMT-MS.2006 6 Tuberculomes : diagnostic différentiel 1. Cysticercose surtout (et autres parasitoses: hydatidose, paragonimose..) 2. Toxoplasmose (chez le sujet VIH) 3. Abcès cérébral à germes pyogènes 4. Tumeurs cérébrales primitives ou métastatiques IFMT-MS.2006 7 Diagnostic différentiel: lésions cérébrales de type abcès (rehaussement en anneau après injection) Infections • Cysticercose • Toxoplasmose • Abcès à pyogène • Mycose (mucormycose) Néoplasmes • Tumeur cérébrale primitive : glioblastome, astrocytome, lymphome.. • Métastases cérébrales Lésions inflammatoires & vasculaires • Neuro-sarcoidosis • Vascularites • Infarctus en résorption • Hématome nécrosé • Anévrysme thrombosé Autres • cicatrices postopératoires • Radionécroses • IFMT-MS.2006 8 Tuberculomes : traitement • Le pronostic a été transformé par l’avènement des anti-TB • Le Ttt de 12 mois : 2RHZ(± S) / 10RH est le schéma recommandé • avec corticoïdes associés pendant 8 semaines, qui réduisent: HIC, séquelles & aggravation paradoxale sous anti-TB & accélèrent la guérison • D’autres immuno-suppresseurs et thalidomide sont également proposés en cas d’aggravation paradoxale • Les anti-TB seuls semblent + efficaces que chirurgie suivie de anti-TB (pas de consensus) • Avant les anti-TB, la chirurgie était le seul traitement avec complication de méningite TB post op et mortalité très élevées • Indications actuelles de chirurgie: biopsie / échec de traitement / décompression HIC (shunt) IFMT-MS.2006 9 NB. images suivantes protégées par copyright © IFMT-MS.2006 10 DJ Nichols et al. Lancet Infectious Diseases 2005© RMI A. Lésion unique type abcès avec renforcement en anneau (« ring enhancement ») post- injection. B. aspect après 3 mois de traitement IFMT-MS.2006 11 YH Lin et al, Spine 2003 © RMI : multiples nodules disséminés dans le parenchyme; B: disparition des lésions après 6 mois de traitement anti-TB IFMT-MS.2006 12 WY Lee et al. Hong Kong Med J 2002 © CTScan: lésion unique sous tentorielle gauche (cervelet); avant (a) et après (b) injection : abcès multiloculaire; guérison complète à un an IFMT-MS.2006 13 M Wassay et al. J Neuroimaging 2003 © CTScan après injection : multiples nodules disséminés; diagnostic différentiel : cysticercose CTScan injecté: lésion en anneau thalamus droit; diagnostic différ.: toxoplasmose, abcès à pyogènes IFMT-MS.2006 14 Références 1. 2. 3. 4. 5. 6. M Wassay et al. Brain CT and MRI findings in 100 consecutive patients with intracranial tuberculoma. J Neuroimag 2003;13:240-7. WY Lee.et al. Brain tuberculoma in Hong Kong. HKMJ 2002;8:52-6. C Bayindir et al. Retrospective study of 23 pathologically proven cases of CNS tuberculoma. Clin Neurol Neurosurg. 2006;108:353-7. FA Lwakatare et al. Imaging features of brain tuberculoma in Tanzania. Afric Health Sciences 2003;3:131-5. DJ Nicolls et al. Intracranial tuberculomas developing while on therapy for pulmonary tuberculosis. Lancet Infect Dis. 2005;5:795-801 Kumar et al. Paradoxical response to chemotherapy in neurotuberculosis. Pediatr Neurosurg. 2006;42:214-22. IFMT-MS.2006 15