Complications du décubitus et de l`immobilisaton - AMPR-IDF

COMPLICATIONS DE DECUBITUS
Escarres
Alitement et métabolisme phosphocalcique
Appareil locomoteur (articulations, muscles et
tendons)
Appareil respiratoire
Accidents thrombo-emboliques
Syndrome de désadaptation cardio-vasculaire
Complications nerveuses
Complications urinaires
Alitement prolongé et troubles digestifs
Psychologie de l ’immobilisé
Cas particulier de la personne âgée
COMPLICATIONS DE DECUBITUS
Escarres
Définition
Incidence
Facteurs de risque: intrinsèques et extrinsèques
Diagnostic: stades et localisation
Evolution de l ’escarre, complications
Traitement préventif
Traitement curatif
Tableau 2.IV.Critères de choix d’un support de lit
Choix d’un support anti-escarre
Risque d’escarre
Norton / Waterlow
Faible
13 à16 / <10
Modéré
12 à 13 / 10 à 14
Elevé(antécédents
d’escarre)
11 à 12 / 15 à 19
Très élévé (escarres
brulûres)
<11 / 20 ou plus
Braden?
Support
Matelas normal,
matelas à insert
Place du
matelas à eau?
Matelas à insert,
mousse composite,
mousse à mémoire
de forme
Matelas à pression
alternante, lit à gros
module
Matelas à pression
alternante
lit fluidisé, lit à air
Aide à la décision + jugement clinique !
Lorsque le temps passé au lit est important (plus de 15 heures), des
supports correspondant au risque supérieur peuvent être utilisés.
Escarres : définition
Nécrose cutanée, sous cutanée et pouvant
intéresser les tissus musculaires et osseux sous
jacents, secondaire à la pression prolongée en
regard d’un relief osseux entraînant une ischémie
P. continue > 200 mm Hg sur les parties molles
peut >> escarre en moins de 2 heures
En position assise: P. entre 100 et 200 mm Hg
une escarre peut apparaître en moins de 3
heures
En position couchée: P. d’environ 100 mm Hg
une escarre peut apparaître en moins de 4
heures (délais + court si facteurs favorisants)
Facteurs extrinsèques
La pression, qui décrit la force exercée sur
la peau par le support. Son intensité mais
aussi sa durée et son gradient interviennent
dans la survenue d’escarres.
La friction, qui correspond à une lésion
directe sur la peau provoquant une
abrasion.
Le cisaillement, qui consiste en des forces
s’appliquant obliquement sur les plans
cellulaires sous-cutanés, par exemple le
corps en position semi-assise glissant vers
le bas.
Facteurs intrinsèques
L’immobilité
immobilité due soit aux troubles de la
conscience soit aux troubles moteurs.
L’état
’état nutritionnel et la malnutrition.
L’incontinence urinaire et fé
fécale.
L’état
’état de la peau.
La baisse du dé
débit circulatoire.
La neuropathie responsable d’
d’une perte de
sensibilité
sensibilité et de l’
l’incapacité
incapacité de changer de
position.
L’état
’état psychologique et le manque de motivation
à participer aux soins
L’âge.
Facteurs de risque (suite)
Situations à risque:
- neurologie, orthopédie, traumatologie: la
pression, la perte de mobilité et le déficit
neurologique sensitif et moteur,
- gériatrie,
- soins intensifs,...
Les échelles: Norton, Braden, Waterloo, Angers
Le jugement clinique ++
Les mesures de prévention
Le choix des supports.
Le positionnement et les mobilisations
alternées.
Soins d’hygiène, effleurages.
Lutte contre la dénutrition.
Les mesures de rééducation.
Le traitement des pathologies favorisant la
survenue d’escarres.
Les supports statiques
Les mousses découpées.
Les mousses visco-élastiques.
Les fibres siliconées.
L’air statique;
L’eau.
Les systèmes à faible perte d ’air
Et … les lits fluidisés
Les supports dynamiques
Les sur-matelas à air alterné
Les matelas à air
Les coussins
Classe IA : Coussins en mousse, à eau, à air statique et
coussins mixtes (mousse et eau ou mousse et air
statique).
Classe IB : Coussins en mousse structurée formés de
modules amovibles en mousse et en gel et coussins en
fibres creuses siliconées.
Classe II : Coussins pneumatiques à cellules
télescopiques et coussins en mousse visco-élastique dite
« à mémoire de forme ».
Classe du coussin sur mesure: conçu à partir d’une
empreinte réalisée grâce à un système de capteurs de
pression. Il est composé de 2 couches de mousse usinées
par fraisage numérique.
Les mobilisations et
changements de position
Le choix des bonnes positions.
Jamais en décubitus latéral.
Se méfier de la position demi-assise.
Le rythme des mobilisations: fonction du
risque.
Concilier positionnement et impératifs
orthopédiques.
Pour le décubitus dorsal, il convient d'utiliser de
préférence une position en semi-Fowler à 30°
Pour un décubitus latéral, il convient d'adopter une position à 30°
et de s'assurer que le sacrum ne subit pas de pression.
Le décubitus ventral constitue parfois une solution de rechange.
Décubitus ventral
Positions assises
Si inclinaison du dossier impossible
Schéma de mobilisation alternée
Autant de périodes
dorsal que possible.
de
décubitus
Un schéma adéquat pourrait être:
- position en semi-Fowler à 30°,
- décubitus latéral à 30° sur le côté
gauche,
- position en semi-Fowler à 30°,
- décubitus latéral à 30° sur le côté droit.
La nutrition
Dépister une dénutrition.
Calculer les apports.
Seuil de 2000 cal et de 1,5 g protéines
/kg/jour.
La voie d'abord.
La surveillance.
Le bilan de l'escarre
Localisation
Stade
Colonisation bactérienne
Le décollement
La peau périphérique
La douleur
Les complications
Stades évolutifs de l’escarre
Stade 1 Rougeur ne disparaissant pas à la pression
Stade 2 Perte cutanée épidermique +/- dermique
phlyctène >> collection sérohématique >>
désépidermisation, réaction inflammatoire et
surinfection possible
Stade 3 Perte cutanée profonde incluant épiderme,
derme et hypoderme
Plaque de nécrose sans atteinte osseuse ni
articulaire
Stade 4 Perte cutanée profonde touchant les 3 couches
de la peau et s’étendant aux tendons, aux
muscles et à l’os
Localisations préférentielles
Occiput, épines des scapulas, coudes,
rachis dorsal, sacrum ischions fesses,
talons
Décubitus latéral Trochanter, face interne des genoux,,
tête de la fibula, malléole externe et
bord externe du pied et du talon, tête
humérale, coude, oreille
Décubitus ventral Épines iliaques antérosupérieures,
crêtes tibiales, verge
Décubitus dorsal
Position assise
Sacrum, ischions, trochanter, talons,
occiput épines du calcaneum
Soins locaux
Phase de nécrose
Phase exsudative
Phase de
bourgeonnement
Phase
d’épidermisation
Chirurgie
Curette ou bistouri,
Enzymes, hydrogels, pansements
quotidiens ou biquotidiens
Eau non stérile ou sérum physio
Alginates , hydrocellulaires,
pansements au charbon, hydrocolloïdes
Hydrocolloïdes si encore exsudatif,
Pansements gras si plaie sèche et
superficielle
Protéger la peau: hydrocolloïdes ou
pansement gras
si excessif: corticoïdes ou nitrate Ag
Mise à plat, nettoyage
Recouvrement, avec ou sans lambeau
Citations célèbres (Vilain)
On peut tout mettre sur les escarres
excepté le malade (pression)
Paix sur la plaie aux germes de bonne
volonté
Complications de décubitus
Cardio-vasculaires:
- Œdème de décubitus
- Thrombose veineuse
HBPM doses préventives
Bas de contention force 2
massages drainage lymphatique
posture déclive
Mobilisations actives et passives
- Désadaptation cardiaque
Verticalisation sur table
Contractions musculaires pluriquotidiennes
Médullaires: bas de contention,
ceinture abdominale, attention à
l’HRA lésion > T6
Respiratoires:
stase bronchique encombrement
hypoventilation des bases
Atélectasies
Pneumopathies nosocomiales
Postures alternées en DL
Kinésithérapie: vibrations,
respiration dirigée abdominale,
déclenchement du réflexe de toux
lors d’1 expiration prolongée
Hydratation
aérosol thérapie
hématose contrôlée (SaO2>90%)
- dilatation gastrique
Surnageant protecteur (Gaviscon)
Motilium, Duspatalin
position semi-assise
mesures hygiéno-diététiques
laxatifs doux (lactulose)
massages du cadre colique
lavements non irritants
évacuation des fécalomes
Urinaires:
- stase vésicale
- infections urinaires
- hypercalciurie d’immobilisation
- lithiases
- Risque de détérioration du
haut appareil?
boissons abondantes
recherche de résidus asymptomatiques
Rechercher RPM (bladder scan)
Enlever les SUD avec catalogue
mictionnel et protocole
Avis spécialisé (MPR, neuro-urologie) en
particulier médullaires et SEP..
Ostéo-articulaires:
- ostéopénie fragilisante
- raideur articulaire (flexum de
hanche, de genou, équin des
pieds)
Travail musculaire actif pluriquotidien
Installation du patient
Postures en mousse
Mobilisations actives ou passives
quotidiennes
Digestives:
- reflux gastro-oesophagien
- contipation
Musculaires:
diminution de force
fonte musculaire
Renforcement musculaire actif
apports protidique équilibrés
mobilisations articulaires
étirements
Neurologiques:
compression des N. périph.
Confusion hallucinations
angoisse
Cutanées:
escarres
abcès profonds
fistules
ostéites ostéo-arthrites
Installation
choix du support
changement de position
effleurages (?)
éviter macération
Apports nutritionnels
Mesures de rééducation
COMPLICATIONS DE DECUBITUS
Alitement et métabolisme
phosphocalcique
Remaniement osseux: résorption ++
Déminéralisation allant jusqu ’à 30%
Os trabéculaire touché avant l ’os cortical
Prévention
COMPLICATIONS DE DECUBITUS
Appareil locomoteur
Cartilage : remplacé par un tissu fibrograisseux entraînant le blocage de
l ’articulation
Ligaments : diminution de la résistance du
collagène et rétractions
Muscles : atrophie, diminution du volume de
25 à 35%, modification de la répartition entre
les types de fibres musculaires, rétractions
Tendons : diminution de l ’élastine et
collagène orienté anarchiquement (diminution
de la résistance)
COMPLICATIONS DE DECUBITUS
Appareil respiratoire
Moins bonne ventilation des zones
déclives
Tendance à l ’encombrement
bronchique
Diminution de la capacité résiduelle
fonctionnelle (avec microatélectasies)
Rôle du contexte pathologique, du
terrain
Prévention
COMPLICATIONS DE DECUBITUS
Accidents thrombo-emboliques
Stase veineuse
altération de la paroi du vaisseau
stase
diminution de la vitesse du flux veineux en position couchée
parfois hyperviscosité du sang
désordres de l ’hémostase
activation de la coagulation liée au vieillissement veineux
défaut d ’inhibition de la coagulation
défaut de la fibrinolyse
COMPLICATIONS DE DECUBITUS
Accidents thrombo-emboliques
Syndrome de désadaptation cardiovasculaire
Troubles de l ’adaptation tensionnelle
modifications de répartition des volumes sanguins et leurs
conséquences, augmentation de la PVC
mécanismes d ’adaptation primaires
mécanismes d ’adaptation secondaires
absence de sollicitation des mécanismes de lutte contre
l ’orthostatisme
Désadaptation cardiaque à l ’effort
tachycardie et dyspnée d ’effort lors de l ’effort physique
COMPLICATIONS DE DECUBITUS
Complications nerveuses
neuropathies par compression externe
sévérité fonction de la longueur du segment
comprimé et de l ’intensité de la compression
de la neurapraxie à l ’axonotmésis
nerf radial dans la gouttière humérale
nerf cubital au contact de l ’épitrochlée
nerf sciatique poplité externe au col du péroné
COMPLICATIONS DE DECUBITUS
Complications urinaires
Décompensation d ’une pathologie urinaire latente
rétention d ’urine sur adénome prostatique
Troubles mictionnels
baisse de la diurèse, résidu post mictionnel
(échographe vésical portable+++ évite certains
hétérosondages intermittents inutiles)
Si SUD, la fixer +++, l’enlever rapidement avec un
protocole chez les malades neurologiques
Lithiase
Infection
Mictions à haute pression?, détérioration du haut
appareil? avis spécialisé pour les blessés médullaires,
les sclérose en plaques..
COMPLICATIONS DE DECUBITUS
Alitement prolongé et troubles digestifs
Aliment et transit
Diminution des dépenses énergétiques et perte de
l ’appétit
Peu de résidus => constipation chronique
Diminution du péristaltisme intestinal
Exonération perturbée
Dilatation gastrique
c ’est la conséquence d ’une hypotonie gastrique et
intestinale
sensation de malaise général, dyspnée avec polypnée
COMPLICATIONS DE DECUBITUS
Psychologie de l ’immobilisé
Vécu de l ’immobilité
image de la mort
dépendance infantile
Angoisse et anxiété liées à l ’état de
dépendance et à la crainte de l ’abandon
qu ’elle induit
Difficulté à se situer dans le temps et
l ’espace
Immobilité brutale ou progressive
COMPLICATIONS DE DECUBITUS
Cas particulier de la personne âgée
Syndrome de glissement
Retour à la « position fœtale »
suit une affection aiguë
évolue indépendamment de l ’affection
initiale
altération rapide de l ’état général, menace
le pronostic vital
triple retrait qui se fixe rapidement et
compromet la reprise de la marche
Syndrome de régression psychomotrice