Instructions pour la demande auprès du

Instructions pour la demande auprès du Programme d’aide financière
Renown Health
Compte de garant : _________________
1155 Mill St. K-14
Reno, NV 89502
Tél.775 982 4110
Fax775 982 3786
www.renown.org
Date: _____________________________
Cher garant,
Ci-joint une demande pour le Programme d’aide financière offert par Renown Health. Ce
programme est destiné aux personnes qui pensent avoir potentiellement besoin d’aide pour
remplir leurs obligations financières concernant les services médicaux.
Exigences :
Le but du Programme d’aide financière est de fournir une assistance aux garants qui ne sont pas
admissibles à l’aide fédérale, à l’aide de l’État ou du comté, et n’ont raisonnablement pas les
moyens de s’acquitter de leurs engagements. Si vous n’avez pas déjà envoyé une demande à
ces organismes, vous pouvez contacter un spécialiste de l’aide financière aux garants pour vous
aider à l’établir en appelant le 775 982 4110.

Tous les éléments de la demande doivent être remplis.

Une quote-part de ________ USD, dont le montant est à déterminer en fonction de la
présélection, est obligatoire au moment où vous soumettez votre demande. Le paiement
sera affecté à tout solde restant à payer, indépendamment de l’approbation de la
demande.

Justification des revenus et dépenses (joindre des copies) :
o Déclaration fiscale déposée l’année précédente (formulaires 1040 et annexes)
o
o
o
o
Bulletins de paie ou autres sources de revenus des 4 derniers mois (sécurité
sociale, indemnités chômage, allocations familiales, pension alimentaire, etc.)
Relevés bancaires des 4 derniers mois (y compris les comptes joints ; toutes les
pages)
Quittances de loyer ou mensualités d’emprunt immobilier des 4 derniers mois
Relevés de tous les autres comptes d’actif pour les 4 derniers mois (c’est-à-dire
fonds de retraite [401k, 403b, 503b, IRA, etc.] polices d’assurance, investissements,
assurance-vie, fonds de règlement judiciaire, etc.)

Vous devez avoir la preuve de la demande d’assistance et du refus par les services
sociaux de votre comté et par les programmes d’aide sociale de l’État.

Un rapport de crédit Trans Union sera lancé pour vérifier toutes les informations
présentées dans la demande d’aide financière.
.
Quand toutes les pièces justificatives auront été soumises, vous serez avisé(e) par écrit ou par
téléphone de la décision définitive concernant votre admissibilité. Veuillez nous informer en cas
de changement d’adresse ou de numéros de téléphone.
Si vous avez des questions sur le Programme d’aide financière, veuillez contacter un spécialiste
de l’aide financière chez Renown Health en appelant le 775 982 4110.
Renown Regional Medical Center
1155 Mill Street L-14
À l’attention de : Difficultés financières médicales
Reno NV 89502
Demande auprès du Programme d’aide financière
INFORMATIONS POUR LES PATIENTS
IMPORTANT : Veuillez lire et remplir le formulaire entier avant de le signer. Les
renseignements fournis doivent être exacts pour permettre un traitement correct.
Compte patient n° :
Date de naissance :
Date de la demande :
NOM DU PATIENT
DATE D’ADMISSION
NOM DE LA PARTIE RESPONSABLE (Garant)
NUMÉRO DE SÉCURITÉ SOCIALE
NUMÉRO DE TÉLÉPHONE DU
DOMICILE
ADRESSE
RELATION AVEC LE PATIENT
NOMBRE DE PERSONNES DANS LE
FOYER
EMPLOYEUR
ADRESSE DE L’EMPLOYEUR
TÉLÉPHONE DE L’EMPLOYEUR
ANCIENNETÉ DANS CET EMPLOI
PROFESSION
NOM DU CONJOINT
NUMÉRO DE SÉCURITÉ
SOCIALE
EMPLOYEUR DU CONJOINT
ADRESSE DE L’EMPLOYEUR
PROFESSION
ANCIENNETÉ DANS CET EMPLOI
TÉLÉPHONE DE L’EMPLOYEUR
NOM DU PARENT LE PLUS PROCHE
RELATION
ADRESSE
NUMÉRO DE TÉLÉPHONE
RENSEIGNEMENTS SUR LE GARANT :
1. BIEN IMMOBILIER :
ADRESSE :
2. LIQUIDITÉS DISPONIBLES :
3. RÉFÉRENCES ET COMPTES DANS LES BANQUES, CAISSES D’ÉPARGNE, FIDUCIES :
NOM
ADRESSE
4. POLICES D’ASSURANCE :
NOM
TYPE ET N° DE COMPTE
TYPE ET NUMÉRO DE POLICE
5. ACTIONS/OBLIGATIONS :
DESCRIPTION
6. PARTS D’ENTREPRISE :
NOM ET ADRESSE
SOLDE
VALEUR
VALEUR
TYPE DE PARTICIPATION DÉTENUE
VALEUR
7. VÉHICULES :
DESCRIPTION
VALEUR
8. ACTES DE FIDUCIE, NOTES :
9. DIVERS :
10. ÊTES-VOUS ADMISSIBLE À L’AIDE SOCIALE DU COMTÉ OU DE L’ÉTAT ? SI OUI, INDIQUER LA RAISON DE L’ADMISSIBILITÉ
□ OUI
□ NON
JE CERTIFIE QUE LES RENSEIGNEMENTS CI-DESSUS SONT VÉRITABLES ET CORRECTS. DE PLUS,
J’AUTORISE RENOWN HEALTH À OBTENIR LES INFORMATIONS NÉCESSAIRES À LA VÉRIFICATION
DE MA SITUATION FINANCIÈRE.
SIGNATURE DE LA PARTIE RESPONSABLE
Date