fiche re sa rochefort P301
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fiche résa rochefort P301 14/10/13 10:32 Page1 SOCIETE THERMALE DE ROCHEFORT 15 avenue Camille Pelletan - 17300 ROCHEFORT Tél : 05 46 99 08 64 Fax : 05 46 87 32 17 Email : [email protected] www.thermes-rochefort.com Un site du Groupe FICHE DE RESERVATION (1 fiche par personne) RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS concernant la personne effectuant la cure Nom du Curiste : Nom de jeune fille : Prénom : Adresse complète : N° de Sécurité Sociale : Date de naissance du Curiste : Profession du Curiste : N° de téléphone fixe et/ou portable : E-mail : Avez-vous déjà effectué une cure à Rochefort : n Oui n Non Si oui, année de votre dernière cure : MODALITES DE RESERVATION Il n’est jamais trop tôt pour réserver. Pour que votre réservation puisse être définitivement confirmée, nous vous demandons de nous retourner la présente fiche dûment remplie, accompagnée d’un chèque de 40 euros libellé à l’ordre de Société Thermale de Rochefort. Rappel l’acompte de 40 euros sera entièrement déduit de votre facture de soins. Annulation : En cas d’annulation de votre cure, merci de nous en avertir le plus tôt possible et de nous adresser avant le début de votre cure, un courrier accompagné de votre justificatif d’annulation (ex : certificat médical). Votre acompte vous sera alors entièrement reversé. Dispense d’acompte : Seules les personnes ayant un accord de prise en charge à 90 % ou 100 % (hors mutuelle) sont dispensées du versement de l’acompte. Merci de bien vouloir nous joindre une photocopie de votre prise en charge (l’original devra nous être remis le jour de votre arrivée). Réservation d’hébergement : Attention à ne pas confondre réservation thermale et réservation d’hébergement, cette dernière devant être adressée directement à votre hôtelier ou logeur. INFORMATIONS SUR VOTRE PRISE EN CHARGE Votre demande de prise en charge doit être déposée auprès de la caisse dont vous dépendez au minimum trois semaines avant le début de votre cure. N’oubliez pas de compléter le volet 2 concernant vos ressources. Veuillez vérifier que sur votre prise en charge figurent bien : l’orientation ou la double orientation, le tampon de votre caisse, la signature, le nom de la station et l’année de cure. La cure thermale est payable dans le 1er jour de votre arrivée. suite au verso fiche résa rochefort P301 14/10/13 10:32 Page2 DATE ET HORAIRES DE LA CURE Afin d’éviter toute confusion, merci de bien vouloir noter le jour exact et le mois auquel vous souhaitez débuter vos soins (vous pouvez débuter votre cure du lundi au samedi, visite médicale effectuée). A quelle date souhaitez-vous débuter votre cure ? 1er choix 2eme choix si possible Dans quelle tranche horaire souhaitez-vous débuter vos soins ? 1er choix (A, B, C, D ou E) 2eme choix (A, B, C, D ou E) A : Entre 6 h 00 et 7 h 00 D : Entre 11 h 15 et 12 h 00 B : entre 7 h 15 et 9 h 00 C : entre 9 h 15 et 11 h 00 E : (après-midi) à partir de 12 h 15 Dans le cas où nous ne pourrions pas vous donner satisfaction sur vos horaires et/ou dates dû à un nombre important de réservations déjà enregistrées, nous serons amenés à vous proposer, avec votre accord, d’autres dates et/ou horaires y compris l’après-midi. VOTRE CURE THERMALE Êtes-vous curiste pris en charge ? n oui n non Si oui, nom de votre caisse : Si vous êtes curiste sans prise en charge, nombre de jours de soins : Forfait choisi : n soins à la carte ou VOTRE TRAITEMENT Cochez l’orientation thérapeutique figurant sur votre prise en charge n Rhumatologie (RH) n Dermatologie (DER) Orientation : n Rhumatologie (RH) n Dermatologie (DER) 1ère Orientation : 2ème Rappel n Phlébologie (PHL) n Affection des muqueuses bucco-linguales (AMB) n Phlébologie (PHL) n Affection des muqueuses bucco-linguales (AMB) Votre prise en charge est délivrée pour toute l’année civile en cours, en cas de doute renseignez-vous auprès de nos services (orientation(s), tampons, signatures, année de cure, destination de cure doivent figurer sur votre prise en charge.) INFORMATIONS PRATIQUES SUR VOTRE RESERVATION Si vous vous rendez en cure à deux ou plus, merci de bien vouloir nous indiquer le (ou les) noms(s) des autres curistes afin de planifier les soins à des horaires identiques sous réserve des disponibilités et de l’enregistrement de leurs réservations. Afin de faciliter cette démarche, nous vous suggérons d’envoyer la réservation dans la même semaine. Curistes accompagnants : VOTRE MEDECIN Nom du médecin prescripteur de la cure : Adresse : Nom du médecin thermal qui vous suivra durant la cure : Vous devez prendre rendez-vous directement auprès de lui. La consultation à son cabinet devra s’effectuer avant de débuter vos soins. Nous pouvons vous communiquer la liste des médecins. VOTRE HEBERGEMENT n n n n n n Hôtel Camping Meublé Gîte Camping car Famille COMMENT AVEZ-VOUS CONNU NOTRE STATION ? n n Ancien curiste Relation, amis Fait à : n n Médecin Site internet n n Salon n n n n n Aller-retour journalier Village de vacances Résidence secondaire Autre Magazine Autre Signature Le : Nous vous remercions de votre confiance