fiche resa rochefort P301 2016

fiche resa rochefort P301 2016 14/10/15 18:11 Page1
SOCIETE THERMALE DE ROCHEFORT
15 avenue Camille Pelletan - 17300 ROCHEFORT
Tél : 05 46 99 08 64
Fax : 05 46 87 32 17
Email : [email protected]
www.thermes-rochefort.com
Un site du Groupe
FICHE DE RESERVATION
(1 fiche par personne)
imprimée du site Internet
RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS concernant la personne effectuant la cure
Nom de jeune fille :
Nom du Curiste :
Prénom :
Adresse complète :
N° de Sécurité Sociale :
Date de naissance du Curiste :
Profession du Curiste :
N° de téléphone fixe et/ou portable :
E-mail :
Avez-vous déjà effectué une cure à Rochefort :
■ Oui
■ Non
Si oui, année de votre dernière cure :
MODALITES DE RESERVATION
Il n’est jamais trop tôt pour réserver. Pour que votre réservation puisse être
définitivement confirmée, nous vous demandons de nous retourner la présente
fiche dûment remplie, accompagnée d’un chèque de 40 euros libellé
à l’ordre de Société Thermale de Rochefort.
Rappel
l’acompte
de 40 euros sera
entièrement déduit de
votre facture de soins.
Annulation : En cas d’annulation de votre cure, merci de nous en avertir le plus tôt possible et de nous adresser
avant le début de votre cure, un courrier accompagné de votre justificatif d’annulation (ex : certificat médical).
Votre acompte vous sera alors entièrement reversé.
Dispense d’acompte : Seules les personnes ayant un accord de prise en charge à 90 % ou 100 % (hors
mutuelle) sont dispensées du versement de l’acompte. Merci de bien vouloir nous joindre une photocopie
de votre prise en charge (l’original devra nous être remis le jour de votre arrivée).
Réservation d’hébergement : Attention à ne pas confondre réservation thermale et réservation d’hébergement,
cette dernière devant être adressée directement à votre hôtelier ou logeur.
INFORMATIONS SUR VOTRE PRISE EN CHARGE
Votre demande de prise en charge doit être déposée auprès de la caisse dont vous dépendez
au minimum trois semaines avant le début de votre cure. N’oubliez pas de compléter le volet 2
concernant vos ressources.
Veuillez vérifier que sur votre prise en charge figurent bien : l’orientation ou la double orientation,
le tampon de votre caisse, la signature, le nom de la station et l’année de cure.
La cure thermale est payable dans le 1er jour de votre arrivée.
suite
au
verso
fiche resa rochefort P301 2016 14/10/15 18:11 Page2
DATE ET HORAIRES DE LA CURE
Afin d’éviter toute confusion, merci de bien vouloir noter le jour exact et le mois auquel vous souhaitez débuter vos soins
(vous pouvez débuter vos soins du lundi au samedi, visite médicale effectuée).
☞ A quelle date souhaitez-vous débuter votre cure ?
1er choix : ae ae azze
jour
mois
année
2eme choix : ae ae azze
jour
mois
année
si possible
☞ Dans quelle tranche horaire souhaitez-vous débuter vos soins ? (A, B, C, D, E, F, G, H par ordre préférentiel)
1er choix :
2eme choix :
3eme choix :
Tranches horaires de début des soins proposées
en fonction des disponibilités restantes au moment de l’enregistrement de votre réservation :
A : entre 6h00 et 7h00
C : entre 9h15 et 11h00
E : entre 12h15 et 13h00
B : entre 7h15 et 9h00
D : entre 11h15 et 12h00
F : entre 13h15 et 15h00
G : entre 15h15 et 16h15 (de mi-mars à mi-novembre)
H : entre 5h30 et 5h45 (de mai à juin et de septembre à novembre)
Dans le cas où nous ne pourrions pas vous donner satisfaction sur vos choix de tranches horaires et/ou dates, dû à un nombre
important de réservations déjà enregistrées, nous serons amenés à vous proposer d’autres dates et/ou tranches horaires en
fonction des disponibilités restantes, pour accord.
VOTRE CURE THERMALE
Êtes-vous curiste pris en charge ?
■ oui ■ non
Si oui, nom de votre caisse :
Si vous êtes curiste sans prise en charge, nombre de jours de soins :
Forfait choisi :
Rappel
ou
Certificat médical obligatoire. Renseignez-vous auprès des Thermes.
VOTRE TRAITEMENT
1ère Orientation : ■ Rhumatologie (RH)
Cochez l’orientation
■ Dermatologie (DER)
thérapeutique
figurant sur votre
2ème Orientation : ■ Rhumatologie (RH)
prise en charge
■ Dermatologie (DER)
Rappel
■ soins à la carte
■ Phlébologie (PHL)
■ Affection des muqueuses bucco-linguales (AMB)
■ Phlébologie (PHL)
■ Affection des muqueuses bucco-linguales (AMB)
Votre prise en charge est délivrée pour toute l’année civile en cours, en cas de doute renseignez-vous auprès de nos services
(orientation(s), tampons, signatures, année de cure, destination de cure doivent figurer sur votre prise en charge.)
INFORMATIONS PRATIQUES SUR VOTRE RESERVATION
Si vous vous rendez en cure de 2 à 4 personnes, merci de bien vouloir nous en informer afin de planifier les soins à des horaires
similaires, sous réserve des disponibilités lors de l’enregistrement de leurs réservations. Nous vous suggérons de nous adresser
les fiches de réservation de toutes les personnes dans le même temps et de nous indiquer leurs noms et prénoms ci-dessous :
I
I I
I
I
I I
I
VOTRE MEDECIN :
Nom et adresse du médecin prescripteur de la cure :
..
..
Nom du médecin thermal qui vous suivra durant la cure :
Vous devez prendre rendez-vous directement auprès de lui. La consultation à son cabinet devra s’effectuer avant de débuter
vos soins. Nous pouvons vous communiquer la liste des médecins.
Fait à :
Signature
Le :
Nous vous remercions de votre confiance