formulaire de proposition pour les vehicles commerciaux
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FORMULAIRE DE PROPOSITION POUR LES VEHICLES COMMERCIAUX INSURANCE AGENT/COURTIER/DIRECT Certificat N°. NUMÉRO DE Proposition. Policy No. 1. Nom Complet du Proposé(s) 2. Adresse postale Boîte postale Numéro de téléphone - Bureau Email Habitation Mobile 3. Occupation/nature de l’entreprise 4. La durée d’assurance requise de mois de jour/ mois/ année jusqu’à jour/ mois/ année 5. Nombre de chauffeurs employés? 6. Étendue de la couverture) Tous Risques Contre- tiers/ Incendie & vol Contre-tiers 7. PARTICULARITÉS DU (DES) VÉHICULE (S) À ÊTRE ASSURÉS (SCHEDULE) Marque d’enregistrement 1. Marque et type de carroserie Couleur Numéro. Châssis. Numéro. moteur Cc. Année de fabrication Marque Carrosserie Modèle 2. Marque Carrosserie Modèle 3. Marque Carrosserie Modèle 4. Marque Carrosserie Modèle 5. Marque Carrosserie Modèle Capacité Date Achat & de prix payé transport Passagers Valeur actuelle estimée Date d’enregistrement (y compris les accessoires) Marchandises Passagers Marchandises Passagers Marchandises Passagers Marchandises Passagers Marchandises 8. Indiquer très bien le but pour lequel le véhicule sera utilisé 9. Est-ce qu’une remorque sera attachée au véhicule? Oui Non Oui Non Oui Non Si ‘Oui’ combien? 10. Quelle est la valeur de chacune? FBu. Souhaitez-vous que la/ les remorque(s) soit/soient assurée (s)? 11. Est-ce qu’une société de location-vente dispose un intérêt sur le/les véhicules? Si ‘Oui’ donner les noms et l’adresse 12. (a)Avez vous un ou plusieurs autres véhicules assurés avec Jubilee Insurance Company of Burundi S.A? Non Oui Non Si ‘Oui’ donner le /les numéro (s) de police(s) (b)Combien d’entre eux seront utilisés à la fois? 13. Souhaitez-vous prendre en charge une partie des réclamations? Oui Si ‘Oui’ indiquer le montant FBu. 14. À votre connaissance, vous ou toute autre personne qui conduira cette voiture souffre-t-elle d’une vision ou une ouïe défectueuse, d’une infirmité quelconque ou une crise d’une nature quelconque? Oui Non 15. Avez- vous ou l’un de vos chauffeurs du payer une amende ou eu votre/ son permis retiré? Oui Non 16. À votre connaissance, vous ou toute autre personne qui conduira cette voiture, possédez-vous un permis de conduire provisoire? Oui Non 17. Le/les véhicules, est-il ou sont-ils, à l’heure actuelle, dans un bon état? Oui Non 18. Est-ce-que les freins de ce véhicule sont vérifiés? Oui Non 19. Où en Afrique de l’est, le véhicule est-il normalement garé et quel est son emplacement particulier? 20. Donnez ci-dessous un compte-rendu des accidents ou des pertes au cours des cinq dernières années en rapport avec tout véhicule vous appartenant ou conduit par vous-même, si ‘assuré ou pas, y compris tout sinistre impayé. NOMBRE TOTAL D’ACCIDENTS Année Nombre total de véhicules appartenant au Proposé Dommages aux tiers du Proposé Nombre total d’accidents et pertes No. Montant Contre tiers No. Autres N° d’accidents Montant No. Montant Payé Impayé Payé Impayé Payé Impayé Payé Impayé Payé Impayé 21. Spécifiez en toute clarté et à votre connaissance, si le véhicule en question a eu un accident précédemment et si le risque a été annulé ou refusé par une société d’assurance quelconque. Oui Non Si ‘Oui’ quand et par quelle société jour/ mois/ année 22. Est-ce qu’une société ou un souscripteur quelconque a déjà, soit à vous, soit à vos partenaires ou tout autre membre de votre société (a) refusé votre proposition? Oui Non (b)Exigé une augmentation de votre prime? Oui Non (c) Exigé que vous preniez en charge la première partie de votre perte? Oui Non (d)a refusé de renouveler ou a annulé votre Police? Oui Non 23. Avez-vous droit a un bonus ou une réduction due au fait que vous n’avez fait aucune réclamation? Oui Non Si ‘Oui’ pour combien d’années avez vous précédemment été assuré continuellement sans faire de réclamation et avec quelles compagnies d’assurance? 24. Souhaitez-vous assurer le pare-brise et les vitres de verre? Oui Non Oui Non Si ‘Oui’ donner plus de détails. Notez que sans dispositifs antivol approuvés, aucune assurance-vol ne vous sera accordée (voir la garantie attachée) 28. Y’a-t-il d’autres accessoires? Non Si ‘Oui’ donner la marque, la valeur et le numéro de série 27. Est-ce-que votre véhicule est équipé d’appareils antivol? Oui Si ‘Oui’ combien? 26. Est-ce-que votre véhicule est équipé d’un lecteur CD ou radio cassette? Non Si ‘Oui’ indiquer la limite des responsabilités FBu. 25. Est-ce-que votre véhicule est équipé de petites fenêtres pilotes? Oui Oui Non Oui Non Si ‘Oui’ donner plus de détails, marque, valeur et le numéro de série 29. Y’a-t-il les prestations supplémentaires? Si ‘Oui’ donner les détails Aucune assurance ne sera en vigueur jusqu’à ce qu’un certificat soit délivré par la Jubilee Insurance Company of Burundi S.A ou ses agents autorisés. déclaration Je /nous souhaitons assurer, avec Jubilee Insurance Company of Burundi S.A, l’automobile (s) décrit dans la proposition ci-dessus et je/nous garantissons par les présentes que les instructions et les indications ci-dessus sont vraies et que je/ nous n’avons supprimé, mal représenté ni faussement déclaré aucun fait matériel et je/ nous convenons que cette déclaration doit être la base du contrat entre moi /nous et Jubilee Insurance Company of Burundi S.A. Date Signature du Proposé