Dde Etablissement AVENANT APP

Demande d’établissement d’un avenant
au contrat d’apprentissage
Nom de l’apprenti : ………………………………………...
Diplôme préparé : ………………………………………….
N° d’enregistrement du contrat : ……………..………….
Attention : depuis la loi du 25 juillet 2011, l’employeur est responsable des informations
présentes sur le contrat d’apprentissage. De plus, l’employeur est tenu de fournir, en cas
de contrôle, les pièces justificatives afférentes au dossier.*
Afin d’établir votre avenant au contrat d’apprentissage, merci de compléter dans sa totalité ce
document et de nous le retourner :
- par courrier : Chambre des Métiers et de l'Artisanat
de l’Hérault
154 rue Bernard Giraudeau - CS 59999
34 187 Montpellier Cedex 4
- par mail : [email protected]
Votre demande d’avenant concerne :
 un changement de formation ou de CFA
 un changement de maître d’apprentissage (sauf si le maître d’apprentissage est noté en second sur le
contrat enregistré)
 un changement d’employeur suite au rachat de l’entreprise
 autres : précisez ………………………………………………………………………
1 – L’entreprise :
:
• Raison sociale :
 Adresse de l’établissement d’exécution du contrat :
CP + Ville :
 Nom, Prénom du dirigeant :
 Téléphone :
• Email :
 Convention collective :
• Caisse de retraite :
 Nombre de salariés dans l’entreprise :
 Nombre d’apprentis dans l’entreprise :
 L’employeur a-t-il un lien de parenté avec l’apprenti ?  Oui  Non Si oui, lequel ? ……………
 SIRET
2 – Le maître d’apprentissage :






Nom :
•Prénom :
Date de naissance :
Qualité :  employeur  salarié
Diplôme(s) obtenu(s) :
Expérience professionnelle dans le métier: ……… ans
Le maître d’apprentissage a-t-il déjà formé un apprenti ?  oui  non
Recopier de manière manuscrite la mention suivante : « L’employeur atteste que le maitre
d’apprentissage répond à l’ensemble des critères d’éligibilité à cette fonction. »*
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..
* Consulter la note d’information ci-jointe.
3 – L’apprenti(e) :
• Prénom :
Nom :
Date de naissance :
• Département de naissance :
 Adresse :
CP + Ville :
 Téléphone :


• Commune de naissance : ………………………..
• Email :
4 – Le contrat :
Date d’effet de l’avenant:
Date de fin du contrat:

Niveau du diplôme :  CAP  CAP Connexe  BP  BAC PRO  MC  BM  Autre :………

Intitulé exact du diplôme préparé par l’apprenti(e) :

Inscription au CFA de :

Contrat de :  35h

Salaires :
ère
1
année : du
du
:
:
% SMIC
% SMIC (si l’apprenti(e) change de tranche d’âge durant l’année)
année : du
du
au
au
:
:
% SMIC
% SMIC (si l’apprenti(e) change de tranche d’âge durant l’année)
ème
année : du
du
au
au
:
:
% SMIC
% SMIC (si l’apprenti(e) change de tranche d’âge durant l’année)
3

au
au
ème
2

 39h
SMC applicable le cas échéant :
Utilisation de machines dangereuses par l’apprenti ?*  oui  non
Recopier de manière manuscrite la mention suivante : « L’employeur atteste disposer de
l’ensemble des pièces justificatives nécessaires à l’enregistrement du contrat ».*
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Ce document n’est pas le contrat d’apprentissage mais engage l’employeur quant à ses déclarations et, en
particulier, en ce qui concerne les mentions manuscrites et les salaires. L’employeur est seul responsable
des informations figurant sur le CERFA.
Les parties s’engagent à soumettre tout litige au médiateur de la Chambre de Métiers et de l’Artisanat de
l’Hérault avant toute saisine du conseil des Prud’hommes.*
Je souhaite l’assistance de la Chambre de Métiers et de l’Artisanat de l’Hérault dans le cadre de cette
démarche, et je m’acquitte des frais inhérents à cette opération (montant fixé annuellement par
l’Assemblée Générale de la CMA34, pour 2016 : 15 €).
Les signataires certifient l’exactitude des informations données.
Signature de l’employeur
Précédée de la mention
« Bon pour accord »
Signature de l’apprenti(e)
* Consulter la note d’information ci-jointe.
Signature du représentant légal