LA SANTE MENTALE DANS LE VAL DE MARNE : ELABORATION

LA SANTE MENTALE DANS LE VAL DE MARNE :
ELABORATION D’UN PLAN D’ACTION
Groupe de travail n°1
« Personnes présentant des troubles psychiques graves et
persistants »
Synthèse et Recommandations
Mars 2005
SOMMAIRE
1. INTRODUCTION…………………………………………………………………………………………….…………………..p.4
2. LES CARACTERISTIQUES DES PERSONNES PRESENTANT DES TROUBLES PSYCHIQUES GRAVES
ET PERSISTANTS …………………………………………………………………………………………………………………….p.6
2.1 – Les patients au long cours dans les services de psychiatrie adulte
2.1.1 - L’étude régionale ANCREAI /ARHIF
2.1.2 – L’appropriation de cette démarche au niveau du département du Val de Marne
! Les principaux résultats quantitatifs concernant le Val de Marne
" Donner du sens aux variables contenues dans l’enquête (activités quotidiennes et
fonctionnement intellectuel et psychique)
" Définir quatre grands profils de patients au long cours
2.2 – Les personnes handicapées psychiques accueillies dans les établissements médicosociaux (enquête DDASS / DiPAS)
2.2.1 – Répartition dans les différentes structures
2.2.2 – La prise en charge psychiatrique de ces personnes
" Au sein des structures médico-sociales
" Par un service de psychiatrie
3. LES DIFFICULTES RENCONTREES DANS LA PRISE EN CHARGE DES PERSONNES PRESENTANT
DES TROUBLES PSYCHIQUES GRAVES ET PERSISTANTS………………………………………………………….p.20
3.1 – Les obstacles à un projet de vie alternatif à la prise en charge à temps complet en
psychiatrie (et notamment à une orientation vers le secteur médico-social)
3.2 – Les difficultés rencontrées par les acteurs médico-sociaux pour l’accompagnement
de ces personnes
4. LES SOLUTIONS EXISTANTES POUR REPONDRE AUX BESOINS SPECIFIQUES DES PERSONNES
PRESENTANT DES TROUBLES PSYCHIQUES GRAVES ET PERSISTANTS……………………………………p.24
4.1 – Les équipes de réinsertion/déchronicisation au sein des secteurs psychiatriques
4.2 – Les appartements associatifs et communautaires
4.3 - Les structures médico-sociales spécifiques et/ou innovantes
4.4 - Les lieux d’entraide mutuelle
2
4.5 – Les conventions entre le secteur psychiatrique et le secteur médico-social
5. LES RECOMMANDATIONS POUR AMELIORER L’ACCOMPAGNEMENT DES PERSONNES
PRESENTANT DES TROUBLES PSYCHIQUES GRAVES ET PERSISTANTS…………………………………p.34
5.1 – Mieux évaluer les situations de vie
5.2 – Produire de l’interconnaissance
5.3 – Formaliser les partenariats
5.4 – Renforcer le personnel spécialisé au sein de certains établissements médicosociaux
5.5 – Créer des structures nouvelles
5.6 – Assouplir les règles administratives et financières
5.7 – Développer la formation des professionnels et des aidants
5.8 – Faciliter le maintien et l’accès au logement
5.9 – Développer la vie sociale et l’accès de droit commun aux loisirs et à la culture
5.10 – Mobiliser les élus et sensibiliser la population à la maladie mentale
CONCLUSION………………………………………………………………………………………………………………………p.41
ANNEXES
3
1. INTRODUCTION
La DDASS du Val de Marne a souhaité, en accord avec l’Agence Régionale
d’Hospitalisation, que la préparation du volet psychiatrie du SROS sur le territoire du Val
de Marne soit l’occasion de développer plus systématiquement des collaborations entre le
secteur psychiatrique et les secteurs social et médico-social, permettant une approche
concertée de la situation et des besoins des personnes souffrant de troubles mentaux, et
donc des solutions à mettre en œuvre. Il s’agissait de bénéficier de la dynamique engagée
localement, d’autant plus que nous étions invités à cette démarche locale, au plus près
des besoins des usagers et de la connaissance des besoins par les professionnels, par
l’étude sur les patients au long cours en psychiatrie commandée par l’Agence Régionale
d’Hospitalisation à la délégation ANCREAI d’IdF.
Dans son introduction à cette étude, le Dr Guy Baillon invitait l’ensemble des acteurs
concernés par la santé mentale à « rêver ensemble aux évolutions possibles, en
s’appuyant d’abord sur la connaissance des besoins, pour aborder ensuite les utopies
possibles et les réponses anciennes et innovantes qu’il serait utile d’associer ».
Ont donc été associés à cette démarche, outre les équipes des secteurs de psychiatrie
et les directions des hôpitaux, les services d’action sociale du Département (DiPAS), les
acteurs du champ social et médico-social dont quelques-uns ont déjà une expérience
importante en matière d’accompagnement, suivi, hébergement de handicapés psychiques
ou malades mentaux, l’Education Nationale ainsi que l’UNAFAM.
La Mission Nationale d’Appui en Santé Mentale (MNASM) a apporté son expertise et ses
conseils méthodologiques.
Après une réunion de lancement en juin 2004, réunissant l’ensemble des responsables
institutionnels intéressés à la démarche, 5 groupes de travail ont travaillé de juillet 2004 à
mars 2005, afin de formuler des propositions à remonter au niveau régional, pour
l’élaboration finale du SROS, qui prendra effet au printemps 2006.
- 1. Personnes présentant des troubles psychiques graves et persistants
- 2. Coopération entre social et psychiatrie auprès des publics en situation
précaire
- 3. Enfants et adolescents
- 4. Permanence de l’offre de soins et accès aux soins
- 5. Vieillissement des patients psychiatriques, accès aux soins des personnes
âgées
Un comité de pilotage, composé de membres de la DDASS, des représentants de la
MNASM et de représentants des secteurs de psychiatrie du Val de Marne ainsi que de
représentants des associations d’usagers, a validé au fur et à mesure les travaux des
groupes de travail, et assure la synthèse finale.
Le groupe de travail 1, dont la réflexion a porté sur les personnes présentant des
troubles psychiques graves et persistants, s’est attaché à analyser les caractéristiques et
les besoins de cette population spécifique et à définir les conditions nécessaires à un
meilleur accompagnement.
Ce groupe est parti d’un double constat :
- l’impossibilité de mettre en oeuvre, pour certains patients pris en charge en
psychiatrie, un projet de vie alternatif
à l’hospitalisation ;
4
-
la difficulté des équipes sociales et médico-sociales à accompagner des personnes
présentant un handicap psychique.
La réflexion du groupe a été nourrie de trois principales études :
- l’enquête de l’ARHIF sur les patients séjournant au long cours dans les services de
psychiatrie adulte (ARHIF - Délégation ANCREAI Ile-de-France, recensement des
patients au 6 décembre 2001) ;
- l’enquête DDASS94-DIPAS/CG94 sur l’accueil des personnes présentant un
handicap psychique dans les établissements pour adultes handicapés (octobre
2004).
- l’enquête DDASS94 sur les capacités d’accueil des appartements associatifs ou
communautaires (novembre 2004).
Ce groupe de 25 participants, composé de professionnels issus des secteurs de
psychiatrie, des établissements médico-sociaux, des services de tutelle aux majeurs, de la
DiPAS et de la DDASS, ainsi que de représentants de l’UNAFAM, a tenu six réunions
plénières. Les membres du groupe se sont de plus impliqués dans des sous-groupes pour
la caractérisation des capacités et des besoins des patients au long cours décrits dans
l’enquête de l’ARHIF. Le groupe de travail et ses sous-groupes ont bénéficié du soutien
méthodologique de Carole Peintre, conseillère technique à la délégation ANCREAI IdF, qui
a également participé à la rédaction de ce présent document.
5
2. LES CARACTERISTIQUES DES PERSONNES PRESENTANT DES TROUBLES
PSYCHIQUES GRAVES ET PERSISTANTS
2.1 – Les patients au long cours dans les services de psychiatrie
adulte
2.1.1 - L’étude régionale ANCREAI-IDF /ARHIF
A partir des informations dont elle disposait (statistiques, études, groupes de travail
etc.), l’Agence Régionale d’Hospitalisation d’Ile-de-France (ARHIF) posait l’hypothèse
qu’il existait, au sein des structures psychiatriques, des patients pris en charge à plein
temps depuis de longues années et pour lesquels les besoins n’étaient qu’en partie
comblés.
Pour recenser le nombre de patients concernés en Ile-de-France et identifier plus
précisément les caractéristiques de ces situations de vie, l’Agence Régionale
d’Hospitalisation a lancé une enquête auprès de tous les établissements
psychiatriques de la région (privés et publics). Les résultats de cette étude avaient
pour vocation d’aider les professionnels intervenant auprès de ces personnes (secteur
psychiatrique mais aussi médico-social), à inventer des modes d’accompagnement
diversifiés et mieux adaptés à leurs besoins, dans le cadre notamment de la
planification (SROS 3).
Cette étude qui propose une photographie, au 6 décembre 2001, des situations de vie
des « patients pris en charge à temps complet en psychiatrie depuis plus de 9 mois »
a permis :
- d’une part de donner une estimation numérique d’un phénomène qui
préoccupe depuis longtemps les équipes psychiatriques (plus de 2000
patients) ;
- et d’autre part de mieux connaître les situations de vie de ces patients,
non pas sous le seul angle médical (diagnostic et types de soins) mais aussi en
termes d’aptitudes dans le fonctionnement intellectuel et psychique, de capacité
dans les actes de la vie quotidienne ou encore en tenant compte de leur
environnement socio-familial.
Ce travail a abouti à la construction d’une typologie de cette population en neuf
groupes homogènes. Elle permet de dégager des grands profils, d’identifier des souspopulations qui présentent des caractéristiques similaires. Cependant, tous les
individus d’un même groupe ne sont pas pour autant identiques. Si ces classes
statistiques permettent d’appréhender plus facilement une réalité complexe, elles ne
peuvent en aucun cas réduire la grande diversité des situations rencontrées sur le
terrain à neufs profils figés au contour strict.
A chaque groupe ne correspond pas non plus un type d’orientation ou de projet de vie
unique (même si on est majoritairement du côté du milieu ordinaire pour le groupe 1
et du côté de la MAS pour le dernier groupe). Les classes intermédiaires de 2 à 6
regroupent même des publics assez hétérogènes.
De plus, cette étude régionale ne prend pas en compte les spécificités locales en
terme d’équipement sanitaire et médico-social mais aussi de contexte socioéconomique car :
6
- d’une part il aurait été difficile d’inclure dans le traitement statistique l’ensemble
de ces indicateurs ;
- et d’autre part, l’ARH s’est engagée à apporter des éléments d’information sur
cette population pour entamer une réflexion concertée sur les réponses à
apporter, sans viser un quelconque contrôle de l’activité ou de la clientèle des
différents établissements psychiatriques.
Cependant, si cette étude a vocation à aider les professionnels intervenant auprès de
ces personnes (secteur psychiatrique d’abord mais aussi médico-social) à inventer des
réponses plus adaptées à leurs besoins, dans le cadre notamment de la planification
(SROS 3), il est important de pouvoir utiliser ces résultats pour définir des modes
d’accompagnement adaptés et leur inscription potentielle dans les différents
territoires.
2.1.1 - L’appropriation de cette démarche au niveau du département du Val de
Marne
L’appropriation de cette démarche au niveau du département du Val de Marne fut par
conséquent de deux ordres. Il s’est agit :
- d’effectuer un traitement statistique départemental de l’étude afin
d’estimer l’ampleur du phénomène et de pointer les éventuelles spécificités en
terme de profil général.
-
d’approfondir les résultats régionaux en donnant du sens aux différents
profils statistiques, au travers de sous-groupes de travail réunissant des
professionnels du secteur psychiatrique et médico-social ainsi que des
représentants des familles d’usagers. Quatre sous-groupes se sont ainsi réunis à
plusieurs reprises pour mieux caractériser : le groupe rassemblant les patients
« au long cours » les plus autonomes de l’enquête ARHIF (classes 1 et 2) ; le
groupe correspondant aux patients présentant des profils intermédiaires en
terme d’autonomie globale (classes 3 à 6) ; le groupe réunissant les patients au
long cours les plus dépendants (classes 7,8 et 9) ; ainsi que le groupe des
patients qui ne remplissent par les critères de durée ou de type de prise en
charge retenus pour l’enquête ARHIF mais qui sont cependant jugés comme
institutionnellement dépendants par les équipes psychiatriques (population2)1.
! Les principaux résultats quantitatifs concernant le Val de Marne2
Au 6 décembre 2001, l’enquête de l’ARHIF recensait 343 patients pris en charge à
temps complet depuis plus de 9 mois dans les secteurs psychiatriques Valde-Marnais (« population 1).3
1
L’enquête ARHIF visait à recenser les patients séjournant au long cours dans les services de psychiatrie adulte. Devant
la difficulté de définir la notion de long cours ou encore « d’institutionnellement dépendants », les comités de pilotage
et technique ont choisi de distinguer deux populations spécifiques. La première dite population 1 (et qui concentre les
2/3 de l’ensemble des effectifs recensés par l’enquête ARHIF), repose sur des critères objectifs de type de pris en
charge et de durée (prise en charge à temps complet en psychiatrie depuis plus de 9 mois dans l’année précédent le jour
de l’enquête). La seconde repose sur la seule appréciation des équipes psychiatriques. En effet, il s’agit de personnes
jugées par les équipes de soins comme inscrites dans un processus de dépendance institutionnelle, quelque soit le mode
de prise en charge le jour de l’enquête et la durée de prise en charge.
2
Cf. Annexe 1
3
Par ailleurs, 85 autres patients ne répondant pas à ses critères d’âge et/ou de durée de prise en charge étaient jugés par
les équipes de soins comme inscrites dans un processus de dépendance institutionnelle (« population 2 »).
7
Avec 16% de l’ensemble des patients au long cours recensés à l’échelle régionale, le
Val-de-Marne constitue le 3ème département qui accueillent les effectifs les plus
importants concernant cette population spécifique (après Paris – 738 patients et les
Hauts-de-Seine – 358 patients).
Sachant que ces effectifs ne prennent pas en compte les nombreux patients au long
cours accueillis dans les secteurs parisiens et des Hauts-de-Seine situés dans des
établissements hospitaliers localisés sur le territoire Val-de-Marnais4. En effet, il y
avait, au 6 décembre 2001, 104 patients au long cours pris en charge dans les
secteurs parisiens de l’hôpital Esquirol et 170 patients au long cours accueillis dans les
secteurs des Hauts-de-Seine de l’hôpital de Paul Guiraud.
D’une façon générale, « les patients au long cours » (POP 1 de l’enquête ARHIF)
accueillis dans les secteurs psychiatriques relevant du département du Val-de-Marne
présentent un profil relativement semblable aux 2203 patients recensés sur
l’ensemble de l’Ile-de-France.
Les caractéristiques démographiques sont identiques : six hommes pour quatre
femmes et 55% des patients ont entre 40 et 60 ans.
Si l’hospitalisation à temps complet est le mode de prise en charge principal, comme
pour chacun des départements franciliens (72%), en raison des critères d’inclusion de
la population 1, le Val-de-Marne se caractérise par un recours plus fréquent à
l’Hospitalisation A Domicile sur le long terme (12%).
Les durées de prise en charge sont assez équivalentes à celles décrites en moyenne
en Ile-de-France : près de la moitié des patients au long cours sont pris en charge à
temps complet depuis 5 ans ou plus (environ 150 patients).
Les types de soins dispensés aux patients au long cours du Val-de-Marne, ainsi que
l’accompagnement social qui leur est proposé, sont relativement semblables aux
tendances repérées à l’échelle régionale. Leur attitude à l’égard de leur maladie et de
leur traitement ne se distingue pas non plus des patients au long cours pris en charge
par les autres départements franciliens (21% sont dans le déni de la maladie et 10%
sont opposants aux traitements). Comme pour l’ensemble de l’Ile-de-France, les
consultations psychiatriques et les soins infirmiers à dimension relationnelle
constituent les modes d’interventions déployés pour quasiment tous les patients au
long cours (94% et 97%). Cependant, dans le Val-de-Marne, les patients au long
cours sont proportionnellement un peu plus nombreux à participer à un groupe
thérapeutique utilisant la médiation d’une activité (33% contre 30% en IDF) et à
bénéficier de séances de rééducation (16% en psychomotricité / ergothérapie contre
10% en IDF ; et 3% en orthophonie contre 1% en IDF).
L’exploitation départementale de l’enquête ARHIF porte exclusivement sur la population 1 en raison de certaines
limites méthodologiques rencontrées dans l’interprétation des résultats portant sur la population 2 (cf. 2.2 du rapport sur
l’exploitation départementale de l’enquête ARHIF pour les huit départements franciliens, en annexe). Par conséquent,
tous les résultats quantitatifs concernant le Val-de-Marne se rapportent uniquement à la population 1.
4
Dans la mesure où ces éléments statistiques s’inscrivent dans une démarche de planification (et donc d’enveloppes
financières régionale et départementales), la dimension administrative a été préférée à la notion géographique. Aussi,
l’analyse statistique départementale consiste à comparer les résultats des secteurs selon le département dont ils
dépendent sans tenir compte de leur localisation géographique. Cependant, pour les établissements non sectorisés, la
référence reste géographique (mais le nombre de patients recensés dans ces structures s’avère relativement marginal et
concerne plutôt la population 2 – dans le Val-de-Marne, seuls 8 patients appartenant à la population 1 ont été recensés
hors secteur – AP-HP Paul Brousse).
8
La prédominance des psychoses est un peu moins importante dans le Val-de-Marne
parmi la clientèle des patients au long cours (57% contre 61%), au profit des
personnes atteintes de troubles mentaux organiques (8% contre 5% en IDF) ou des
troubles de l’humeur (6% contre 4% en IDF). Les troubles du développement
psychologique restent le deuxième diagnostic le plus souvent cité pour ces patients
(13%).
En terme de niveau global d’autonomie, le Val-de-Marne correspond au
département qui connaît la répartition la plus équilibrée entre les trois grands profils
de patients au long cours : 32% des effectifs pour les « plus autonomes », 39% pour
le groupe « intermédiaire » et 29% pour les plus dépendants.
La typologie en neuf classes théoriques est également très proche de la répartition
régionale, même si la classe 2 apparaît un peu plus représentée dans le Val-de-Marne.
Cette classe rassemble des personnes relativement autonomes dans la vie
quotidienne, à condition de bénéficier d’un cadre structurant et d’un soutien quotidien
de l’entourage. Elles se distinguent des plus autonomes (classe 1) par une faible
autonomie financière. A l’inverse, la classe 7, qui fait partie du groupe des plus
dépendants est proportionnellement moins nombreuse qu’en Ile-de-France (6% au
lien de 10%). Cette légère différence se traduit par une proportion un peu plus
importante, par rapport aux résultats régionaux, de patients autonomes dans les
différentes activités quotidiennes et/ou présentant un fonctionnement intellectuel ou
psychique satisfaisant pour certaines dimensions.
Tableau 1 : Répartition des patients au long cours du Val-de-Marne selon les
neuf profils en terme de niveau global d’autonomie
Partition en 9 classes
Classe 1
Classe 2
Classe 3
Classe 4
Classe 5
Classe 6
Classe 7
Classe 8
Classe 9
Total
Val de Marne
Effectif
Les plus 32
autonomes
79
IDF
%
%
35
Groupe
50
intermédiaire
19
30
20
Les plus 46
dépendants
32
9
23
10
15
6
9
6
13
9
10
18
11
16
4
8
10
14
9
289
100
100
Les projets d’orientation élaborés en faveur des patients au long cours du Val-de-Marne
ne sont pas différents de ceux proposés au niveau régional. Ainsi, ces patients se
destinent très massivement à un hébergement institutionnel (60%), tandis qu’un autre
quart d’entre eux n’a aucun projet en raison d’un état clinique incompatible (25%) et que
15% seulement connaissent un projet d’orientation vers le milieu ordinaire.
Tableau 2 : Répartition des patients au long cours du Val-de-Marne selon leur projet
d’orientation
Projet d’orientation en cours
Val-de-Marne
IDF
Aucun projet
Effectifs
87
%
25
9
%
26
Projet en milieu ordinaire
Maison d’accueil spécialisée
Long séjour
Maison de retraite
Appartement thérapeutique
Placement familial spécialisé
Appartement associatif
CHRS
Foyers
Autres
TOTAL
51
56
11
47
9
24
4
32
22
343
15
16
3
14
3
7
1
9
6
100
12
15
5
13
3
6
2
1
11
6
100
" Donner du sens aux variables contenues dans l’enquête (activités quotidiennes et
fonctionnement intellectuel et psychique)
A partir de l’expérience qu’ils avaient de l’accompagnement des personnes présentant
des troubles psychiques graves et persistants, les membres des sous-groupes de
travail se sont attachés à donner du sens aux intitulés des questions et des réponses
de l’enquête ARHIF. Cette phase, consistant à donner de « l’épaisseur » aux résultats
théoriques de l’enquête ARHIF, apparaît comme une première étape dans la définition
précise des besoins de cette population et de leur déclinaison selon des profils
homogènes.
Ce travail qualitatif a permis de décrire concrètement comme se traduit, dans la vie
quotidienne et dans les relations sociales, le fonctionnement intellectuel et psychique
spécifique de ces patients « au long cours ».
Ainsi, si les résultats de l’enquête ARHIF montrent que les trois-quarts des patients au
long cours ont des difficultés à fixer leur attention sur une objet précis5, le travail des
sous-groupes permet d’identifier les formes prises par ces difficultés et leurs
répercussions sur leur vie courante, et donc in fine sur leur projet de vie.
Attention –
Concentration
76% présentent des
difficultés en terme de
concentration
Tolérance à la
frustration
82% présentent des
difficultés en terme de
tolérance à la
frustration
- Difficulté à rester à un travail ou une activité durant un temps
déterminé – Fatigabilité
- Difficulté à s’adapter à une consigne donnée – un cadre – instabilité
- Difficulté à la lecture
- Difficulté à l’écoute des autres
- Difficulté à réaliser des taches quotidiennes
- Difficulté à respecter les horaires – un cadre – une consigne
- Difficulté à différer – « Ne pouvoir attendre » dans la relation aux
autres, nécessité d’une réponse immédiate ou d’une présence immédiate.
- Risques d’expression comportementale de l’intolérance à la
frustration : violence verbale / passages à l’acte.
- Difficulté à élaborer avec ces patients un projet dans une perspective de
moyen ou de long terme (seul le court terme est envisageable).
- Souvent problème des addictions (cigarettes, alcool…).
5
24% font preuve d’une concentration satisfaisante, 35% d’une concentration labile, 25% ont une concentration
difficile à soutenir et pour 16% elle est difficile à évaluer.
10
Capacités
d’intégration
dans un groupe
83% présentent des
difficultés en terme
d’intégration à un
groupe
Raisonnement
87% présentent des
difficultés pour exercer
leur jugement
Prises
d’initiatives
90% présentent des
difficultés pour prendre
des initiatives
Prise de repas
37% ne prennent pas
leur repas de façon
totalement autonome
- Difficulté à reconnaître l’autre, différent de soi, dans sa parole, dans ses
demandes – Intolérance à l’autre.
- Souvent besoin d’une relation exclusive à une personne, en dehors des
autres.
- Nécessité de petits groupes avec un cadre suffisamment régulier et
contenant.
- Risque d’agressivité verbale/physique lorsque l’intolérance à l’autre
devient trop forte.
- Difficulté à respecter les règles groupales/institutionnelles.
- Risque de retrait – d’inhibition # besoin de réassurance – de stimulation
– d’un cadre rassurant.
- Difficulté de raisonnement et de prise en compte du réel lorsque délire
présent. Le raisonnement suppose une inscription minimum dans la
réalité.
- Risque de perte des capacités cognitives non pas du fait seulement de la
pathologie mais aussi du fait de la passivité cognitive sur un long terme :
besoin d’exercer par des activités le raisonnement.
- Parfois déclin progressif lié à la pathologie (démences – schizophrénies).
- Difficulté de compréhension du monde environnant lorsque le
raisonnement est atteint.
- Difficulté de compréhension des liens de cause à effet dans un
déroulement temporel (évènements A-- ??? B – Cause – conséquences).
- Difficulté de compréhension des consignes (ex. : en CAT au travail).
- Difficulté à prendre part à l’élaboration d’un projet de soin / de vie.
- Difficulté à s’inscrire dans un groupe.
- Risque d’isolement.
- Risque pour certaines classes d’aller vers une incurie (ne plus aller faire
ses courses – ne plus se laver…).
- Parfois impossibilité de faire appel au service soignant ou social si
besoin # peut aller jusqu’au risque vital – mise en danger de soi.
- Difficulté – capacité/incapacité à se faire un repas – à aller faire ses
courses.
- Difficulté à établir un repas nutritionnellement équilibré.
- Difficulté à se limiter à des quantités raisonnables (que ce soit dans le
trop/ou le pas assez).
- Capacité minimum de faire attention à un minimum d’hygiène dans la
préparation de la nourriture.
11
- Capacité plus ou moins grande à prendre conscience de son état
physique.
Soins corporels /
- Schéma corporel plus ou moins construit.
Hygiène
- Incitation à aller se laver plus ou moins nécessaire : simple rappel,
65% n’assurent pas
accompagnement aux gestes, faire à la place de.
leur hygiène de façon
- Prise de conscience plus ou moins de l’importance de l’hygiène et de la
totalement autonome
présentation physique dans la relation à l’autre (ex. : pour sortir – pour
aller à un RDV – un entretien).
Emettre une
demande soins
82% n’expriment pas
de façon autonome une
demande de soin quand
cela s’avère pourtant
nécessaire
- Capacité plus ou moins à gérer son traitement.
- Capacité plus ou moins de prise en compte de son état physique et
psychique – Problème du déni de la maladie.
- Capacité à faire appel au service soignant si nécessaire – Pragmatisme /
Apragmatisme # savoir composer un numéro de téléphone, prendre le
bus pour aller au CMS…
Ces résultats, produits plus particulièrement par le sous-groupe centré sur la
population « intermédiaire » (classe 3 à 6 de la population 1), semblent pouvoir
s’appliquer à la plupart des personnes présentant des troubles psychologiques graves
et persistants, même si l’intensité des difficultés décrites et ses différentes formes
peuvent certainement varier selon le profil général des patients au long cours (ex :
quand les personnes ne travaillent pas, la limitation dans la concentration ne se
traduit pas par une difficulté à rester à un travail).
Cependant, pour les plus dépendants, la difficulté à évaluer toute aptitude se traduit
surtout par une absence totale de réalisation d’activité.
" Définir quatre grands profils de patients au long cours
$ Les plus autonomes [Population 1 : classes 1 et 2 – 111 patients dans les
secteurs val-de-marnais]
Une population relativement autonome pour les actes de la vie quotidienne en
institution, mais qui nécessiterait cependant, pour vivre dans un logement personnel,
une stimulation, un soutien de leur entourage pour accomplir la plupart des activités
de la vie quotidienne (hygiène, repas, déplacements, etc.). Ainsi, l’intervention
régulière d’un professionnel serait requise pour aider à concevoir les menus, faire les
courses, préparer le repas, inciter les patients à s’occuper de leur logement et à
assurer leur propre hygiène, ou encore à dépasser leur angoisse dans l’utilisation des
transports en commun. Il s’agit moins de faire pour eux que de les inciter à
s’impliquer et de leur offrir des repères. Des personnes qui savent généralement
s’orienter, communiquer et entrer en relation avec autrui mais dans un cadre familier
et/ou avec la médiation d’un tiers et/ou de façon intermittente. S’ils ont globalement
un bon fonctionnement intellectuel, leur mémoire, leur capacité à élaborer des idées
ou encore leur propension à fixer leur attention peuvent être considérablement
entravées par leur état émotionnel du moment.
12
Cette vigilance constante de l’équipe de soins ou de ses partenaires se manifeste
aussi :
sur le plan financier, en s’assurant que les factures soient régulièrement payées,
ou en mettant en place une mesure de protection juridique ;
sur le plan administratif dans la mesure où ils ne font pas les démarches
administratives courantes, ne répondent pas au courrier, et s’exposent ainsi à des
difficultés sociales importantes ;
sur le plan des soins, où l’adhésion aux soins et aux traitements est rarement
définitivement acquise, nécessitant un travail de suivi, de mise en confiance, ponctué
par de nombreuses rechutes ;
au niveau relationnel, car l’isolement caractérise souvent cette population, un
tiers devant soutenir les liens sociaux existants (famille, voisins) et les inciter à sortir
et à avoir des loisirs.
La dépendance à l’alcool, aux toxiques (cannabis etc.) et au tabac semble également
fréquente pour ce profil de population et freine considérablement l’autonomie au
travail6.
Enfin, le rythme nycthéméral (jour/nuit), qui est perturbé et décalé pour la majorité
de ces patients, a des répercussions sur leurs relations sociales. Ils vivent la nuit et
ont par conséquent des difficultés par exemple pour se rendre à des rendez-vous le
matin, ou encore rencontrent des problèmes avec l’entourage ou le voisinage. Cette
difficulté à respecter le rythme de vie des autres renvoit à leur santé psychique
(troubles de l’humeur, repli sur soi, peur des autres etc.). Cette dimension de leur
profil est à prendre en compte dans les projets de vie à élaborer pour ces patients
même si elle n’implique pas une réponse spécifique en terme de services ou d’aide.
$ Le groupe intermédiaire [Population 1 : classes 3, 4, 5 et 6 – 134 patients
dans les secteurs val-de-marnais]
Une population présentant une autonomie « intermédiaire » nécessitant une aide ou
un soutien pour les différentes dimensions de leur situation de vie. Les difficultés
psychiques ont un impact sur les divers aspects de leur fonctionnement intellectuel et
psychique ainsi que sur la réalisation des activités quotidiennes. Leurs capacités sont
très fluctuantes et imprévisibles, fortement perturbées par leur état émotionnel. Elles
diffèrent selon l’interlocuteur, les circonstances, le moment de la journée, etc. Ces
personnes ont besoin de repères stables et d’un cadre contenant mais qui ne suffisent
cependant pas pour leur assurer une certaine autonomie dans la vie quotidienne et la
réalisation de projets à moyen ou long terme. Par ailleurs, ce groupe dit
« d’autonomie intermédiaire » se caractérise par une très grande diversité des profils
et des projets d’orientation. Ils ont ainsi vocation à intégrer, presque à part égale, un
hébergement en milieu ordinaire (12%), une MAS ou un long séjour (20%), une
maison de retraite (16%), un foyer médico-social (14%). Mais ce groupe présente
surtout une surreprésentation d’absence de projet d’orientation en raison d’un état
clinique incompatible (29%, contre 27% pour le groupe des plus autonomes et 18%
pour le groupe des plus dépendants).
$ Le groupe des plus dépendants [Population 1 : classes 7, 8 et 9 – 98 patients
dans les secteurs val-de-marnais]
6
Dans le Val-de-Marne, comme dans les autres départements franciliens, la classe 2 se caractérise par la plus forte
proportion de patients au long cours présentant des conduites addictives en terme de stupéfiants ou d’alcool
(respectivement 10% et 13% dans le Val-de-Marne ; 8% et 13% en Ile-de-France).
13
Une population dépendante dans la plupart des gestes de la vie quotidienne, dont les
faibles capacités de communication ne permettent pas d’évaluer précisément le
fonctionnement intellectuel. A ce profil très déficitaire se surajoutent souvent des
troubles du comportement qui déstabilisent l’entourage (auto ou hétéro agressivité,
cris, idées délirantes, etc.) ainsi que des problèmes somatiques ou des déficits
associés importants (paraplégie, surdité, troubles du langage, etc.) et des
appareillages (qu’ils ne savent pas gérer). 42% d’entre eux ont un projet d’orientation
en MAS (41 patients) et 17% en maison de retraite (17 patients).
$ Les dépendants institutionnellement – Population 2 [Patients pris en
charge à temps complet en psychiatrie adulte depuis moins 9 mois ou patients
suivis en ambulatoire, mais jugés « institutionnellement dépendants par les
équipes soignantes ». – 85 patients recensés dans les secteurs Val-de-marnais –
effectifs très certainement sous-estimés]
Il semble que la méthodologie retenue pour l’enquête ARHIF (centrée initialement sur
l’hospitalisation à temps complet) ait conduit d’une part, à une sous-estimation des
effectifs de la population 2, et d’autre part à la non prise en compte de certains profils
de cette population dite « institutionnellement dépendante », en particulier ceux qui
restent à l’écart de l’hôpital (ex : patients qui expérimentent sans succès plusieurs
formes de logements alternatifs à l’hospitalier ou encore les patients vivant chez leurs
parents)7.
Il apparaît difficile de poser un ou des critères précis qui permettent de cerner de
façon systématique et exhaustive l’ensemble de la population concernée par la
dépendance institutionnelle.
On remarque cependant que :
• Tous les patients sont « dépendants » des soins mais tous ne sont pas dépendants
institutionnellement.
• Ceux dits dépendants « institutionnellement » ont des troubles psychiatriques
graves et l’interruption des soins amène une rechute et une aggravation de leur
situation sociale.
• Sont aussi considérés comme dépendants les patients qui dénient leurs troubles,
interrompent leur suivi et de ce fait réapparaissent dans les structures au détour
d’une nouvelle hospitalisation sous contrainte (HDT ou HO).
• Le terme « institutionnellement dépendants » peut avoir une co-notation négative.
Mais pour cette population, la prise en compte de cette dépendance institutionnelle
conduit à un mieux être, une socialisation plus développée :une fréquentation
adéquate, concertée et cohérente des structures sociales, sanitaires, de protection
des biens etc…, peut amener une stabilisation globale de la situation du patient.
Cependant, l’hébergement semble au centre de la problématique des patients
institutionnellement dépendants relevant de l’extra-hospitalier, dans la mesure où
l’accès et le maintien dans un logement personnel constituent souvent l’objectif
prioritaire pour les équipes de soins intervenant auprès de ces patients.
La dépendance institutionnelle, telle qu’elle est analysée par le prisme du logement,
se définit moins par la nature ou l’intensité de l’intervention de l’équipe psychiatrique
7
Les limites méthodologiques de l’enquête sont explicitées plus précisément dans la partie 2.2 du rapport relatif à
l’exploitation départementale de l’enquête ARHIF – Février 2005.
14
que dans la nécessité où elle se trouve d’intervenir sur l’ensemble des dimensions de
la situation de vie du patient, et non sur la seule dimension des soins.
La notion de dépendance institutionnelle interviendrait ainsi dans les situations où
l’équipe psychiatrique ne peut pas passer le relais, dans les différents soutiens à la vie
en milieu ordinaire (soutien à la vie quotidienne, au travail, à la formation, aux
relations avec le voisinage, aux loisirs, etc.), à d’autres partenaires non soignants
(services d’accompagnement, service d’aide ménagère, etc.), sans mettre en péril
l’équilibre fragile de vie de ces patients.
2.2 – Les personnes handicapées psychiques accueillies dans les
établissements médico-sociaux (enquête DDASS / DiPAS)
Une enquête a été réalisée conjointement, en novembre 2004, par la DDASS et la
DiPAS (CG94), auprès des établissements et services pour adultes handicapés du Valde-Marne8 afin d’identifier :
- la présence et les conditions d’accueil des personnes présentant un handicap
psychique dans ces structures,
- les difficultés rencontrées par les équipes médico-sociales pour accueillir ces
publics,
- leurs souhaits pour améliorer cet accueil,
- et enfin leurs attentes à l’égard de la psychiatrie.
Dans la lettre de présentation de l’enquête DDASS-DiPAS, accompagnant le
questionnaire, le public concerné a été défini comme « des personnes présentant un
handicap psychique, dont les besoins ressortent autant du soin au sens strict, en lien
avec la psychiatrie, que de l’hébergement et de l’insertion ».
Si cette définition s’est avérée un peu imprécise et a suscité parfois des échanges
téléphoniques avec les directeurs des structures médico-sociales, elle avait pour
avantage de ne pas réduire le handicap psychique aux seules personnes bénéficiant
d’un suivi psychologique ou orientés par le secteur psychiatrique. Elle a ainsi permis
de prendre en compte l’ensemble des personnes souffrant des troubles psychiques
graves et persistants nécessitant des soins, que ces besoins soient ou non couverts de
façon satisfaisante. Il reste que cette appréciation laissée aux directeurs des
structures médico-sociales s’appuie davantage sur le repérage de difficultés que sur
un diagnostic médical.
2.2.1 – Répartition dans les différentes structures
Plus de 80% des structures médico-sociales ont répondu à cette enquête, recensant
au total 1116 places occupées par des personnes présentant un handicap psychique.
Ces 1116 usagers correspondent en fait à environ 1000 personnes dans la mesure où
les résidents des foyers d’hébergement sont dans la très grande majorité des cas des
travailleurs en CAT (double-compte).
8
Cf. Annexes 2 et 3.
15
Tableau 3 : L’accueil des personnes présentant un handicap psychique dans les différentes structures médicosociales du Val-de-Marne
Capacité d’accueil
Structures ayant
Les personnes présentant
départementale
répondu à l’enquête
un handicap psychique
dans les structures ayant
répondu à l’enquête
Nbre de
Nbre de
Nbre de
Nbre de
Effectifs
%
structures
places
structures
places
Centre de rééducation
3
305
2
265
104
39
professionnelle (CRP)
Ateliers protégés (AP)
6
140
4
59
5
8
Centre d’Aide par le Travail
21
1893
18
1746
491
28
(CAT)
Foyer d’hébergement (FH)
11
546
10
503
136
27
Services d’accompagnement
9
250
8
220
128
58
à la vie sociale (SAVS)
Foyers de jour
10
172
6
101
31
31
Foyers de vie
5
106
3
67
18
27
Foyer d’accueil médicalisés
3
56
3
56
31*
55
(FAM)
Maison d’accueil spécialisée
8
337
8
337
172
51
(MAS)
Ensemble
75
?
62
3354
1116
33
Source : Enquête DDASS94 / DiPAS-CG94 – L’accueil des personnes présentant un handicap psychique dans les
établissements pour personnes handicapées adultes du Val-de-Marne - Novembre 2004
* dont 15 autistes au foyer Gulliver
Les personnes présentant un handicap psychique sont présentes dans tous les
établissements et services en faveur des adultes handicapés du Val-de-Marne, mais
dans des proportions très variables, selon la catégorie de la structure médico-sociale
considérée. Si elles représentent une proportion relativement marginale des
travailleurs handicapés des ateliers protégés (8%), elles correspondent en revanche
au public majoritaire au sein des services d’accompagnement à la vie sociale (58% de
la clientèle des SAVS, ce qui peut s’expliquer par le fait que deux de ceux-ci sont dédiés
à ce public.), des foyers d’accueil médicalisé (55%) et des maisons d’accueil
spécialisée (51%).
Par ailleurs, avec plus d’un quart de ses travailleurs handicapés touchés par un handicap
psychique (28%), les CAT correspondent, en terme d’effectif, aux structures médicosociales val-de-marnaises les plus accueillantes à l’égard de ce public spécifique
(491/1113, soit 44% des personnes présentant un handicap psychique et prises en
charge dans les structures pour adultes handicapés travaillent en CAT). Mais le
pourcentage de ces personnes est identique dans les foyers d’hébergement (27%).
2.2.2 – La prise en charge psychiatrique de ces personnes
L’étude DDASS/DiPAS-CG a exploré les modes d’accompagnement spécifiques dont
pouvaient bénéficier les personnes présentant un handicap psychique accueillis dans
les structures médico-sociales.
" Au sein des structures médico-sociales
Certaines structures médico-sociales emploient directement des psychiatres et
psychologues, à temps très partiel (en particulier pour les psychiatres). Ces
personnels interviennent généralement davantage dans l’expertise des situations,
16
dans l’orientation et l’articulation du suivi avec le secteur psychiatrique que dans les
soins.
Ils sont au total environ 15 ETP sur l’ensemble des structures médico-sociales val-demarnaise, les deux tiers correspondant à des postes de psychologues (10 ETP) et un
tiers à des postes de psychiatres (5 ETP).
Ces professionnels sont surtout représentés dans les CAT, les Foyers d’hébergement
et les MAS.
Malgré une proportion importante du public présentant un handicap psychique au sein
des SAVS, le personnel sanitaire spécialisé semble quasiment absent de ces services,
hormis des temps de psychologues.
17
Tableau 4 : Les psychiatres et psychologues présents au sein des équipes médico-sociales
POUR RAPPEL…
Somme des ETP parmi le personnel des
structures ayant répondu à l’enquête
Structures ayant répondu à l’enquête
Nbre de
structures
Nbre
de
places
2
265
Nbre de personnes
présentant
« handicap
psychique »
104
4
59
18
Foyer d’hébergement
(FH)
Psychiatre
Psychologue
0,66
0,5
5
-
-
1746
491
1,23
6,75
(7 CAT)
(12 CAT)
10
503
136
6 FH ont chacun
entre 0,1 et 0,2
7 FH ont chacun
entre 0,1 et 0,6
Services
d’accompagnement à
la vie sociale (SAVS)
8
220
128
2 SAVS bénéficient
d’un temps FH
3 SAVS ont chacun
entre 0,01 et 0,35
Foyers de jour
6
101
31
Foyers de vie
Foyer d’accueil
médicalisés (FAM)*
Maison d’accueil
spécialisée (MAS)**
3
3
67
56
8
62
Centre de
rééducation
professionnelle (CRP)
Ateliers protégés
(AP)
Centre d’Aide par le
Travail (CAT)
Ensemble
1 SAVS bénéficie
d’un temps FH
4 FJ ont chacun
entre 0,04 et 0,35
18
31*
4 FJ ont un temps
de psychiatre (0,04
ou temps FH)
0,4 (2 FAM)
337
172
1,27
3354
1116
(5 MAS)
Environ 5 ETP
2,6
(5 MAS)
0,035 (1 FV)
0,75 (1 FAM)
Environ 15 ETP
* En dehors des éventuels psychiatres et psychologues, 2 FAM déclarent disposer de psychomotriciens à temps partiel (0,75
ETP) et d’infirmiers (1,71 ETP).
** En dehors des éventuels psychiatres et psychologues, 3 MAS déclarent disposer de psychomotriciens à temps partiel
(1,65 ETP) et d’infirmiers (5,63 ETP).
" Par un service de psychiatrie
Si tous les CAT n’emploient pas de psychiatre ou de psychologues, le suivi par un
service de psychiatrie semble assuré pour tous les travailleurs handicapés souffrant
d’un handicap psychique ; la très grande majorité d’entre eux connaissant des
consultations régulières au CMP (412 / 491).
Les usagers des SAVS semble également compenser l’absence d’un soutien
psychologique ou psychiatrique en interne par un suivi fréquent par le secteur
psychiatrique, sous la forme essentiellement de consultations au CMP mais aussi par
une prise en charge en hôpital de jour, ainsi que des consultations auprès d’un
praticien exerçant en libéral.
A l’inverse, pour les personnes accueillies dans les établissements réservées aux
personnes les plus lourdement handicapées (FAM et MAS), le suivi par un service de
psychiatrie semble beaucoup moins répandu : seule une personne présentant un
handicap psychique sur cinq serait concernée.
18
Tableau 5 : Les personnes handicapées psychiques des structures médico-sociales suivies par un service de psychiatrie
Nombre de
Nbre de
Nbre
dont
dont
personnes prises
personnes
d’hospitalisation
dont
dont
Hôpital
psy
en charge par un
présentant
CMP
CATTP
psychiatrique en
de jour libérale
service de
« handicap
2004
psychiatrie
psychique »
Centre de
rééducation
104
351
29
1
9
professionnelle
(CRP)
Ateliers protégés
5
5
5
(AP)
Centre d’Aide par
412
28
23
43
37
491
4912
le Travail (CAT)
Foyer
136
78
57
3
7
11
8
d’hébergement
(FH)
Services
d’accompagneme
77
553
6
10
6
10
128
nt à la vie sociale
(SAVS)
Foyers de jour
31
18
14
2
2
-
1
Foyers de vie
Foyer d’accueil
médicalisés
(FAM)*
Maison d’accueil
spécialisée
(MAS)**
Ensemble
18
7
6
-
-
1
2
31*
54
2
-
-
-
1
172
385
3
-
-
-
5
1116
754
583
39
42
62
73
1
dont 4 personnes hébergées dans un appartement géré par le secteur psychiatrique et 3 personnes suivies par une
association d’anciens toxicomanes.
2
Certains patients bénéficient de plusieurs type d’accompagnement psychiatrique (ex : CMP+CATTP). En plus des suivis CMP,
CATTP, hôpital de jour et de psychiatrie libérale, les CAT ont déclaré que 4 personnes étaient hébergées en hôpital de nuit, 15
dans un appartement géré par le secteur psychiatrique, 4 en accueil familial thérapeutique et 6 bénéficiaient de visites à
domicile (VAD).
3
parmi les 55 personnes suivies par un CMP, 16 bénéficient également de visites à domicile (VAD)
4
dont une personne hébergée dans un accueil familial thérapeutique, une autre bénéficiant d’une consultation non sectorisée.
5
dont 35 personnes suivies par le secteur psychiatrique sans précision.
19
3. LES
DIFFICULTES
PERSONNES
RENCONTREES
PRESENTANT
DES
DANS
TROUBLES
LA
PRISE
EN
PSYCHIQUES
CHARGE
GRAVES
DES
ET
PERSISTANTS
3.1 – Les obstacles à un projet de vie alternatif à la prise en charge à
temps complet en psychiatrie (et notamment à une orientation vers
le secteur médico-social)
$ La représentation de la maladie mentale
Les représentations de la maladie mentale qu’ont les partenaires institutionnels ou la
société civile constituent souvent des freins aux sorties d’hospitalisation des
personnes présentant des troubles psychiques persistants. L’enquête récente « Santé
mentale en population générale (SMPG)9 », réalisée auprès de 36000 personnes âgées
de 18 ans et plus en France métropolitaine, a montré que dans les représentations
qu’a la population des problèmes de santé mentale, les termes de « fou » et de
« malade mental » restaient le plus souvent associés à des comportements violents
(meurtre, viol, violence envers soi-même, battre sa femme et ses enfants, etc.). Les
évènements tragiques de l’actualité, s’ils ne sont pas accompagnés d’un effort
d’information sur la réalité de la maladie mentale et de sa prise en charge, ne peuvent
que renforcer cette peur de la folie, cet amalgame, dans l’esprit du grand public, entre
violence et maladie mentale.
Pour les partenaires médico-sociaux, les réticences perçues par les équipes
psychiatriques concernent non seulement la violence mais aussi le suicide, la sexualité
ou encore la gestion des traitements médicamenteux.
$ Des insuffisances en terme d’évaluation des situations
Les équipes psychiatriques, comme les équipes médico-sociales, soulignent des
insuffisances en terme d’évaluation des situations de vie et des orientations possibles.
La COTOREP ne joue encore que de façon incomplète son rôle d’expertise et de
conseils (les avis sont trop souvent donnés sur dossier). Les outils existants dans les
secteurs social et médico-social ne sont pas non plus toujours adaptés à l’évaluation
des besoins de ce public spécifique : la grille AGGIR a ainsi tendance à surestimer les
capacités d’autonomie des personnes souffrant de troubles psychiques et peut
compromettre ainsi une orientation en établissement pour personnes âgées
dépendantes (EHPAD).
De plus, les représentations négatives qu’ont les acteurs médico-sociaux de la maladie
mentale d’un côté, et la méconnaissance qu’ont les équipes psychiatriques des
établissements et services pour adultes handicapés de l’autre, ne facilitent pas le
partage d’informations sur les situations de vie concernées, nécessaire à toute
évaluation et préalable à toute orientation.
$ Les problèmes somatiques
Les patients ayant des problèmes somatiques nécessitant un suivi infirmier soutenu
peuvent avoir des difficultés pour une admission dans une structure médico-sociale
non médicalisée (foyer de vie, foyer d’hébergement) ou pour mettre en œuvre un
projet de vie en milieu ordinaire, en raison du nombre insuffisant des infirmiers du
secteur libéral susceptibles d’intervenir.
9
Publication de la DREES – Etudes et Résultats N°347 – octobre 2004
20
Plus particulièrement concernant la population 2 de l’enquête sur les patients au long
cours, les équipes sanitaires éprouvent des difficultés à décoder les problèmes
somatiques de ces patients, notamment en lien avec l’hygiène, l’alimentation et les
prises d’alcool et de toxiques.
$ Une méconnaissance des structures médico-sociales
D’une façon générale, les équipes de psychiatrie connaissent peu ou insuffisamment
les structures médico-sociales existantes et les modes d’accompagnement qu’elles
proposent. Une mauvaise appréciation des compétences et savoir-faire des équipes
médico-sociales, de leurs règles de vie, de leur encadrement en personnel ou encore
du profil de la population accueillie, peut conduire à des orientations inadaptées, qui
au mieux se traduisent par des candidatures qui n’aboutissent jamais ou au pire
engendrent des expériences douloureuses pour les patients concernés et les
professionnels impliqués. Elle peut également induire des sorties d’hospitalisation non
ou insuffisamment concertées.
$ Des collaborations qui portent davantage sur des personnes que sur des
institutions
Les différents acteurs impliqués dans la prise en charge des patients présentant des
troubles psychiques déplorent que les collaborations entre le secteur psychiatrique et
médico-social reposent plus souvent sur des engagements de personnes que
d’institutions (peu de conventions). Cette mobilisation « interpersonnelle », qui
s’avère très efficace dans le court terme, ne peut garantir une continuité de l’action
partenariale dans le temps et une constance dans les modalités de l’engagement.
Cette fragilité du partenariat peut ainsi freiner les sorties d’hospitalisation ou conduire
à une rupture dans la continuité des soins pour les anciens patients, compromettant
ainsi la qualité de l’accompagnement.
$ Une insuffisance des places en structures médico-sociales
Les projets de sortie d’hospitalisation sont de fait contraints par une insuffisance des
places en structures médico-sociales, spécialisées ou non dans l’accueil des personnes
présentant des troubles psychiques. En effet, la région Ile-de-France se caractérise
par un retard considérable en terme d’équipement médico-social (enfants et adultes)
qui implique une attente de places parfois pendant de nombreuses années (souvent
au domicile des parents) ou des placements en province ou à l’étranger (Belgique). Le
taux de rotation faible des structures médico-sociales existantes, avec un
vieillissement progressif du public accueilli, offre chaque année peu d’opportunités
d’admission.
$ Des difficultés en terme de logement
Les projets d’orientation en milieu ordinaire, qui concernent surtout « les patients au
long cours » les plus autonomes (classes 1 et 2 et Population 2), sont souvent
compromis par la difficulté, en région parisienne, de trouver un logement vacant et
financièrement accessible, pour des personnes disposant de ressources limitées le
plus souvent aux minima sociaux.
Les projets se heurtent ainsi, dans le parc privé, à des loyers élevés, des exigences
importantes en terme de garanties financières (caution) et/ou des réticences de la
part des propriétaires vis-à-vis de ce public et de ses troubles, réels ou supposés. Les
places dans le logement social (HLM) sont rares et le profil des patients constitue
rarement
une
priorité
dans
les attributions.
21
Les autres formes de logement, relevant du secteur psychiatrique ou du secteur social
sont souvent saturées (résidences sociales), ou ne proposent qu’un accueil limité dans
le temps ou encore n’offrent pas de conditions de vie satisfaisante. Ainsi, les
appartements communautaires ou associatifs gérés par la psychiatrie constituent en
principe un accueil provisoire que les personnes devront quitter après quelques mois,
même si ce type d’hébergement correspond durablement à leur niveau d’autonomie et
à leurs attentes. Il est de plus à noter l’absence dans le Val de Marne d’une forme de
prise en charge alternative à l’hospitalisation : les appartements thérapeutiques. Par
ailleurs, si les hôtels meublés ont pour avantage d’offrir une forme d’hébergement
immédiatement disponible (très appropriée pour les situations d’urgence et/ou pour
expérimenter un logement autonome), les conditions d’hygiène et de confort s’avèrent
inacceptables, même pour du court terme. L’absence de sanitaires individuels et
d’équipements ménagers permettant de se préparer un repas chaud sont tout
particulièrement mis en cause. Le financement de cette forme d’hébergement est
également difficile au cours des deux mois d’attente précédant l’attribution de
l’allocation logement.
$ Des projets d’orientation insuffisamment souples et progressifs
Les règles administratives et les modes de financement très distincts entre les
secteurs psychiatrique et médico-social ne facilitent pas le montage de projets
d’orientation souples et progressifs entre les deux secteurs. Les équipes
psychiatriques et médico-sociales soulignent pourtant l’intérêt d’intervenir
conjointement sur ces situations dans les différentes étapes du projet d’orientation :
du projet de sortie (équipe de déchronicisation, intervention d’un SAVS dans les murs
de l’hôpital) jusqu’à la mise en œuvre du projet de vie (période d’essai, accueil
temporaire, prise en charge conjointe CAT-Hôpital de jour, etc.).
3.2 – Les difficultés rencontrées par les acteurs médico-sociaux pour
l’accompagnement de ces personnes
Dans le cadre de l’enquête DDASS94 / DiPAS-CG94 sur l’accueil des personnes
présentant un handicap psychique, les équipes médico-sociales ont été invitées à
décrire les difficultés qu’elles rencontraient dans la prise en charge de ce public
spécifique.
$ La gestion des troubles liés à la psychopathologie
Les équipes médico-sociales ont évoqué leurs difficultés à gérer les troubles liés à la
psychopathologie et notamment leur manque de savoir-faire pour prévenir (ou faire
face à) des comportements inadaptés ou violents ou à des manifestations d’angoisse.
Les équipes se sentent également démunies pour accompagner des personnes qui
sont dans le déni de leur maladie et montrent ainsi une attitude opposante dans
l’observance de leur traitement médicamenteux.
$ Des caractéristiques
structure médico-sociale
difficilement
compatibles
avec
l’activité
de
la
La fatigabilité et l’instabilité, qui caractérisent souvent certains profils de personnes
présentant un handicap psychique, peuvent s’avérer difficilement compatible avec
l’activité d’un Centre d’Aide par le Travail. En effet, l’absentéisme ou les capacités
fluctuantes dans la réalisation des tâches, ou encore l’inconstance dans la qualité du
travail pèsent sur l’organisation des ateliers professionnels. Ainsi, des troubles
22
trop importants ou une proportion trop élevée de personnes handicapées psychiques
dans une organisation de travail peuvent compromettre la poursuite du projet
d’établissement.
$ Une cohabitation entre publics différents
Les équipes médico-sociales mettent également en avant les problèmes de
cohabitation entre une population majoritairement déficiente intellectuelle et des
personnes présentant au premier plan un handicap psychique, qui se caractérisent
souvent par des difficultés relationnelles (dont notamment une faible aptitude à
s’intégrer à un groupe).
$ Une insuffisance des ressources internes
Pour les équipes médico-sociales, les difficultés rencontrées dans l’accueil des
personnes présentant un handicap psychique s’expliquent en partie par une absence
ou une présence insuffisante de personnels spécialisés (psychologues, psychiatres)
et/ou formés aux troubles psychiques au sein des structures médico-sociales
(formation initiale et continue des travailleurs sociaux). De plus, la prise en charge de
certains patients exigeant une surveillance ou un soutien psychologique constant
nécessiterait un taux d’encadrement plus important.
$ Un soutien insuffisant de la part des secteurs psychiatriques
Les équipes médico-sociales ne trouvent pas non plus du côté de la psychiatrie un
partenariat suffisamment soutenu pour les aider à répondre aux besoins spécifiques
de ces publics. Elles jugent les secteurs psychiatriques peu disponibles pour assurer la
continuité thérapeutique aux usagers ou pour leur apporter conseils et expertise. Elles
ne trouvent pas non plus l’aide attendue pour gérer les crises, les urgences et les
décompensations, que ce soit en terme d’appui technique ou de prises en charge
provisoires. Ces difficultés liées à la continuité thérapeutique apparaît également liée
à une pratique trop « cadastrale » du secteur de psychiatrie et aux relais insuffisants
vers le secteur où la structure est implantée.
23
4. LES
SOLUTIONS EXISTANTES POUR REPONDRE AUX BESOINS SPECIFIQUES
DES PERSONNES PRESENTANT DES TROUBLES PSYCHIQUES GRAVES
ET
PERSISTANTS
4.1 – Les équipes de réinsertion / déchronicisation au sein des
secteurs psychiatriques
Pour aider les patients lourds et chronicisés (ou à fort risque de chronicisation) à
concevoir des projets de vie durables hors de l’hôpital psychiatrique, plusieurs
secteurs psychiatriques ont pris l’initiative, depuis quelques années, d’organiser la
mise en place d’équipes spécifiques chargées de trouver des solutions alternatives et
de préparer leur sortie. Pluridisciplinaires, et dans certains cas transversales, ces
équipes sont le plus souvent composées de personnel médical (psychiatre),
paramédical (psychologue, ergothérapeute), infirmier, éducatif (éducateur ou
moniteur-éducateur) et social.
Ces équipes ont développé généralement des liens privilégiés avec certaines structures
sociales et médico-sociales, qui se concrétisent parfois par des conventions
institutionnelles. Elles peuvent également être à l’origine de la création de structures
d’accueil spécifiques ou de dispositifs innovants en direction de ce public : création de
MAS
spécialisées,
accompagnement
d’une
maison
relais,
transformation
d’appartements relais et thérapeutiques en appartements communautaires (avec bail
pérenne de sous-location), création d’un club thérapeutique offrant des activités
centrées sur la réinsertion et le développement de l’autonomie dans la vie quotidienne
(courses, transports, loisirs, etc.), mise en place d’une petite unité d’hospitalisation
centrée sur l’autonomisation et la réinsertion des patients, etc.
La mission de ces
prenne en compte
travers d’activités
sortie, et à assurer
équipes consiste autant à organiser un travail thérapeutique qui
la resocialisation du patient au cours de son hospitalisation (au
quotidiennes, de sorties, etc.) qu’à rechercher des solutions de
par la suite la continuité des soins.
Les publics visés prioritairement sont généralement :
- les patients hospitalisés depuis plus de 6 mois ;
- les jeunes patients entrant dans un processus psychotique ou addictif ;
- les patients connaissant (ou à fort risque de connaître) une situation sociale
précaire.
Dans le cadre du groupe de travail sur les personnes présentant des troubles
psychiques graves et persistants, quatre expériences ont été rapportées dans le Valde-Marne10.
4.2 – Les appartements associatifs et communautaires
Les secteurs du Val de Marne ont répondu en novembre 2004 à une enquête de la
DDASS sur leur offre d’hébergement en alternative à l’hospitalisation constituée
d’appartements associatifs ou communautaires11. Une première enquête ayant déjà
10
11
Cf. Annexe 4.
Cf. Annexe 5.
24
été effectuée en novembre 2000 sur cette même problématique, quelques
comparaisons entre les deux enquêtes permettent ainsi de pointer les principales
évolutions du dispositif.
$ Pas d’appartements thérapeutiques dans le Val-de-Marne
Il n’existe plus d’appartements thérapeutiques au sens réglementaire (financement
des places sur des moyens sanitaires, présence permanente de soignants).
$ Des appartements associatifs ou communautaires en augmentation
Tous les secteurs disposent d’appartements associatifs ou communautaires, leur
nombre variant de 1 à 16 selon les secteurs12. Avec 134 places pour 49 logements, la
capacité d’accueil a augmenté de 40% en quatre ans (33 logements pour 95 places en
2000).
$ Une gestion majoritairement hospitalière
La gestion de ce type d’hébergement est majoritairement confiée à l’établissement
hospitalier. Seuls quatre secteurs ont gardé une gestion associative des appartements
(2 au CH Les Murets, 1 au CH Esquirol et 1 au CH de Villeneuve St Georges). En
comparaison avec 2000, un secteur des Murets a renoncé à sa gestion associative,
pour la confier à l’établissement.
Par ailleurs, au CH Esquirol, l’association AGATE, créée en 2003, a mutualisé les
appartements du secteur 94 G 16 et d’un secteur parisien, et a pu en ouvrir d’autres.
Mise en place à l’initiative des 2 secteurs et du service socio-éducatif de l’hôpital,
cette association est maintenant extérieure à l’établissement, et comprend des
représentants des usagers ; elle distingue ainsi les missions de soins et réhabilitation
des missions d’hébergement. L’association AGATE souhaite développer sa
mutualisation de pratiques autour de l’hébergement des patients, dans une
collaboration avec d’autres secteurs du Val de Marne.
$ Une présence soignante très variable
La présence des membres des équipes soignantes dans les appartements est très
variable.
% 1 seul secteur assure des visites à domicile dans la même organisation que
pour tout patient suivi en VAD. Plusieurs autres secteurs complètent les VAD
réalisées par des réunions ou des visites régulières, spécifiques au suivi des
patients de ces appartements.
% 3 secteurs mettent en place une réunion dans l’appartement avec les résidents
une fois tous les 15 jours ou tous les mois.
% 2 secteurs assurent une visite 1 fois par quinzaine ou par mois.
% 6 secteurs assurent une visite 1 fois par semaine.
% 5 secteurs assurent une visite de 2 à 3 fois par semaine.
% 2 secteurs assurent une visite 1 fois par jour.
Les soignants systématiquement en charge des réunions et visites dans les
appartements sont — sans surprise — les infirmiers ; mais des médecins, AS/
12
5 secteurs disposent d’un seul appartement, 6 secteurs disposent de 2 appartements, 2 secteurs disposent
respectivement de 3 et 4 appartements, 1 secteur enfin dispose de 16 appartements et trois secteurs disposent de 9
appartements intersectoriels.
25
éducateurs et psychologues sont présents dans 15 secteurs ; plus marginale est la
présence d’ergothérapeutes, d’aide-soignantes et d’ASH (4 secteurs).
$ Le développement des appartements intersectoriels
Si la majorité des secteurs disposent d’un parc de logements réservé à la population
relevant de leur territoire d’intervention (18 logements dépendant de 10 secteurs),
l’intersectorialité s’avère en très nette progression depuis 2000. Ainsi, en novembre
2004, 21 appartements étaient communs à 7 secteurs (sous l’impulsion notamment
de la création de l’association Agate).
Par ailleurs, cinq appartements (3 secteurs) sont susceptibles d’accueillir des patients
d’un autre secteur qui en formule la demande et assure le suivi de soins.
$ Des temps de résidence variables
Le temps de résidence maximum des patients dans les appartements est :
- pour 5 secteurs, illimité (la durée étant fonction du projet individualisé du patient
mais contraint aussi par les difficultés d’accès au logement de droit commun)
- pour 10 secteurs, limité à une durée maximum variant de 1 à 5 ans.
$ Une indemnité d’occupation de 200 euros en moyenne
L’indemnité d’occupation versée par les résidents est extrêmement variable, de 150 à
516 € (avant APL). La moyenne et la médiane du coût pour les patients hébergés
s’établissent toutes deux autour de 200 €.
L’ALT (Allocation de logement temporaire), bien que non utilisée par les associations
concernées par l’enquête, est maintenant connue de celles-ci, contrairement à la
méconnaissance de ce dispositif qui prévalait lors de l’enquête 2000.
Enfin, la question des critères et des conditions d’accès, difficile à renseigner dans un
questionnaire de ce type, n’a pas été posée. Elle reste bien sûr à aborder, ainsi que des
critères et des conditions de sortie.
4.3 - Les structures médico-sociales spécifiques et/ou innovantes
Des structures médico-sociales dont le projet s’adresse spécifiquement aux besoins de
personnes présentant un handicap psychique, ainsi que des services à domicile
combinant soins et accompagnement médico-social, peuvent s’avérer des solutions de
sortie intéressantes pour les patients chronicisés du secteur psychiatrique.
4.3.1. Dans le Val-de-Marne
Dans le Val-de-Marne, quelques unes de ces structures ont vu le jour récemment ou
sont en projet, le plus souvent dans le cadre d’un partenariat étroit entre le secteur
psychiatrique et le secteur médico-social.
$ Les Maisons d’accueil spécialisées s’adressant spécifiquement aux
personnes présentant un handicap psychique
Le département du Val-de-Marne dispose ainsi d’une MAS en activité, d’une MAS dont
le projet est finalisé (passage en CROSMS au début 2005), et d’une MAS dont le
26
projet est en cours d’élaboration. La capacité d’accueil en MAS « handicap psychique »
pourrait ainsi atteindre, dans quelques années si tous les projets se concrétisent,
environ 120 places (actuellement 42 places). Ces projets ont généralement étaient
initiés par le secteur psychiatrique.
MAS de la Queue en Brie (gérée par l’Association des Amis de l’Atelier)
& Ouverte depuis mai 2003 (agrément CROSS en 2000)
& 42 places
& Taux d’encadrement de 1,23
& Public : Population adulte extrêmement dépendante, présentant d’importantes
séquelles de pathologie psychiatrique ou une déficience physique associée à une
déficience psychique aggravée par des troubles relationnels importants. 60% des
résidents sont des anciens patients de l’Hôpital des Murets.
& Partenariat avec le secteur psychiatrique : Convention avec le CHS Les Murets
qui assure le suivi psychiatrique des usagers et les urgences (bilan des urgences
de la première année de fonctionnement : 25 interventions de somaticiens et 8
interventions de psychiatre dont 2 la nuit).
Projet de MAS à Villejuif (porté par l’Association des Amis de l’Atelier)
& Passage en CROSMS en janvier 2005
& 48 places (39 internat / 8 externat / 1 accueil temporaire)
& Taux d’encadrement prévu de 1,41 (à partir du constat de la sous dotation en
moyens humains à la MAS de la Queue en Brie)
& Public prévu : Des patients dont la pathologie psychiatrique s’est chronicisée
qui sont dans l’incapacité de se suffire à eux-mêmes dans les actes essentiels de
la vie courante. Personnes autistes ou psychotiques avec troubles du
comportement, déficients intellectuels profonds avec troubles du comportement,
déficients intellectuels profonds dépendants avec autonomie motrice partielle.
2/3 des places réservées aux secteurs psychiatriques de l’hôpital Paul Guiraud en
contre partie d’un bail emphytéotique accordée par l’hôpital à l’association
gestionnaire.
& Partenariat prévu avec le secteur psychiatrique : Convention avec l’hôpital Paul
Guiraud qui assura une prestation médicale sous des aspects psychiatriques,
somatiques et médico-techniques : recours au service psychiatrique en cas
d’urgence, aux autres services en cas d’urgence somatique, utilisation du plateau
technique et des prestations méningo-encéphalites de l’hôpital, examen
institutionnel des besoins psy de l’ensemble des résidents.
Projet de MAS à Créteil (appel d’offres en cours de l’AP-HP auprès des
associations)
& Projet en cours d’élaboration (sur les terrains de l’hôpital de Chenevier – APHP)
& Environ 40 places
& Taux d’encadrement encore indéterminé
& Public prévu : Adultes présentant des troubles psychiques déficitaires (de type
schizophrénie, troubles envahissants du développement) dont les troubles
psycho-comportementaux sont stabilisés et présentant une perte importante de
l’autonomie pour les gestes de la vie quotidienne ou une incapacité à assumer les
soins somatiques rendus nécessaires par des handicaps ou des pathologies
somatiques associées (paraplégie, diabète, insuffisance respiratoire, etc.).
& Partenariat prévu avec le secteur psychiatrique : Convention avec le CH de
27
Chenevier et le CH d’Henri Mondor pour les urgences, l’évaluation,
l’hospitalisation, le suivi somatique, les consultations spécialisées, la mise à
disposition du plateau technique.
$ Les services médico-sociaux à domicile
Des services médico-sociaux à domicile en faveur des personnes handicapées se
développent depuis quelques années en France afin de proposer un accompagnement
qui conjuguent une aide aux gestes de la vie quotidienne, un suivi médical et un
soutien éducatif permettant de favoriser la participation sociale de ces personnes
(rompre l’isolement, organiser des activités, aider les personnes à développer des
relations sociales avec leur environnement). Ces services ont un statut expérimental
en attendant la publication des textes réglementaires qui définiront les futurs
« Services d’Accompagnement Médico-Social des Adultes Handicapés (SAMSAH) ».
Ces types d’accompagnement, souples et regroupant des équipes pluridisciplinaires,
peuvent constituer des formes de prises en charge adaptées pour des personnes
handicapées psychiques vivant à domicile, associées éventuellement à d’autres suivis
psychiatriques (CMP, CATTP, etc.).
Deux services médico-sociaux à domicile existent déjà dans le département du Valde-Marne. Bien que leur projet ne s’adresse pas spécifiquement aux personnes
présentant un handicap psychique, une partie des usagers suivis relève de ce profil.
Service d’Accompagnement médico-Social en Milieu Ouvert (SASMO) à
Saint-Mandé (gérée par l’Etablissement public l’Institut du Val Mandé)
& En activité
& 11 bénéficiaires
& Equipe pluridisciplinaire : 3 AMP, un coordinateur ES et l’équipe de la MAS de
Saint-Mandé gérée par la même association (AS, psychiatrie, psychomotricien,
ergothérapeute, ophtalmologiste) - 1700 interventions de 2h par an
& Public : Adultes polyhandicapés de 20 à 60 ans (dont des autistes et des
psychoses infantiles)
& Secteur d’intervention :Nord-est du département
& Conditions d’admission : Orientation COTOREP de type « MAS »
& Financement assuré par dotation globale - service gratuit pour l’usager (la
participation initiale des familles d’un montant de 5,5 € pour 2h a été
supprimée).
& Un projet individualisé détermine la nature des activités, les plages horaires et
les lieux d’intervention (de 2h à 8h par semaine). Coordination avec des services
infirmiers à domicile (SSIAD) et des services d’auxiliaires de vie (SAV),
notamment pour la toilette quotidienne.
Service d’Accompagnement médico-Social en Milieu Ouvert (SASMO) à
Saint-Maur (gérée par l’ADAPEI)
& Ouvert depuis janvier 2004 – encore en phase de lancement
& Equipe pluridisciplinaire de la MAS de Saint-Maur gérée par la même
association.
& Public : Adultes polyhandicapés de 20 à 60 ans. Actuellement peu d’accueil de
personnes présentant un handicap psychique.
& Secteur d’intervention :Sud-est du département
&
Conditions
d’admission : Orientation COTOREP de type « MAS »
28
& Financement assuré par dotation globale - service gratuit pour l’usager
$ Les Services d’Accompagnement à la Vie Sociale pour les personnes
présentant un handicap psychique
Créés depuis environ 10 ans, les SAVS s’adressent à toute personne reconnue
handicapée qui ont un logement autonome ou souhaitent y accéder. Ces personnes
ont besoin d’un soutien régulier pour s’intégrer au mieux dans l’environnement et
développer leurs potentialités.
Leurs missions se déclinent sur différents axes : axe du logement (y accéder, gérer la
vie quotidienne), axe de la santé (accès aux soins, maintien des liens avec les
soignants, conduites addictives), axe de l’orientation vers un projet professionnel
(orienter, accompagne, soutenir). La rupture de l’isolement est aussi privilégiée par
tout moyen permettant de créer du lien social, par la recherche ou le maintien
d’activités à caractère professionnel en CAT notamment ou dans d’autres lieux tels
que les CATTP ainsi que vers la culture et les loisirs.
9 SAVS totalisant 252 places existent dans le Val de Marne, dont deux ont été créés
spécifiquement pour des personnes handicapées psychiques et un a développé plus
particulièrement un partenariat avec le secteur psychiatrique.
SAVS géré par l’association « Les Amis de l’Atelier »
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Créé en 1999
25 places en logement autonome dans la cité
30 places en maison relais
Public : personnes handicapées psychiques
Secteur d’intervention : sud-ouest du département
Equipe pluridisciplinaire à prédominance éducative (temps de psychologue)
Condition d’admission : orientation de la COTOREP
Financement par prix de journée pris en charge par l’aide sociale
départementale
Pas de participation financière de l’usager
SAVS géré par l’association « APSI »
•
•
•
•
•
•
•
Créé en 2004
Capacité autorisée de 30 places ; dans l’attente de l’ouverture de la maison
relais de Limeil, 20 personnes sont déjà suivies à leur domicile ou au domicile
de leurs parents
Public : personnes handicapées psychiques
Secteur d’intervention : est du département
Equipe pluridisciplinaire à prédominance social (temps de psychologue)
Condition d’admission, financement identique au SAVS précédent
Pas de participation financière de l’usager
SAVS géré par l’association « VIVRE »
•
•
•
•
Créé en 1997
42 places
Public diversifié
Secteur d’intervention : ouest du département
29
•
•
•
•
Equipe pluridisciplinaire : travailleurs sociaux (temps de psychologue)
Partenariat avec le secteur psychiatrique formalisé dans une convention entre
le Centre Eric Satie, le secteur 94G15 et le CMP de Cachan
Condition d’admission, financement identique au SAVS précédent
Pas de participation financière de l’usager
4.3.2. A l’extérieur du Val-de-Marne
$ Une expérience innovante en Essonne en terme de foyer occupationnel
« spécialisé »
Le foyer occupationnel, géré par l’Association des Lieux de Vie de l’Essonne (ALVE),
émane d’un projet des équipes soignantes des secteurs de psychiatrie adulte et de la
direction du CH Barthélemy Durand. Entièrement dédié à l’accueil d’anciens patients
des secteurs psychiatriques, ce foyer a pour vocation à offrir une solution
d’hébergement définitive à des psychotiques13 relativement autonomes pour les
gestes de la vie quotidienne sans pouvoir pour autant vivre dans un logement
personnel, ni s’intégrer à une structure médico-sociale, en raison de leur souhait de
ne plus travailler et de ne plus participer à des activités occupationnelles.
Cette structure innovante, ouverte en 2001, est le fruit d’une longue réflexion des
équipes psychiatriques (entamée dès 1986) sur les besoins et attentes spécifiques de
ces patients chronicisés et de leur (in)compatibilité avec des institutions qui
construisent principalement le soin et le soutien éducatif autour d’activités
(occupationnelles, culturelles, sportives, etc.).
Ainsi, malgré une équipe14 composée principalement d’éducateurs, aucune activité
n’est imposée et l’accompagnement éducatif repose surtout sur la stimulation dans les
gestes de la vie quotidienne visant un apprentissage d’une certaine autonomie.
De statut « foyer occupationnel », cet établissement est financé par le Conseil
général, avec un partenariat étroit avec les secteurs 91G07, 08 et 09 pour le suivi
psychiatrique courant, les hospitalisations et les urgences. Un premier bilan a recensé
71 jours d’hospitalisation par an pour l’ensemble des usagers du foyer.
Le Conseil général de l’Essonne a pour projet de généraliser ce type d’accueil à
l’ensemble de son territoire, à raison d’un foyer pour trois secteurs psychiatriques.
$ Les lieux d’entraide mutuelle
Des lieux d’entraide mutuelle, clubs d’usagers, espaces conviviaux citoyens, existent
hors du Val de Marne. Ce sont des espaces de restauration du lien social, d’autosupport et de restauration de la citoyenneté pour les personnes handicapées
psychiques, au moyen de rencontres, d’activités et de prise de responsabilité. Ils
fonctionnent de manière expérimentale avec l’appui ou à l’initiative d’acteurs de santé
(secteurs de psychiatrie) ou d’associations (Advocacy France, Croix Marine, UNAFAM).
La fréquentation de ces lieux et le degré d’implication des personnes s’effectuent sur
la base du volontariat et l’accès en est libre.
Dans l’attente de textes réglementaires, le financement de ces lieux s’effectue
actuellement par divers montages financiers non stabilisés, associant des crédits
13
Les 14 premiers résidents sont toujours présents. Agés de 45 à 60 ans, ils avaient connu au moment de leur admission
18 ans en moyenne d’hospitalisation continue.
14
15 personnels pour 17 places : 1 directeur (ancien infirmier psy), 1 secrétaire, 3 personnels de service, 3 surveillants
de nuit, 1 infirmière assurant la veille sanitaire, le suivi des traitements et des RDV médicaux et 6 ES.
30
d’intervention d’Etat, des fonds de prévention de l’assurance maladie, des subventions
des communes et des départements, des emplois aidés.
Les équipes psychiatriques, comme les équipes médico-sociales et les représentants
des usagers, souhaitent que de tels dispositifs se développent dans le Val-de-Marne
pour favoriser la vie sociale des patients. Si les professionnels sanitaires et médicosociaux peuvent soutenir des initiatives locales dans les montages administratifs ou la
mise à disposition de locaux par exemple, il ne leur semble pas opportun de porter
ces projets ni d’intervenir directement dans la vie de ces clubs ou de ces espaces
conviviaux.
4.5 – Les conventions entre le secteur psychiatrique et le secteur
médico-social
Relativement peu de relations partenariales entre les deux secteurs ont été
formalisées sous forme de conventions. Six associations, correspondant à une
douzaine d’établissements et de services médico-sociaux, sont concernées dans le
Val-de-Marne.
Ces conventions portent :
- sur les modalités de l’hospitalisation (gestion des situations de crise, suivi
médico-social au cours de l’hospitalisation, recherche commune de solutions à la
sortie de l’hospitalisation, place conservée au CHRS durant 6 semaines pendant
une hospitalisation, etc.) ;
- sur le suivi psychiatrique des résidents (suivi CMP par le secteur de la
convention si pas d’autres suivis pour les résidents d’un CHRS et d’un SAVS,
contrats individuels de soins pour une MAS, relais du CMP pendant les vacances
du psychiatre d’une autre MAS, recours à l’hôpital en cas d’urgences
psychiatriques ou somatiques) ;
- sur des échanges d’informations, de conseils et de personnels (stages
réciproques des personnels, réunions de concertation et de synthèse, formation
commune) ;
- sur la réservation de places médico-sociales pour les (ou accueil prioritaire des)
patients des secteurs ayant passé convention (structures pour personnes
handicapées et EHPAD;
- sur la mise en place d’interventions conjointes auprès des usagers (atelier
thérapeutique organisé au sein d’un CAT sous la double responsabilité du
directeur du CAT et du chef de secteur psychiatrique).
Conventions entre les établissements accueillants des personnes handicapées adultes et les
secteurs de psychiatrie générale dans le Val de Marne
Etablissements
Porte sur :
Porte sur :
Porte sur : Point particulier
Association
Etablissement
concernés par la
les modalités
le suivi des
la
ou
hospitalier &
convention
d’hospitalisation résidants
coopération
Etablissement
secteur de
entre les
gestionnaire
psychiatrie ayant
équipes
signé la
convention
31
AFASER
Service Relais du
CAT
Hôpital Chenevier
Secteur 94 G 07
SAVS
Gestion des
Hôpital Paul
situations de
Guiraud
Secteurs du Val de crise
Marne
AMIS de
L’ATELIER
2000
____________ _________________ ________________
MAS La Queue en
2004
Hôpital Les
Brie
Murets
APAJH 94
MAS
ILVM
Tous les
établissements de
l’association : CAT,
SAVS, FHgt, Fjour,
MAS
2004
?
Evaluation
sur 6 mois
de patients
adressés
pour
envisager un
projet de
CAT
Qui :
Par des
*les usagers réunions de
du SAVS
concertation
Par des
*relevant
des secteurs réunions de
formation
de PGV
Comment : croisée
commun
accorde
entre les
équipes
Equipe
soignante
participe à la
commission
d’admission
En contre partie
de la
convention :
*accueil
prioritaire des
personnes
suivies par PGV
Suivi psy
des
résidents
Psychiatrie
de
coordination
assurée par
le secteur 4
-Recours
aux services
psy en cas
urgence
med & psy
-Contrats de
soins
individuels
Relais du CMP
pendant les
vacances du
psychiatre de la
MAS
Par des
Objectifs
échanges de généraux :
*développer les
personnel
(stages)
liens entre les
équipes
*faciliter l’accès
aux soins
*garantir le lien
au cours de
l’hospitalisation
ou lors de la
prise en charge
par le médicosocial
Objectifs
opérationnels :
à définir
Hôpital Esquirol
Secteur 94 G 16
32
CAT Pierre
Souweine
Hôpital Les
Murets
Les 5 secteurs
SAVS
CHRS
2003
Hôpital Paul
Guiraud
Secteur 94G15
FOYER
LOGEMENT
L’ACCUEIL
CH Villeneuve St
Georges
Secteur 94 G 09
UDSM
2003
VIVRE
Atelier
thérapeutique ds
le CAT,
ss la double resp
du dir CAT &
du chef de
secteur psy 94 G
03, accueillant
10 patients psy
Evaluation :
Entre les
*indirectement Qui :
travailleurs Indicateurs
par l’évaluation *usagers
prévus dans la
sociaux de
des situations de des CHRS
et du SAVS VIVRE et le convention
crise
*suivi médico- non pris en CMP :
*désignation
social au cours charge par
de référent
d’hospitalisation un autre
secteur psy *réunion de
*recherche
*autres
synthèse
commune de
services de
solution de
VIVRE
sortie
d’hospitalisation *secteur 15
*place au CHRS A quel
gardée pendant moment :
*1er contact
hospitalisation
max 6 semaines avec CMP
*une place
*si
dédiée pour
difficulté ou
patients du
crise
secteur au
CHRS
Cellule
*Mise à
d’évaluation disposition de 10
se
places au foyer
réunissant
logement pour
tous les 3
l’accueil de
mois.
patients
stabilisés du
secteur min. 40
ans.
*Suivi de soins
par le secteur, y
compris
réhospitalisation.
*Contrat de
séjour signé par
les partenaires et
l’usager.
33
5. LES
RECOMMANDATIONS POUR AMELIORER L’ACCOMPAGNEMENT DES
PERSONNES
PRESENTANT
DES
TROUBLES
PSYCHIQUES
GRAVES
ET
PERSISTANTS
L’ensemble des travaux des sous-groupes (caractérisation de la population,
identification des besoins et propositions) et les résultats des différentes enquêtes
permettent de dégager 10 axes potentiels d’actions susceptibles d’améliorer
l’accompagnement des personnes présentant des troubles psychiques graves et
persistants dans le Val-de-Marne.
5.1 – Mieux évaluer les situations de vie
Toute admission dans les structures en faveur des adultes handicapés et toute
collaboration entre les secteurs psychiatrique et médico-social demandent de pouvoir
partager des informations sur la situation de vie des usagers concernés et de coévaluer leurs besoins et capacités, afin que s’élabore des projets de vie pour ces
personnes.
Les équipes médico-sociales souhaitent en particulier savoir, pour l’examen de toute
candidature, quelles sont les répercussions des troubles psychiques de la personne sur
la réalisation des activités de la vie quotidienne, sur ses relations sociales, sur son
aptitude à s’insérer aux groupes d’usagers déjà constitués et sur sa capacité ou sa
volonté à suivre les activités professionnelles ou occupationnelles proposées. Ces
informations leur permettraient de poser une première évaluation sur la compatibilité
du profil de la personne avec le projet d’établissement, et de lever leur représentation
négative qui repose parfois uniquement sur le diagnostic ou une trajectoire de soins
(notamment des hospitalisations de longue durée).
Mais les équipes médico-sociales souhaiteraient également pouvoir bénéficier de
l’expérience passée de l’équipe psychiatrique dans la prise en charge de l’usager au
quotidien et aspirent ainsi à une transmission « des recettes » qu’elles ont
développées et de tout élément de l’histoire du patient (dans le cadre ou non de sa
trajectoire de soins) susceptible de s’avérer déterminant à prendre en compte dans
son projet individuel.
Les équipes psychiatriques quant à elles souhaitent que soit pris en compte dans les
projets le temps d’adaptation de la personne à la nouvelle structure.
La mise au point d’un protocole de présentation des situations de vie permettrait de
définir les informations utiles à collecter (avec un vocabulaire qui fait sens pour tous) et
les modalités possibles de leur transmission. Ce protocole de présentation pourrait se
décliner selon l’objectif de la transmission des informations, qu’il s’agisse du premier
examen d’une candidature, d’une période d’essai ou encore d’un retour après une
hospitalisation.
Cet outil, construit à partir des équipes psychiatriques et médico-sociales, doit être
harmonisé pour tous, en étroite collaboration avec la COTOREP, qui joue un rôle central
dans les orientations relevant du secteur du handicap.
Le développement des accueils temporaires constitue également une opportunité en
terme d’évaluation des situations de vie et de la capacité de la structure médicosociale à répondre de façon adaptée aux besoins et attentes, en fonction du projet de
vie,
des
personnes
présentant
un handicap psychique.
34
Enfin, parmi les attentes recensées dans l’enquête DDASS/DiPAS CG9415 , le souhait
de pouvoir recourir à des personnes ressources au sein de la COTOREP pour évaluer
les situations.
5.2 – Produire de l’interconnaissance
Toute collaboration repose d’abord sur une interconnaissance des institutions et des
acteurs concernés.
Un répertoire des établissements pour personnes handicapées adultes existe déjà :
édité en 1999 par les services du Conseil général , il fait l’objet d’actualisations biannuelles. Cependant, un annuaire, composé de fiches de présentation synthétiques
mais précises sur chaque établissement et service en faveur des personnes
handicapées, ainsi que des projets en cours (après passage en CROSMS) permettrait
une plus grande lisibilité de l’équipement médico-social départemental, non seulement
pour les équipes psychiatriques, mais aussi pour les autres partenaires institutionnels,
les familles et les usagers. Le choix des informations utiles à y reporter devra être
discuté avec les équipes psychiatriques, médico-sociales, la COTOREP et des
représentants d’usagers. Cet annuaire pourrait être disponible également sur Internet,
dans le cadre par exemple, de la mise en place de la Maison Départementale des
Personnes Handicapées (1er janvier 2006).
La proximité géographique entre les structures sanitaires et médico-sociales, qui
facilite l’interconnaissance et la continuité des prises en charge doit être prise en
compte dans la programmation d’implantations nouvelles.
Les accueils réciproques de personnel dans le cadre de stages apparaissent comme un
moyen efficace pour comprendre les spécificités de chaque institution, son mode de
fonctionnement, le profil du public qu’elle accueille, les compétences et savoir-faire de
son équipe, ainsi que les limites de l’accompagnement qu’elle propose. Il est proposé
de développer, si ce n’est de systématiser, ce type d’échange.
5.3 – Développer la coordination des actions sanitaires et médicosociales et formaliser les partenariats
5.3.1 – Entre les établissements
Toute collaboration durable entre les professionnels du champ de la santé mentale et
les institutions médico-sociales doit reposer sur la complémentarité des deux secteurs,
à partir des compétences et des savoir-faire réciproques, des mises en commun de
moyens humains et financiers, un même niveau de confiance, et un degré équivalent
d’implication. Pour garantir de telles conditions sur la durée, il apparaît nécessaire de
multiplier et étendre les conventions entre secteurs de psychiatrie et structures
médico-sociales.
Les conventions déjà existantes (cf. 4.5 de ce document), ainsi que les attentes
formulées dans les groupes de travail et les enquêtes, montrent que ce partenariat
répond :
$ du côté médico-social, à un besoin des équipes à être aidées :
15
L’accueil des patients présentant un handicap psychique au sein des structures médico-sociales, novembre 2004.
35
- pour prévenir et gérer les crises et les troubles du comportement (avec
d’éventuels séjours en hospitalisation) ;
- pour assurer le suivi psychothérapeutique (dans la continuité des soins) ;
- pour prendre en charge les problèmes somatiques ;
- pour bénéficier de conseils et d’une expertise dans le cadre de réunions de
synthèse.
$ du côté psychiatrique,
- à une recherche d’hébergement durable pour des patients hospitalisés au long
cours (ex : places réservées en MAS) ;
- à une prévention de la désinsertion et de la chronicisation des patients (place
maintenue pendant l’hospitalisation, suivi médico-social SAVS au cours de
l’hospitalisation) ;
- à une volonté de favoriser l’insertion sociale des patients (accès prioritaire à un
SAVS).
La présence des personnels d’un des partenaires en appui auprès des équipes de
l’autre partenaire doit être mentionné et valorisé dans les conventions.
Il apparaît par ailleurs souhaitable d’étendre ce réseau partenarial aux médecins de
ville et aux services sociaux.
Il apparaît également nécessaire que soit désigné dans chaque secteur de psychiatrie
un professionnel personne recours et interlocuteur référent pour les patients accueillis
en structures médico-sociales.
Pour que les équipes puissent efficacement s’engager dans ces partenariats, la prise
en compte des temps de concertation dans l’évaluation de l’activité des services, aussi
bien sanitaires que médico-sociaux, est essentielle.
5.3.2 – A l’échelle du département
Le pilotage départemental par la DDASS et la DiPAS pour un accompagnement global
des personnes souffrant de handicap psychique nécessite :
•
La poursuite de la réflexion entamée dans la phase préparatoire du SROS 3,
pour une meilleure articulation entre la planification sanitaire et les travaux
préparatoires au schéma départemental pour les personnes handicapées ;
•
La rédaction d’une charte éthique de collaboration entre le sanitaire et le
médico-social ;
•
La création d’un poste de coordinateur psychiatrie / médico-social, sur
un financement sanitaire, en lien avec ou au sein de la future Maison du
Handicap afin de soutenir les professionnels dans leurs partenariats.
5.4 – Renforcer le personnel spécialisé au sein de certains
établissements médico-sociaux
La collaboration avec les secteurs psychiatriques ne dispense pas pour autant de
recruter des psychiatres ou des psychologues en nombre suffisant au sein des
établissements médico-sociaux accueillant majoritairement un public présentant des
troubles psychiques. Ainsi, il apparaît difficilement imaginable d’accueillir au sein de
foyers d’accueil médicalisé ou de MAS des adultes atteints d’un syndrome autistique
36
sans disposer d’un encadrement suffisant en psychiatres et/ou en psychologues. De
plus ces professionnels assurent une fonction indispensable de « traduction des
comportements » des résidents et une supervision des pratiques. Il en est de même
pour les CAT, les foyers d’hébergement et les SAVS qui accueillent une proportion
importante de personnes présentant un handicap psychique.
Des critères, à définir de façon concertée par la DDASS et la DiPAS, doivent être
posés, en termes de publics accueillis, d’environnement sanitaire et d’accessibilité,
afin de définir les établissements et services qui nécessitent une prise en charge
psychiatrique en interne et ceux qui peuvent s’appuyer sur un travail partenarial.
5.5 – Créer des structures nouvelles
Si le développement d’un partenariat entre les secteurs psychiatrique et médico-social
permet des sorties d’hospitalisation plus nombreuses, il occasionne par là même une
demande supplémentaire en équipement médico-social. Aussi, les possibilités
d’orientation des patients au long cours dans le médico-social risquent d’être à terme
fortement compromises si la création de nouvelles structures est insuffisante,
notamment en MAS, FAM, CAT SAMSAH et SAVS.
Mais les caractéristiques de certaines personnes présentant un handicap psychique
(troubles importants du comportement, problèmes somatiques, refus de participer à
des activités professionnelles ou occupationnelles) ne sont pas toujours compatibles
avec le projet d’établissement des structures médico-sociales « classiques » et/ou
posent des problèmes de cohabitation avec les autres publics accueillis. C’est ce
constat qui a conduit les secteurs psychiatriques à initier des projets médico-sociaux
s’adressant spécifiquement à des personnes présentant un handicap psychique. Cette
voie doit être poursuivie afin d’éviter les hospitalisations et de faciliter les sorties
d’hospitalisation des patients qui ne peuvent s’intégrer dans une structure médicosociale « classique ».
Les personnes en situation de handicap psychique souhaitant une insertion
professionnelle doivent être aidées dans leur accès à l’emploi. Les CAT doivent pouvoir
s’adapter pour répondre à ces besoins.
Mais d’autres approches préparant au milieu ordinaire doivent être développées. Il
existe ainsi un très rare outil d’aide à la décision des COTOREP en amont de l’insertion
sociale et professionnelle, permettant d’accompagner toute personne en situation de
handicap psychique se préoccupant de son devenir professionnel. Cette solution
devrait être développée régionalement car si elle existe déjà sur le Val de Marne, elle
fait défaut dans de nombreux départements d’Île de France. Ces stages de Pré
Orientation Spécialisée peuvent être suivis par une formation qualifiante en Centre de
Rééducation Professionnelle dans lesquels des équipes médico-psychopédagogiques et
sociales soutiennent et suivent les personnes tout au long de leur parcours
individualisé d’insertion professionnelle.
Ainsi, il est souhaitable non seulement de mener à bien les deux projets en cours de
MAS « spécialisées » mais aussi d’envisager la création de foyers de vie spécialisés, à
l’image du département de l’Essonne16, de FAM ou de CAT réservés aux personnes
présentant un handicap psychique comme ceux de Santeny et de Champigny.
16
Sur ce point, l’option du Conseil Général du Val de Marne est vers un financement du type FAM.
37
Les projets à venir devront être travaillés, dès leur élaboration, en partenariat avec
les secteurs de psychiatrie.
Il apparaît enfin nécessaire de créer des places d’accueil familial thérapeutique (AFT)
dont le nombre17 apparaît insuffisant au regard des besoins.
Une évaluation des besoins en la matière indique la nécessité de créer 16 places :
- 10 places à l’est du département (CH Les Murets)
- 6 places au centre du département (Hôpital Chenevier
Ce dispositif permet une complémentarité avec l’accueil familial social (AFS).
5.6 – Assouplir les règles administratives et financières
Les personnes présentant un handicap psychique ont parfois des besoins et des
attentes spécifiques qui appellent des modes d’accompagnement hybrides, conduisant
notamment à des prises en charge conjointes entre les secteurs psychiatrique et
médico-social.
Ces situations singulières ne peuvent pas toujours faire l’objet d’un dispositif
spécifique en raison du faible effectif concerné (structure ad hoc, conventions, etc.)
mais demandent de pouvoir au cas par cas assouplir les règles administratives et
financières afin d’apporter la réponse individualisée à laquelle ils ont le droit de
prétendre. Les situations les plus fréquentes rencontrées par les acteurs concernent la
possibilité de travailler en CAT à temps partiel et de bénéficier le reste du temps d’une
prise en charge en hôpital de jour. De même, le suivi par un SAVS en amont de la
sortie de l’hôpital, pourrait être renforcé dans le respect des spécificités des missions
de chacun. La prolongation des périodes d’essai ou d’accueil temporaire a également
été évoquée par les acteurs.
Dans tous les cas, cette adaptation des dispositifs au plus près des besoins et
attentes, nécessite une volonté politique des décideurs et financeurs d’une part, et
une collaboration étroite des différents partenaires autour de ces situations de vie
d’autre part.
5.7 – Développer la formation des professionnels et des aidants
La formation apparaît comme un moyen très efficace pour :
- lever les préjugés des acteurs du champ médico-social concernant la maladie
mentale ; combattre les réserves des acteurs du champ sanitaire sur la prise en
charge médico-sociale ;
- donner des outils, aux professionnels intervenant auprès des personnes
présentant un handicap psychique, leur permettant de mieux comprendre et
d’accompagner de façon plus adaptée ces personnes.
La formation des professionnels du champ médico-social doit porter prioritairement
sur la psychopathologie, l’apragmatisme ou encore la problématique de la liberté
« d’aller et venir » qui caractérisent fortement ce public ; mais aussi sur les
représentations de la sexualité, du suicide et de la violence.
Cette formation mériterait de s’adresser non seulement aux personnels des
institutions médico-sociales mais également à tous les autres professionnels
susceptibles d’intervenir dans le projet de vie de la personne (ex : aide ménagère,
assistante sociale des circonscriptions d’action sociale, médecin généraliste, etc.).
17
71 places en 2003.
38
Cette formation pourrait aussi bien s’inscrire dans la formation initiale que dans la
formation continue des professionnels (et notamment éducateurs spécialisés,
assistants de service social et AMP).
Une formation des moniteurs d’ateliers de CAT, mise en place par les Amis de l’Atelier
et l’ADCCAT 94 (Association des directeurs de CAT) explore déjà la piste des nouvelles
problématiques auxquelles sont confrontés ces professionnels, en y intégrant la
dimension du handicap psychique. Ce type d’expérience mérite d’être soutenue et
développée.
La définition des priorités en matière de formation, ainsi que de la pertinence des
organismes de formation à ces besoins apparaît de la compétence de la DRASS.
Pour les professionnels de la psychiatrie, le développement des stages croisés et des
visites sur site est largement souhaité.
Enfin, les aidants naturels (familles et proches) doivent également bénéficier de
soutien et de formation afin de leur permettre d’assurer dans les meilleurs conditions
possibles, l’accompagnement de leurs proches.
5.8 – Faciliter le maintien et l’accès au logement
L’accès et le maintien dans un logement des patients chronicisés constituent souvent
l’objectif prioritaire pour les équipes de soins, conditionnant tout le projet de vie des
usagers. Mais on se heurte, dans le Val-de-Marne comme dans toute la région Ile-deFrance, à une difficulté majeure pour trouver un logement vacant, financièrement
accessible.
Des propositions d’amélioration de cette problématique sont formulées :
•
Hébergement (cf pratiques existantes et recommandations du groupe 2):
-
Développer les appartements associatifs et communautaires,
-
Etablir des conventions avec les résidences sociales permettant de dédier des
places,
•
Logement :
-
Faciliter l’accès aux maisons relais des personnes présentant un handicap
psychique et développer le dispositif des maisons relais, en lien avec les SAVS.
-
Développer le système des baux glissants,
-
Etablir des conventions avec les bailleurs sociaux permettant la réservation de
places (HLM),
-
Etablir des conventions avec les hôtels meublés pour garantir les conditions
d’accueil et d’assouplir les règles administratives permettant un recours plus
rapide à l’aide au logement,
-
Améliorer le circuit de recours au Fonds de Solidarité pour le Logement (FSL)
afin de réduire les situations d’expulsion locative.
5.9 – Développer la vie sociale et l’accès de droit commun aux loisirs
et à la culture
Pour prévenir la désocialisation et l’isolement des patients suivis au long cours en
psychiatrie, il convient de les aider à développer leur vie sociale hors de l’institution.
Ainsi, en sus du travail de réinsertion réalisé par les équipes de secteur, il
39
semble important de développer, en fonction des profils des personnes :
-
des services d’accompagnement à la vie sociale (accompagnement socioéducatif),
-
des services
(SAMSAH),
-
et des lieux d’entraide mutuelle, en lien avec les équipements de proximité.
d’accompagnement
médico-social
pour
adultes
handicapés
5.10 - Mobiliser les élus et sensibiliser la population à la maladie
mentale
Les représentations négatives de la maladie mentale et des personnes présentant un
handicap psychique, encore aggravées par le traitement médiatique de l’actualité
doivent être combattues par des actions de mobilisation des élus et de sensibilisation
de la population, impliquant les professionnels et les représentants des usagers.
Les Conseils Locaux de Santé Mentale apparaîssent comme un outil précieux de cette
démarche, et doivent être développés.
40
CONCLUSION
1. Des recommandations en cohérence avec :
1.1.Les conclusions du groupe de travail 2 « Coopération entre psychiatrie et
social auprès des publics en situation précaire »
Ce groupe de travail a formulé des recommandations qui présentent de nombreuses
convergences avec celles du groupe 1, tant sur la nécessaire articulation des acteurs
que sur la formation et les besoins des usagers liés à l’hébergement et au logement18.
1.2. Les orientations politiques actuelles
Les recommandations pour la prise en charge des personnes souffrant de handicap
psychique dans le Val de Marne sont en cohérence avec les orientations de la loi sur
l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes
handicapées de février 2005 ainsi qu’avec celles du projet de plan psychiatrie et santé
mentale de février 2005.
En effet, la loi sur la handicap assure une reconnaissance au handicap psychique et
aux besoins spécifiques des personnes qui en sont atteintes.
Le projet de plan psychiatrie santé mentale porte son attention, quant à lui, sur la
promotion d’« une offre sociale et médico-sociale diversifiée et véritablement adaptée
aux besoins des personnes [souffrant de handicap psychique], articulée avec l’offre de
soins. Il rappelle que l’accompagnement médico-social ne doit pas se substituer à une
prise en charge sanitaire. Les personnes concernées doivent pouvoir bénéficier d’un
suivi médical hors de l’hôpital. Une attention particulière sera portée à l’appui
sanitaire des solutions médico-sociales ».
Plus particulièrement, des dispositifs — et les financements afférents — sont
annoncés :
$ MAS et FAM : le projet de plan psychiatrie et santé mentale prescrit le
développement « d’accueil en établissement médico-social pour les personnes dont
l’état, notamment à leur sortie d’hôpitaux psychiatriques, nécessite, notamment en
raison d’une dégradation de leur autonomie physique ou intellectuelle, une prise en
charge au sein d’établissements adaptés proposant un accompagnement quotidien et
un suivi des soins en liaison avec les équipes de psychiatrie ou des praticiens
d’exercice privé (foyers d’accueil médicalisés) ou une prise en charge lourde pour les
actes essentiels de la vie et pour une surveillance médicale et des soins constants
(maisons d’accueil spécialisées). Un millier de places, dont 400 dès 2005, seront
dédiées en 3 ans aux personnes handicapées psychiques réclamant ce type de prise
en charge dans le cadre du nouveau programme pluriannuel prévoyant, entre 2005 et
2007, la création de 7500 places en MAS et FAM ».
$ SAMSAH : Création de 400 places dès 2005, avec un financement sécurité sociale
pour la part relative aux soins, et programme de formation du personnel aux
spécificités du handicap psychique.
$ Maisons-Relais : Le projet de plan psychiatrie et santé mentale réaffirme la
nécessité de « veiller à l’accès des personnes handicapées psychiques aux maisonsrelais / pensions de famille. Cette formule peut correspondre aux besoins de
18
Cf. Annexe 6.
41
personnes handicapées psychiques. Le plan de cohésion sociale, prévoyant la création
de 4000 places en maisons-relais/pensions de famille, permettra à ces structures de
poursuivre et de développer ce type d’accueil dans le respect de la diversité des
publics accueillis dans ces structures. Une meilleure information sur les conditions et
possibilités d’accès à des maisons relais sera diffusée auprès des personnes dans les
maisons départementales des personnes handicapées et dans les hôpitaux
psychiatriques ».
$ Lieux d’entraide mutuelle : La loi sur le handicap leur donne une base légale, et le
projet de plan psychiatrie et santé mentale propose la création de 2 à 3 clubs par
département, avec un financement partiellement assuré via la CNSA.
2. Une pratique collaborative déjà engagée
La collaboration et les échanges fructueux entre professionnels de la psychiatrie et du
handicap et représentants d’usagers, ainsi qu’avec les représentants des tutelles, qui ont
marqué pendant plusieurs mois les travaux du groupe, ont constitué en soi l’amorce des
recommandations formulées en matière de construction partenariale de projets
institutionnels et d’accompagnement des projets de vie des personnes présentant des
troubles psychiques graves et persistants dans le Val de Marne.
42
ANNEXES
1. Enquête ARHIF / ANCREAI : Exploitation départementale.
2. Enquête DDASS 94 / DiPAS-CG94 : L’accueil des personnes souffrant de
handicap psychique dans les établissements pour handicapés du Val de
Marne. Analyse quantitative.
3. Enquête DDASS 94 / DiPAS-CG94 : L’accueil des personnes souffrant de
handicap psychique dans les établissements pour handicapés du Val de
Marne. Analyse qualitative.
4. La déchronicisation / réinsertion des patients au long cours : Quelques
organisations expérimentées par les secteurs de psychiatrie générale du
Val-de-Marne.
5. Les appartements alternatifs à l’hospitalisation dans le Val de Marne.
6. Groupe de travail 2, Coopération entre psychiatrie et social auprès des
publics en situation précaire ; Recommandations.
7. Synthèse et recommandations du sous groupe population 1 classes 1 & 2
8. Synthèse et recommandations du sous groupe population 1 classes 3 à 6
9. Synthèse et recommandations du sous groupe population 1 classes 7 à 9
10. Synthèse et recommandations du sous groupe population 2
43