CE 348 - Cancer de la bouche

Cancer de la bouche
Richard C. Jordan, DDS, PhD, FRCD(C) FRCPath
Unités de formation continue : 1 heure
Cours en ligne : www.dentalcare.ca/fr-CA/dental-education/continuing-education/ce348/ce348.aspx
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ou procédures sur la base de connaissances limitées. Seuls les principes de dentisterie éprouvés devraient être utilisés pour
soigner les patients.
Ce cours de formation continue est destiné aux dentistes généralistes, aux hygiénistes dentaires et aux
assistants dentaires. Ce cours portera sur les principales caractéristiques générales du cancer buccal, ses
causes, sa présentation clinique et son traitement.
Déclaration de conflit d’intérêts
• L’auteur ne signale aucun conflit d’intérêts associé à ce cours..
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Le programme CERP est un service offert par l’Association dentaire américaine (ADA) en vue d’aider les
professionnels des soins dentaires à identifier les fournisseurs de qualité en matière de formation continue
en soins dentaires. Le programme CERP de l’ADA n’approuve ni ne parraine aucun cours ou instructeur
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de ce fournisseur de programmes sont reconnus par l’AGD pour des crédits d’études
postdoctorales, de maîtrise et de maintien de l’adhésion. L’approbation n’implique aucune
acceptation par un conseil provincial ou d’état de dentisterie et ne constitue pas un appui de
er
l’AGD. Les modalités de l’approbation couvrent la période du 1 août 2013 au 31 juillet 2017.
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N identification fournisseur 211886
Aperçu
Le cancer de la bouche est la sixième forme de cancer la plus répandue dans le monde et le taux de survie
1
à 5 ans est inférieur à 50 %. Les principales causes du cancer de la bouche sont le tabac et l’alcool, des
facteurs qui peuvent être contrôlés. Le cancer buccal se présente habituellement sous forme d’ulcère,
de tache rouge ou de lésion blanche. Il est important que le professionnel des soins dentaires procède à
un examen de la bouche à la recherche de lésions suspectes et qu’il pratique une biopsie afin d’établir
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un diagnostic. Puisque les cancers moins avancés ont un meilleur pronostic que les plus développés, la
détection précoce joue un rôle important dans la réduction de la morbidité associée au traitement et du
taux de mortalité résultant de la maladie. Ce cours portera sur les caractéristiques générales principales du
cancer buccal, ses causes, sa présentation clinique et son traitement.
Objectifs d’apprentissage
À
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la fin du présent cours, le professionnel des soins dentaires sera en mesure :
d’identifier la gravité du cancer buccal, sa prévalence et le taux de survie associé;
de dresser la liste des facteurs de risque les plus courants pour le cancer buccal;
de dresser la liste des causes du cancer buccal;
de décrire les présentations cliniques les plus répandues du cancer buccal;
de décrire comment le cancer buccal est traité.
Contenu du cours
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est le facteur de risque le plus important du cancer
buccal. L’usage du tabac et la consommation
d’alcool augmentent de manière synergique les
risques de développer un cancer buccal. Même s’il
a déjà été suggéré que chiquer du tabac est une
cause importante de cancer buccal, des études
épidémiologiques ont permis de démontrer que le
risque était faible.1 En revanche, l’usage du pan
(noix d’arec et feuilles de tabac mélangées à de la
chaux) est associé au développement du cancer
buccal. Bien que plusieurs autres facteurs ont été
mis en cause dans le développement du cancer
buccal, tels que différentes infections bactériales et
virales, aucun n’a pu être identifié comme facteur
de risque de façon concluante. En ce qui a trait
au cancer des lèvres, le facteur de risque le plus
important est la surexposition aux rayons ultraviolets du soleil (Figure 1).
Caractéristiques générales
Facteurs de risque
Causes du cancer buccal
Apparence clinique
Parties affectées
Diagnostic
Traitement
Pronostic
Aperçu de l’examen
Références
Au sujet de l’auteur
Caractéristiques générales
Le cancer de la bouche compte pour environ 4 %
des cancers chez les hommes et 2 % chez les
femmes et il est la sixième forme de cancer la
plus répandue dans le monde.1 Dans certains
pays comme l’Inde, au moins la moitié des
nouveaux cancers se situent dans la bouche.
Bien qu’un grand nombre d’affections malignes
puissent faire leur apparition dans la cavité
buccale, les carcinomes squameux sont les plus
importants, comptant pour 90 % des cancers à
cet endroit. Les décès attribuables au cancer
buccal et oropharyngien représentent environ
2 % chez les hommes et 1 % chez les femmes.
Le nombre annuel de cas de cancers buccaux
aux États-Unis est estimé à 35 000 et le nombre
annuel de décès atteint 9500. Malheureusement,
malgré l’augmentation du taux de survie relatif
des patients atteints de cancer ailleurs dans
l’organisme, le taux de survie à 5 ans pour le
cancer buccal est demeuré à environ 40 % au
cours des dernières décennies.
Causes du cancer buccal
Deux axes de recherches convergent
maintenant afin de démêler les séries
Figure 1. Un carcinome squameux de la lèvre
inférieure sous forme d’ulcère. Remarquer
l’absence de contour vermillon et l’œdème qui
correspondent à un carcinome squameux dans le
contexte d’une chéilite actinique.
Facteurs de risque
Le tabac et l’alcool sont les deux plus importants
facteurs de risque du cancer buccal. Le tabagisme
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complexes d’événements qui mènent au
cancer. Un domaine a clairement identifié
des modifications d’oncogènes spécifiques à
un site, tels que le gène R-EGF et les gènes
suppresseurs de tumeurs tels que le p53.
L’autre domaine s’est basé sur des données
épidémiologiques qui ont lié l’exposition à des
agents exogènes au développement de formes
spécifiques de cancers. Par exemple, les
études épidémiologiques indiquent une forte
implication des agents carcinogènes chimiques,
tels que ceux contenus dans le tabac, dans le
cancer du poumon et du larynx. L’exposition
aux rayons ultraviolets a été fortement associée
au carcinome de la lèvre inférieure. De plus, de
nouvelles données montrent que certains virus
jouent un rôle dans différents cancers tels que
ceux des tissus lymphoïdes et hématopoïétiques
et ceux du col de l’utérus3.
augmentant la perméabilité et par ses effets
déshydratants. De plus, il peut avoir également
un effet indirect en altérant le métabolisme du
foie.4 Il est intéressant de noter que certaines
données expérimentales indiquent que l’alcool
pourrait agir de façon à modifier directement le
gène p53.
4. Soleil
La radiation actinique est associée depuis
longtemps au cancer de la lèvre inférieure. Le
rayonnement ultraviolet est un puissant agent
endommageant l’ADN, induisant des liaisons
transversales des protéines de l’ADN, des
ruptures d’ADN simple brin et double brin et
une substitution nucléotidique.
5. Virus
•Groupe de l’herpès
Le groupe des virus herpétiques a une
incidence sur le développement de plusieurs
cancers chez les hommes. Le virus EpsteinBarr (VEB) a été fortement associé au
lymphome de Burkitt africain et au carcinome
du nasopharynx. Dans le cas du carcinome
buccal, certains auteurs ont détecté la
présence de protéines du virus de l’herpès
simplex dans des cellules cancéreuses
alors que d’autres ont démontré un effet
co-cancérogène de ce virus avec d’autres
carcinogènes sur des cellules de culture. Les
effets oncogènes précis du virus de l’herpès
simplex sur la pathogenèse du cancer buccal
n’ont toutefois pas été établis.
1. Agents carcinogènes chimiques
Des études menées sur des animaux ont
démontré que l’application de certains
produits chimiques tels que le DMBA sur les
muqueuses buccales favorise la formation du
carcinome à cellules squameuses. Cependant,
le lien entre les agents carcinogènes
chimiques auxquels on peut théoriquement
être exposé au quotidien, comme ceux ingérés
avec l’eau potable, et le cancer buccal n’est
pas connu.
2. Tabac
L’usage de la cigarette est reconnu comme un
important facteur de risque de cancer buccal.
La fumée du tabac contient un grand nombre
de carcinogènes chimiques, notamment
les hydrocarbures aromatiques tels que
le benzopyrène et la nitrosamine. Il a été
démontré que ces carcinogènes provoquaient
des modifications des gènes p53 et H-ras.
•Le papillomavirus humain (VPH)
Plus de 100 types de papillomavirus humains
ont été identifiés. Les verrues (verruca
vulgaris) sont causées par les VPH de
types 2 et 4, alors que les condylomes
acuminés (verrues génitales) sont causés
par les VPH de types 6 et 11. La maladie
de Heck (hyperplasie focale de l’épithélium)
est associée aux VPH de types 13 et 32.
Il est intéressant de noter que les VPH,
particulièrement ceux de types 16 et 18,
sont associés au carcinome à cellules
squameuses oropharyngien (amygdale)5.
3. Alcool
Toutes les formes d’alcool ont une incidence
sur le développement du cancer buccal. Il est
important de noter que les effets du tabac et
de l’alcool s’additionnent, l’alcool agissant de
façon synergique avec les produits du tabac
pour en favoriser les effets carcinogènes. Le
mécanisme par lequel l’alcool contribue au
cancer buccal n’est pas bien compris, mais il
agit probablement directement sur les cellules
épithéliales des muqueuses buccales en
Apparence clinique
Le carcinome de la bouche se présente dans l’une
de ces quatre formes (figures 2, 3, 4) :
3
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Figure 2. Un petit carcinome squameux sur la
face ventrale de la langue présentant un ulcère
qui ne guérit pas.
Figure 4. Cette grande masse rouge sur le
plancher de la langue a été identifiée comme un
carcinome squameux par une biopsie.
Figure 3. Un carcinome squameux sur la face
ventrale de la langue présentant une lésion rouge
et blanche.
Figure 5. Un carcinome squameux de la gencive
mandibulaire présentant un ulcère qui ne guérit
pas.
1. Lésion blanche (leukoplasie)
2. Lésion rouge (érythroplasie)
3. Lésion rouge et blanche (érythroleucoplasie)
4. Ulcère qui ne guérit pas
Un carcinome à cellules squameuses peut se
développer n’importe où dans les muqueuses de
la tête et du cou. Le site le plus fréquent dans la
bouche est la langue, suivi par le plancher de la
bouche puis par les gencives (figure 5).
soupçonne la présence d’un cancer buccal, le
plus approprié est d’effectuer une biopsie de la
lésion.6 Dans la plupart des cas, ce genre de
biopsie s’effectue sous anesthésie locale. Il est
important que la taille de la biopsie soit assez
importante et représentative de la lésion. Le
centre des tumeurs ulcérées de grand format
peut être nécrotique; dans un tel cas, la biopsie
devrait être pratiquée sur les bords de la lésion
et comprendre une petite partie de muqueuse
normale.
Diagnostic
Traitement
Il est important d’examiner la bouche pour
détecter l’apparition de lésions et observer leur
emplacement et les effets qu’elles peuvent avoir
sur les tissus adjacents. Des radiographies
peuvent être nécessaires afin d’établir si la tumeur
affecte l’os adjacent. Même si la cytologie était
couramment utilisée pour établir un diagnostic
de cancer buccal par le passé, les difficultés
d’interprétation et la fiabilité du processus ont
réduit son utilisation considérablement. Si l’on
Si le pathologiste conclut que la lésion est
cancéreuse, le patient doit alors être rapidement
dirigé vers un centre de traitement du cancer
pour une évaluation et un traitement. L’une des
composantes importantes de l’évaluation est
d’établir le stade de la maladie. Tout comme les
cancers situés sur d’autres parties du corps, le
cancer buccal est classé en utilisant le système
TNM, où le T désigne la taille de la tumeur, le
N indique s’il y a atteinte ou non des ganglions
Parties affectées
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Figure 6. Ostéoradionécrose de la mandibule. Ce
patient a reçu dans le passé des traitements de
radiothérapie pour un carcinome squameux de la
langue.
Figure 7. Cette radiographie montre une fracture
pathologique de la mandibule secondaire à une
ostéoradionécrose. Le patient a reçu dans le passé
des traitements de radiothérapie à la cavité buccale.
lymphatiques régionaux et le M indique s’il y a
présence ou absence de métastases éloignées.
Habituellement, le pronostic est meilleur lorsque
la tumeur est plus petite et n’a pas métastasé les
ganglions lymphatiques ou d’autres organes. La
classification joue également un rôle important
afin de déterminer le traitement le plus approprié
pour le cancer de la bouche.
de développer une forme d’ostéomyélite, appelée
ostéoradionécrose de la mâchoire. (Figures 6, 7)
Souvent, ces fractures sont provoquées par des
extractions dentaires sur une mâchoire irradiée;
des méthodes spéciales sont donc employées
pour ces personnes lorsque des extractions
sont prévues.7 Habituellement, les dents que
l’on croit devoir extraire éventuellement, le sont
avant la radiothérapie. Le cancer de la lèvre est
habituellement traité par seule chirurgie.
Le cancer de la bouche peut être traité de deux
façons :
Prognosis
1. par chirurgie
2. par radiothérapie
Overall, the five-year survival rate for oral cancer
is 50%. Generally, the further anterior in the
mouth the tumor occurs the better the prognosis.
For example, over 90% of patients with cancer
of the lower lip can expect a cure. For cancers
involving the posterior tongue that are not
associated with HPV, the rate can be less than
30%. The presence of tumor in regional lymph
nodes further reduces the overall 5-year survival
rate by one-half. The continued use of tobacco
after treatment for oral cancer increases the risk
of recurrence. Patients with HPV16 associated
carcinoma have an improved 5-year survival
rate showing good response to radiation and
chemotherapy. In addition all patients who have
had cancer of the head and neck have a 5% risk
per year of developing another tumor in the head
and neck (second primary).
Une chimiothérapie est souvent ajoutée à ces
traitements.
La chirurgie est généralement le traitement
privilégié pour les cancers limités à la cavité
buccale. Selon l’emplacement, les petites lésions
peuvent être principalement excisées et fermées.
Les lésions plus importantes peuvent nécessiter
une reconstruction chirurgicale plus complexe
à l’aide de tissus prélevés sur un bras ou une
jambe. Pour les patients souffrant de tumeurs
volumineuses ou pour ceux dont la tumeur s’est
propagée aux ganglions lymphatiques régionaux,
le traitement à privilégier sera la radiothérapie.
Dans de tels cas, la radiation est administrée à
faibles doses quotidiennes (fractions) d’environ
18 à 20 grays jusqu’à atteindre l’équivalent
de 70 grays. La radiothérapie a pour effet de
détruire les glandes salivaires et de réduire la
vascularité de la mandibule et du maxillaire.
Ainsi, les patients qui ont reçu des traitements de
radiothérapie à la tête et au cou courent le risque
Pronostic
Dans l’ensemble, le taux de survie au cancer
buccal est de 50 %. De façon générale, plus la
tumeur se situe dans la partie antérieure de la
bouche, plus le pronostic est encourageant. Par
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exemple, plus de 90 % des patients atteints d’un
cancer de la lèvre inférieure peuvent s’attendre
à une guérison. Cependant, le taux de guérison
pour les cancers affectant la partie postérieure
de la langue est de moins de 30 %. La présence
d’une tumeur dans les ganglions lymphatiques
régionaux réduit encore de moitié le taux de
survie global de 5 ans. L’usage continu du tabac
après un traitement contre le cancer buccal
augmente le risque de récurrence. De plus, les
patients qui ont souffert d’un cancer au niveau de
la tête ou du cou courent un risque de 5 % par
année de développer une autre tumeur au niveau
de la tête et du cou (seconde tumeur primitive).
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Aperçu de l’examen
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1.
Plusieurs affections malignes peuvent se développer dans la bouche. Le type le plus
courant est :
a. le sarcome
b. le lymphome
c. le mélanome
d. le carcinome à cellules squameuses
e. le carcinome basocellulaire
2.
Le facteur de risque le plus important du cancer intrabuccal est :
a. l’abus d’alcool
b. la noix d’arec
c. la cigarette
d. le tabac à chiquer
e. le manque d’antioxydants
3.
Quel est le facteur de risque le plus important du cancer de la lèvre?
a. L’usage de la pipe
b. La cigarette
c. L’exposition au soleil
d. La consommation abusive d’alcool
e. L’infection par le virus de l’herpès simplex
4.
En matière de cancer buccal, l’alcool :
a. agit de façon synergique avec le tabac.
b. interfère avec les enzymes du foie qui métabolisent les carcinogènes.
c. entraîne la formation de nitrosamines.
d. ne joue aucun rôle dans la cancérogenèse buccale.
e. agit comme cancérogène.
5.
Le virus Epstein-Barr fait partie du groupe des virus herpétiques et il est associé à quelle
maladie parmi les suivantes :
a. le carcinome à cellules squameuses de la cavité buccale.
b. le condylome acuminé.
c. le carcinome du nasopharynx.
d. la maladie de Heck.
e. le carcinome amygdalien.
6.
Le papillomavirus humain (VPH) :
a. n’est pas un facteur de risque important du cancer intrabuccal.
b. est associé à plusieurs excroissances bénignes dans la bouche.
c. est associé au carcinome amygdalien.
d. est la cause des verrues génitales.
e. Toutes ces réponses sont vraies.
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7.
Dans la plupart des cas, lorsque l’on doit réaliser une biopsie, l’approche suivante doit être
adoptée :
a. Le patient doit être sous sédation.
b. La biopsie peut être réalisée sous anesthésie locale
c. Le patient doit être sous anesthésie générale.
d. La biopsie ne devrait pas être réalisée par un dentiste généraliste.
e. Aucune de ces réponses.
8.
Les carcinomes à cellules squameuses de la cavité buccale se manifestent cliniquement de
quelle façon?
a. Ulcère induré qui ne guérit pas
b. Tache blanche
c. Tache rouge
d. Masse irrégulière
e. Toutes ces réponses.
9.
Le site le plus courant du cancer buccal est :
a. les gencives
b. le plancher de la langue
c. la langue
d. les amygdales
e. le palais
10. Le deuxième site le plus courant du cancer buccal est :
a. la langue
b. les gencives
c. le plancher de la langue
d. le palais
e. la luette
11. Lorsque l’on identifie une lésion suspecte, le test de diagnostic le plus important est :
a. l’examen cytologique.
b. la biopsie.
c. l’examen sous la lumière UV.
d. la coloration au bleu de toluidine.
e. l’examen visuel.
12. Lorsque l’on a diagnostiqué un cancer chez un patient, il doit être :
a. conseillé sur les programmes d’abandon du tabac.
b. traité à votre clinique.
c. traité par un praticien de la communauté.
d. traité par un clinicien spécialisé dans le traitement du cancer buccal.
e. Aucune de ces réponses.
13. Le système TNM pour le classement du cancer désigne :
a. le stade de la tumeur, sa présence dans les ganglions lymphatiques et la présence de
métastases.
b. la taille de la tumeur, sa présence dans les ganglions lymphatiques et la présence de
métastases.
c. le type de tumeur, sa présence dans les ganglions lymphatiques et la présence de métastases.
d. Aucune de ces réponses.
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14. Le traitement le plus courant pour les carcinomes squameux de la cavité buccale de petite
taille (ceux qui ne se sont pas propagés au cou) est :
a. la chirurgie.
b. la radiothérapie.
c. la chirurgie accompagnée de radiothérapie.
d. la chirurgie accompagnée de radiothérapie et de chimiothérapie.
e. la cryothérapie.
15. Le taux de survie globale de 5 ans chez un patient atteint d’un carcinome à cellules
squameuses sur le plancher de la bouche qui s’est propagé aux ganglions lymphatiques du
cou est d’environ :
a. 100 %
b. 80 %
c. 50 %
d. 25 %
e. 10 %
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Références
1. Napier SS, Speight PM. Natural history of potentially malignant oral lesions and conditions: an
overview of the literature. J Oral Pathol Med. 2008 Jan;37(1):1-10.
2. Boffetta P, Hecht S, Gray N, Gupta P, Straif K. Smokeless tobacco and cancer. Lancet Oncol. 2008
Jul;9(7):667-75.
3. Lingen MW, Kalmar JR, Karrison T, Speight PM. Critical evaluation of diagnostic aids for the
detection of oral cancer. Oral Oncol. 2008 Jan;44(1):10-22.
4. Vokes EE, Weichselbaum RR, Lippman SM, Hong WK. Head and neck cancer. New England
Journal of Medicine 1993;328(3):184-94.
5. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin
2005;55(2):74-108.
6. Carl W. Oral complications of local and systemic cancer treatment. Current Opinion in Oncology
1995;7(4):320-4.
7. Gillison ML. Human papillomavirus-associated head and neck cancer is a distinct epidemiologic,
clinical, and molecular entity. Semin Oncol 2004;31(6):744-54.
Au sujet de l’auteur
Richard C. Jordan, DDS, PhD, FRCD(C) FRCPath
Le Dr Richard Jordan est vice-doyen de la recherche, professeur de pathologie
buccale au Département des sciences orofaciales de la Faculté de médecine
dentaire et professeur de pathologie à la Faculté de médecine. Il a obtenu un diplôme
en chirurgie dentaire (DDS) en 1986 et a ensuite entrepris une spécialisation en
pathologie buccale et en médecine buccale, puis complété une maîtrise en pathologie
buccale. Il a reçu toute cette formation à l’Université de Toronto. Il a obtenu par la
suite un doctorat de la Faculté de médecine de l’Université de Londres (R.-U.), avec
une recherche portant sur les marqueurs moléculaires précoces du développement d’un lymphome. Il a
été membre de la Faculté de l’Université de Toronto de 1995 à 2000 avant d’être relocalisé à l’Université
de Californie à San Francisco.
Le Dr Jordan est actuellement titulaire de la chaire de médecine buccale, pathologie et radiologie à
l’UCSF et directeur du laboratoire de diagnostic des pathologies buccales. Les travaux de recherche
du Dr Jordan se sont concentrés sur le cancer et le précancer buccal. Les études du groupe ont porté
sur les marqueurs biologiques du développement du cancer buccal et sur le pronostic. Le Dr Jordan
a rédigé plus de 100 publications de recherche, comptes rendus et chapitres de monographies. Il est
l’auteur du manuel le plus utilisé au monde dans le domaine de la pathologie buccale. Pendant 14 ans,
il a obtenu du financement extramural continu provenant d’importants organismes de financement de
la recherche, notamment le Medical Research Council, l’Institut national du cancer du Canada et le
National Institutes of Health.
Le Dr Jordan est codirecteur du groupe Radiation Oncology Biospecimen Resource, situé à l’UCSF, où
il supervise le programme de pathologies de la tête et du cou. Pour sa contribution au domaine de la
pathologie, il a reçu la prestigieuse bourse du Royal College of Pathologists.
Courriel : [email protected]
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