HPP Dr Fischer MARIADE 2012

Dr Catherine FISCHER
Département Anesthésie Réanimation
Hôpital Antoine Béclère, CLAMART
multidisciplinaire: CNGOF, CARO-SFAR, SFR, EFS, CNSF
0% de
9
s
n
a
bl e d
a
t
i
v
é
s
Décè
s cas
ü  Utérotoniques en 2nde ligne
ü  Transfusion
ü  Surtout si
ü  Maternité publique non universitaire
ü  < 2OOO accouchements/an
ü  Obstétricien non présent H24
Délai de PEC initiale
Significativement lié
au risque d’HPP grave
Impact de l’organisation ++
Mauvaise traçabilité
Insuffisance des modes de diffusion des RPC
PITHAGORE 6 (2004-2006)
1379 HPP > 1000ml ou perte Hb > 4g ou hysterectomie
PEC « non optimale » dans 65.9% des cas
ü  Surtout pour
Hémorragie en salle de naissance
Noter heure
T30
Installer monitorage
DA + RU
Vidange vésicale
Examen sous
valvesÚ sutures
10-20 UI perf ± IVL
Massage utérin
Sonde urinaire
Diurèse horaire
Antibiothérapie
Réchauffement
patiente
Oxytocine
Sulprostone:
500µg/50ml PSE
1ère amp en 1h mini
± 1ème amp en 5h
Oxygène
Remplissage:
Cristalloïdes, colloïdes
± éphédrine
± taux d’Hb in situ
Bilan biologique
complet
CGpour
pour Hb
Hb > 7g
CG
7g
PFC
fctclinique
clinique et
PFC
fct
etTPTP
Plaquettes si
si Pl<50000
Pl<50000
Plaquettes
± Fibrinogène
± Fibrinogène
T60
Ligatures
vasculaires
(minutes)
Appeler aide
Vérifier 2 déter
+ RAI
2ème voie ± NFS-Coag
± Vérifier
disponibilité sang
Maintien
PAM 60-80 mm Hg
Si besoin:
noradrénaline: 0,5mg/h
à adapter
Si VVC: fémorale G
Embolisation
Hystérectomie
RPC HPP, dec. 2004
Hémorragie en salle de naissance
Noter heure
T30
Installer monitorage
DA + RU
Vidange vésicale
Examen sous
valvesÚ sutures
10-20 UI perf ± IVL
Massage utérin
Sonde urinaire
Diurèse horaire
Antibiothérapie
Réchauffement
patiente
Oxytocine
Appeler aide
Oxygène
Remplissage:
Cristalloïdes, colloïdes
Sulprostone:
± éphédrine
± taux d’Hb in situ
Vérifier 2 déter
+ RAI
2ème voie ± NFS-Coag
± Vérifier
disponibilité sang
Bilan biologique
complet
500µg/50ml PSE
CG pour Hb≅ 9-10g/dl
1ère amp en 1h mini
PFC : CG = 1: 1
ème
± 1
amp en 5h +/- Fibrinogène si < 1.5-2g
Ligatures
vasculaires
Si besoin:
noradrénaline: 0,5mg/h
à adapter
Voie centrale/écho ?
Voie artérielle ?
acide
tranéxamique
(1g IV puis 3g/3h)
T60
Maintien
PAM 60-80 mm Hg
Embolisation
rFVIIa
(minutes)
Hystérectomie
Conf. Actu SFAR, sept. 2008
Hémorragie en salle de naissance
Noter heure
DA + RU
T30
Installer monitorage
Vidange vésicale
Oxytocine
Appeler aide
Oxygène
Remplissage:
Cristalloïdes, colloïdes
Place
des hémostatiques ?
10-20 UI perf ± IVL
± éphédrine
Massage
utérin
± taux d’Hb
in situ
Acide
tranexamique
(TXA)
Fibrinogène (F I)
Bilan biologique
Sonde urinaire
Facteur
VIIa
(rFVIIa)
complet
Diurèse horaire
Sulprostone:
Examen sous
valvesÚ sutures
Antibiothérapie
Réchauffement
patiente
T60
Vérifier 2 déter
+ RAI
2ème voie ± NFS-Coag
± Vérifier
disponibilité sang
500µg/50ml PSE
CG pour Hb≅ 9-10g/dl
1ère amp en 1h mini
PFC : CG = 1: 1
ème
± 1
amp en 5h +/- Fibrinogène si < 1.5-2g
Si besoin:
noradrénaline: 0,5mg/h
à adapter
Voie centrale/écho ?
Voie artérielle ?
acide
tranéxamique
(1g IV puis 3g/3h)
LigaturesBallon
vasculaires
Maintien
PAM 60-80 mm Hg
de Bakri ?
Embolisation
rFVIIa
(minutes)
Hystérectomie
Conf. Actu SFAR, sept. 2008
Acide Tranexamique
Exacyl®
Analogue lysine: bloque les R de plasminogène, plasmine, activateur tissulaire
Inhibe la formation de plasmine (qui dégrade la fibrine)
⇒ Retarde la fibrinolyse
Antifibrinolytique
Efficacité montrée en
chir cardiaque
Et ortho lourde
Posologies ? De 2 à 100mg/kg
➙ 20 à 50 mg/kg
½ vie 60 min ➾ perfusion continue
Elimination rénale
Allergies exceptionnelles
Protocole « orthopédie »
1 g IVL d'Exacyl® en 15 min à l’induction
puis 1 g à H3 et 1g à H6
Dose max 4g / j (à chez l’insuffisant rénal)
Anti-fibrinolytic agents in post partum haemorrhage: a systematic review
Ferrer P et al. BMC Pregnancy and Childbirth 2009; 9:2
3 essais randomisés vs placebo: 461 patientes
Evaluation des pertes sanguines après accouchement
Effets secondaires: nausées
Evenement thrombo embolique = 0
HPP > 400 ml: RR = 0.44 (95%CI 0.31-0.64)
140 patientes incluses
Anne-Sophie DUCLOY-BOUTHORS
Maternité Jeanne de Flandre
CHRU de LILLE
4g sur 1h puis1g/h pendant 6h
Contrôle
n = 74
Exacyl
n = 78
p
➘Hb > 4g
34
15
< 0.001
Total CG
62
28
< 0.001
Nalador®
36
34
NS
Embolisation
5
4
NS
1 / 1
0 / 0
NS
Hystérectomie/
ligature
➘ volume HPP (173 VS 221ml)
➘ durée HPP
➘ progression vers HPP sévère
Ø  Réduction de 25 à 50% du volume de l’hémorragie
Ø  Effets secondaires: troubles visuels, vertiges,
nausées vomissements
Ø  Délai d’action 30 min possible
Ø  ➔ Réduction de la dose ?
Ø  ➔ Administration plus précoce ?
Protocole « Béclère »
1g IVL en 10 min
Puis 0.5g/h (max 3 à 4 g)
A venir…
WOMAN trial
15 000 inclusions
CRASH 2 trial collaborators
The Lancet juin 2010
Essai international (40 pays)
20 211 patients inclus: traumatisés à risque hémorragique
Posologie: 1g sur 10 min puis 1g sur 8h
Absence effets indésirables sévères
Pas de majoration risque thromboembolique
➘ mortalité: 14.5 vs 16% RR 0.91 (0.85-0.97)
➘ risque de décès par hémorragie: 4.9% vs 5.7% RR 0.85 (0.76-0.96)
Hémorragie en salle de naissance
Noter heure
T30
Installer monitorage
DA + RU
Vidange vésicale
Examen sous
valvesÚ sutures
10-20 UI perf ± IVL
Massage utérin
Appeler aide
Oxygène
Remplissage:
Cristalloïdes, colloïdes
Oxytocine
± éphédrine
± taux d’Hb in situ
Vérifier 2 déter
+ RAI
2ème voie ± NFS-Coag
± Vérifier
disponibilité sang
acide
tranéxamique
Sonde urinaire
Diurèse horaire
Antibiothérapie
Réchauffement
patiente
(1g IV puis 3g/3h)
Bilan biologique
complet
Maintien
PAM 60-80 mm Hg
CG pour Hb ≈ 9-10 g/dL
Si besoin:
noradrénaline: 0,5mg/h
à adapter
Sulprostone:
500µg/50ml PSE
1ère amp en 1h mini
± 1ème amp en 5h
PFC:CG = 1:1
Plaquettes si Pl<50-100000
+ Fibri si < 1,5-2g
acide
tranéxamique
T60
Voie centrale/écho ?
Voie artérielle ?
(1g IV puis 3g/3h)
Ligatures
vasculaires
Embolisation
rFVIIa
(minutes)
Hystérectomie
Conf. Actu SFAR, sept. 2008
rFVIIa
Novoseven®
Novoseven®-rFVIIa
➫ Activation du f X
par le complexe VIIa/F Tissulaire
1mg = 640 €
➫ Activation directe du f X
À la surface
plaquettes activées
18
The use of rFVIIa in obstetric and gyn haemorrhage
Franchini et al; BJOG 200
65
65.9
1.8
(13.3-120)
(1-19)
62/65
95.4%
Observatoire Français
d'utilisation du rFVIIa dans
les Hémorragies
Obstétricales
60
50
Exhaustivité 78%
40
30
20
10
0
2005
2006
2007
Phllips L et al. Anesth & Analg. Dec 2009, 109,6;1908-15
105 patientes
Efficacité 76% (64% après la 1ère dose)
Dose moyenne utilisée 92 μg/kg
OFFHO
§ Amélioration 69%
§ Idem ou pire 31%
NEFOH
§ Amélioration 83%
§ Idem ou pire 17%
A&NZ HR
§  Amélioration 76%
Ø 450 cas rapportés → réduction des besoins transfusionnels
→ amélioration hémostase chirurgicale
60 à 80%
OFFHO (n = 132)
NEFOH (n = 108)
§ EP (3)
§ TV mbre sup (1)
§ TV mbre inf (3)
§ TV ovarienne (2)
§ EP (2)
§ TVP (à 4 semaines)
§ IDM (après ACR)
§ Eruption cutanée
A&NZ HR (n = 105)
§  AVC (1)
§  TVP (1)
§  EP (1)
§  CIVD (8)
§  MOF (7)
§  SDRA (3)
§  Autres (18)
23
rFVIIa (Novoseven®) et HPP :
Protocole Thérapeutique Temporaire (PTT)
AFSSAPS mars 2008 (pour 4 ans)
(http://www.sante-ra.fr/doc/omedit/novoseven%20PTT%201.pdf)
l 
Après procédure invasive (ligatures vasc. ou embolisation)
- Si l’HPP continue
- Avant hysterectomie si possible
l 
Dose a 90 µg/kg,
l  Renouvelable
1 fois (120 µg/kg)
+ normothermie, pH > 7,20, [Ca] ~ Nal
plaquettes > 30-50.000, fibrinogène
0,5-1 g/L
Fibrinogène >>1,5-2,0
g/L
Place chronologique de l’administration
du facteur VII activé recombinant
en sauvetage maternel
dans l’hémorragie sévère du post-partum:
Avant ou après les gestes de survie:
Embolisation, ligatures vasculaires et hysterectomie d’hémostase
Investigateur coordonnateur:
Dr Guy Aya
PHRC multicentrique
Promoteur: CHU Nîmes
(Nîmes, Clamart, Cochin, Lille, Montpellier, Genève, St-Etienne
§  42 patientes par groupe (soit 84 patientes)
§  CJP: ➘ de 30% du taux d’embolisation ou de ligatures vasculaires
§  ACJ: Nombre de sujets à traiter pour gagner une embolisation ou ligature
Analyse en cours…
Investigateur prinicipal:
Dr Géraldine Lavigne
Hémorragie en salle de naissance
Noter heure
T30
Installer monitorage
Oxygène
DA + RU
Vidange vésicale
Examen sous
valvesÚ sutures
10-20 UI perf ± IVL
Massage utérin
Oxytocine
Appeler aide
Remplissage:
Cristalloïdes, colloïdes
± éphédrine
± taux d’Hb in situ
Vérifier 2 déter
+ RAI
2ème voie ± NFS-Coag
± Vérifier
disponibilité sang
acide
tranéxamique
Sonde urinaire
Diurèse horaire
Antibiothérapie
Réchauffement
patiente
(1g IV puis 3g/3h)
Bilan biologique
complet
Maintien
PAM 60-80 mm Hg
CG pour Hb ≈ 9-10 g/dL
Si besoin:
noradrénaline: 0,5mg/h
à adapter
Sulprostone:
500µg/50ml PSE
1ère amp en 1h mini
± 1ème amp en 5h
T60
PFC:CG = 1:1
Plaquettes si Pl<50-100000
+ Fibri si < 1,5-2g
Voie centrale/écho ?
Voie artérielle ?
rFVIIa ?
Ligatures
vasculaires
Embolisation
rFVIIa
(minutes)
Hystérectomie
Conf. Actu SFAR, sept. 2008
Fibrinogène
PENDANT LA
A L’ACCOUCHEMENT
EN POST PARTUM
➚ F coagulants: VIII,
Débit sanguin utérin:
vWF, Fibrinogène (>4g)
700-900ml/min (12 à
15% de Q)
Normalisation du
système fibrinolytique
GROSSESSE
➘Inhibiteurs de
coag: prot S
➚Inhibiteurs de
fibrinolyse:
α2antiplasmine,
α2microglobuline,
TAFi, PAI-1, PAI-2
Mécanisme
hémostatique
essentiel = CU
(ocytocine +
prostaglandines
endogènes)
⇒ ➘ activité
fibrinolytique
CU ➙ fermeture
Artères spiralées
➘Plasminogène et
activateur tissulaire
Accumulation de
fibrine: paroi des A
spiralées+lit
placentaire
en qqs heures
(↕ PAI-2 placentaire)
Normalisation du
système de
coagulation
en 6 semaines (et+)
La concentration du fibrinogène est le seul
paramètre indépendant qui soit associé avec une
évolution sévère de l’HPP
Taux Fibrinogène > 4 g/l = VPN 79%
Taux Fibrinogène < 2 g/l = VPP 100%
La valeur prédictive de ces résultats s’accentuent
de H0 à H4
Paramètre + utile que le TP
A T 30min: ➘de 1g/l du Fibrinogène ⇒ Risque d’HPP sévère x par 2.6
(2008)
Groupe HPP sévère (n=317)
Groupe HPP peu sévère
Contrôle
Groupe HPPS
Fibrinogène < 2g/l = 10%
VW Ag < 45% (10%)
F XI < 50% (10%)
Seuil fibrinogène = 2 g / L
456 HPP sévères (>1500ml)
Fibrinogène
Meilleur marqueur du volume de l’hémorragie
Et de la survenue de troubles de l’hémostase
Tous les paramètres du ROTEM
Sont corrigés par l’apport de Fibrinogène seul
Mieux que pour la même dose sous forme de PFC
La formation du caillot nécessite un taux de 2g/l
Et est optimale à partir de 2.5g/l
—  Étude rétrospective
—  43 patients avec hémorragie
massive ayant reçu en moyenne
2 g de fibrinogène
—  8 décès rapides par saignement
incontrôlable (exclus)
(Courtesy MP Bonnnet)
—  12 cas obstétricaux
Beside assessment of fibrinogen level in PPH by thromboelastometry
Huissoud et al, BJOG 2009
Corrélation non impactée par [Hb]
FIBTEM
CT: tps pour déclencher
coagulation
CA 5/15 : Amplitude du
caillot à 5 et 15 min
MCF : Amplitude max du
caillot
Cut off pour F < 2g: 6 et 8 min
Sensibilté 100% / Spécificité 86%
Le ROTEM pourraît
aider à guider
l’apport de
fibrinogène dans
l’HPP
Manipulation /Maintenance
Tamponnement endoutérin
37
37
(ACOG Committee Opinion, Oct 2006)
(Courtesy Ruth Landau)
Compression segment inférieur
+ P hydrostatique A Utérines
Comment ?
•  Sous contrôle echographique, après nouvelle RU
•  Manuellement, aseptie
•  Gonfler avec 500 ml eau stérile sous echo,
en maintenant la sonde en place
Combien de temps ?
•  12 à 24 heures
•  Dégonfler en 2 temps
Poursuite de la prise en charge habituelle
Quand ?
•  Echec du Nalador à 30 min
Placenta accreta
Read JA et al, 1975-1979
(Obset Gynecol 1980;56:31-4)
Clark SL et al, 1977-1983
(Obstet Gynecol 1985;66:89-92)
Miller DA et al, 1985-1994
(Am J Obstet Gynecol 1997;177:210-4)
1/4000
1/3300
1/2500
Combière B et al, 1992-2002
(J Gynecol Obstet Biol Reprod
2003;32:549-554)
1/1000
Placenta Accreta
Incidence
Monocicatriciel: 16%
Pentacicatriciel 50%
Placenta Praevia: OR 58
Age > 35 ans: OR 1.14
Risque d’hystérectomie x 43
Si invasion vésicale: MM 20%
Adhésion et /ou Pénétration
anormale du placenta
(BJOGRM 2009)
Stratégies possibles
•  Hystérectomie d’emblée
•  Hystérotomie fundique +
Placenta in situ +/Embolisation ou Ligatures
Surgical management of placenta accreta: a cohort series and suggested approach
Angstmann T et al. Am L Obstet Gynecol 2010; 202: 38
Procedure « staged embolization hysterectomy »
Efficacité contestée
Aucune étude randomisée
Des complications…
Indication: Percreta ?
—  Feuille de surveillance de l’HPP : modèle
Respect du timing
—  Après échec du Nalador, effectuer rapidement les mesures
des
Respectinvasives
chronologie
Check liste
RPC
Vigilance
—  Toutes les maternités doivent prévoir dans leur organisation
la venue sur
Communication
Traçabilité
place d’un chirurgien (GO ou non), lorsque le MDG n’en a pas
la
compétence
—  Toute structure doit être organisée pour effectuer les premiers gestes
d’hémostase sur place quand la gravité de l’hémorragie l’impose
http://www.invs.sante.fr/publications/2010/
mortalite_maternelle/rapport_mortalite_maternelle.pdf
Document partagé
Hémorragie en salle de naissance
Noter heure
T30
Installer monitorage
Oxygène
DA + RU
Vidange vésicale
Examen sous
valvesÚ sutures
10-20 UI perf ± IVL
Massage utérin
Sonde urinaire
Diurèse horaire
Antibiothérapie
Réchauffement
patiente
Appeler aide
Oxytocine
Remplissage:
Cristalloïdes, colloïdes
± éphédrine
± taux d’Hb in situ
acide
tranéxamique
(1g IV puis 3g/3h)
Bilan biologique
complet
Sulprostone:
CG pour Hb≅ 9-10g
500µg/50ml PSE
PFC : CG = 1: 1
1ère amp en 1h mini
Fibri si < 1.5-2g
± 1ème amp en 5h
Maintien
PAM 60-80 mm Hg
Si besoin:
noradrénaline: 0,5mg/h
à adapter
Voie centrale/écho ?
Voie artérielle ?
Ballon de Bakri
T60
Vérifier 2 déter
+ RAI
2ème voie ± NFS-Coag
± Vérifier
disponibilité sang
rFVIIa
Ligatures
vasculaires
?
Embolisation
rFVIIa
(minutes)
Hystérectomie
Conf. Essentiel SFAR, sept. 2011
HPP de 2004 à 2012…
Modalités transfusionnelles plus incisives
Utilisation des agents hémostatiques
Réanimation plus précocement agressive
Place des dispositifs endo-vasculaires
Tamponnement endo-utérin
Prise en charge plus spécifique du placenta accreta / percreta
Stratégie en cas d’HPP sur césarienne