Cancer bronchique non à petites cellules

Ce référentiel dont l'utilisation s'effectue sur le fondement des principes déontologiques d'exercice personnel de la médecine, a
été élaboré par un groupe de travail pluridisciplinaire de professionnels des réseaux régionaux de cancérologie du Grand Est
regroupant les réseaux ONCOLOR (Lorraine), CAROL (Alsace), ONCOBOURGOGNE (Bourgogne), ONCOCHA (Champagne-Ardenne)
et ONCOLIE (Franche-Comté) conformément aux données acquises de la science au 20 décembre 2011.
Ce référentiel fera l'objet d'une mise à jour prenant en compte les recommandations nationales de pratique clinique.
Date de révision : 20 décembre 2011
Généralités
Ce référentiel concerne la prise en charge du cancer bronchique non à petites cellules.
Ce référentiel a été élaboré à partir :
des recommandations professionnelles concernant le cancer du poumon non à petites
cellules, formes localisées non opérables, localement avancées et métastatiques de
l'INCa (septembre 2010).
des recommandations professionnelles concernant la prise en charge du cancer du
poumon non à petites cellules (septembre 2010)
du référentiel INCa de bon usage des médicaments hors GHS concernant les cancers
bronchiques et les mésothéliomes pleuraux malins de juillet 2010.
de la recommandation sur les pratiques chirurgicales dans le cancer primitif non à
petites cellules du poumon élaborée par la SFCTCV (décembre 2008) et labellisée par la
HAS - INCa
des recommandations 2007 de l'American College of Chest Physicians (ACCP) :
Diagnosis and management of lung cancer : ACCP Guidelines (2nd Edition).
Chest 2007 132(3)1S-19S.
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Date de révision : 20 décembre 2011
Classifications
Classification TNM (2009)
Classification par stades (2009)
Classification OMS (2004)
Classification des adénocarcinomes (2011)
Classification TNM 2009 (7ème édition)
Tumeur primitive (T)
Tumeur qui ne peut être évaluée ou tumeur démontrée par la présence de cellules
TX
malignes dans les expectorations ou un lavage bronchique sans visualisation de la
tumeur par des examens endoscopiques ou d'imagerie
T0
Pas d'évidence de tumeur primitive
Tis
Carcinome in situ
T1
Tumeur à 3 cm dans sa plus grande dimension, entourée par le poumon ou la plèvre
viscérale, sans évidence bronchoscopique d'invasion de la bronche souche
T1a
Tumeur ≤ 2 cm dans sa plus grande dimension
T1b
Tumeur de plus de 2 cm sans dépasser 3 cm dans sa plus grande dimension
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Tumeur de plus de 3 cm sans dépasser 7 cm dans sa plus grande dimension ou
présentant une des caractéristiques suivantes* :
T2
atteinte de la bronche souche à 2 cm ou plus de la carène
invasion de la plèvre viscérale
présence d'une atélectasie ou d'une pneumopathie obstructive s'étendant à la région
hilaire sans atteindre le poumon complet
T2a
Tumeur de plus de 3 cm sans dépasser 5 cm dans sa plus grande dimension
T2b
Tumeur de plus de 5 cm sans dépasser 7 cm dans sa plus grande dimension
* Les tumeurs avec ces caractéristiques sont classées T2a si leur dimension est de 5 cm
ou moins
Tumeur de plus de 7 cm ; ou envahissant directement une des structures suivantes :
la paroi thoracique (y compris tumeur de Pancoast), le diaphragme, le nerf phrénique,
T3
la plèvre médiastinale ou le péricarde pariétal ; ou une tumeur dans la
bronche souche à moins de 2 cm de la carène sans l'envahir ; ou associée à une
atélectasie ou une pneumopathie obstructive du poumon entier ; ou présence d'un
nodule tumoral distinct dans le même lobe
Tumeur de toute taille envahissant directement une des structures suivantes : médiastin,
T4
coeur, gros vaisseaux, trachée, nerf laryngé récurrent, œsophage, corps vertébral,
carène ; ou présence d'un nodule tumoral distinct dans un autre lobe du poumon atteint.
Adénopathies régionales (N)
NX
Les ganglions régionaux ne peuvent être évalués
N0
Pas de métastase ganglionnaire lymphatique régionale
N1
N2
N3
Métastase(s) dans les ganglions lymphatiques intrapulmonaires, péribronchiques et/ou
hilaires homolatéraux, y compris par envahissement direct
Métastase(s) dans les ganglions lymphatiques médiastinaux homolatéraux et/ou sous
carinaires
Métastase(s) dans les ganglions lymphatiques médiastinaux controlatéraux, hilaires
controlatéraux, scalènes ou sus-claviculaires homo ou controlatéraux.
Métastases à distance (M)
MX
La présence de métastase(s) à distance ne peut être évaluée.
M0
Absence de métastase à distance
M1
Présence de métastase(s) à distance
M1a
M1b
Nodule(s) tumor(al)(aux) distinct(s) dans un lobe controlatéral ; tumeur avec
nodules pleuraux ou épanchement pleural (ou péricardique) malin
Métastase à distance.
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Classification par stades (2009)
Cancer occulte
TX
N0
M0
Tis
N0
M0
Stade IA
T1a, b
N0
M0
Stade IB
T2a
N0
M0
Stade IIA
T1a, b
N1
M0
T2a
N1
M0
T2b
N0
M0
T2b
N1
M0
T3
N0
M0
T1, T2
N2
M0
T3
N1, N2
M0
T4
N0, N1
M0
T4
N2
M0
Tout T
N3
M0
Tout T
Tout N
M1
Stade 0
Stade IIB
Stade IIIA
Stade IIIB
Stade IV
Référence
Goldstraw P, Crowley J, Chansky K, Giroux DJ, et al.
International Association for the Study of Lung Cancer International Staging Committee.
The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revision of the TNM stage groupings in the
forthcoming (seventh) edition of the TNM Classification of malignant tumours.
J Thorac Oncol. 2007;2(8):706-14.
Et son erratum dans la même revue : J Thorac Oncol. 2007;2(10):985.
Classification histologique OMS 2004 des tumeurs pulmonaires
Tumeurs épithéliales malignes
Carcinome épidermoïde
Papillaire
A cellules claires
A petites cellules
Basaloïde
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Carcinome à petites cellules
Carcinome à petites cellules combiné
Adénocarcinome
Adénocarcinome sous-type mixte
Adénocarcinome acineux
Adénocarcinome papillaire
Carcinome bronchioloalvéolaire
Non-mucineux
Mucineux
Mixte mucineux et non-mucineux ou indéterminé
Adénocarcinome solide avec formation de mucine
Adénocarcinome fœtal
Adénocarcinome mucineux (colloïde)
Cystadénocarcinome mucineux
Adénocarcinome à cellules en bague à chaton
Adénocarcinome à cellules claires
Carcinome à grandes cellules
Carcinome neuroendocrine à grandes cellules
Carcinome neuroendocrine à grandes cellules combiné
Carcinome basaloïde
Carcinome de type lymphoépithélial
Carcinome à cellules claires
Carcinome à grandes cellules avec phénotype rhabdoïde
Carcinome adénosquameux
Carcinome sarcomatoïde
Carcinome pléomorphe
Carcinome à cellules fusiformes
Carcinome à cellules géantes
Carcinosarcome
Blastome pulmonaire
Tumeur carcinoïde
Carcinoïde typique
Carcinoïde atypique
Carcinome de type carcinome des glandes salivaires
Carcinome mucoépidermoïde
Carcinome adénoïde kystique
Carcinome épithélial-myoépithélial
Référence
Travis WD, Brambilla E, Muller-Hermelink HK, Harris CC (Eds)
World Health Organization. Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of the Lung,
Pleura, Thymus and Heart.
IARC Press : Lyon 2004.
Classification des adénocarcinomes
Pour les adénocarcinomes, c'est la classification 2011 qui est utilisée :
Travis WD et al
J Thorac Oncol 2011 ; 2 : 244-85
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Date de révision : 20 décembre 2011
Stratégie thérapeutique
Principes de traitements
Le sevrage tabagique est recommandé.
Chaque fois que possible, l'inclusion dans un essai clinique doit être privilégiée.
Les rechutes après un traitement loco-régional sont à traiter selon leur extension
de la même façon que lors d'un diagnostic initial.
Principes de radiothérapie
Le bilan avant radiothérapie comporte des EFR avec DLCO.
La radiothérapie doit être réalisée sur un mode conformationnel en se conformant au Guide
des procédures de radiothérapie externe de la SFRO :
Le volume-cible comporte la tumeur et les ganglions de plus de 1 cm, adapté en
fonction de la morpho-TEP initiale lorsqu'elle est disponible. Les marges définies selon
les rapports IRCU 50 et 62 sont adaptées à l'histologie, la topographie tumorale, la
précision de la technique utilisée.
La dose avec fractionnement conventionnel (1,8 à 2 Gy/fraction) doit être comprise
entre 45 et 50 Gy en pré opératoire, entre 66 et 70 Gy en traitement exclusif (jamais
inférieure à 60 Gy, augmentation à 74 Gy possible sous conditions). Les doses de
tolérance pour les organes critiques sont rapportées dans le guide des procédures de
radiothérapie externe.
Stratégie thérapeutique en fonction du stade de la tumeur
Stades 0, I et II
Stade III A
Stade III B
Tumeurs de l'apex
Stade IV.
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Date de révision : 20 décembre 2011
Stades 0, I et II
La prise en charge repose sur 2 questions :
Bilan d'extension : la tumeur est-elle opérable ? (tout ganglion positif au PET scan
doit faire l'objet d'une vérification histologique si son envahissement change la stratégie
thérapeutique)
Bilan d'opérabilité : le patient est-il opérable ?
Patients opérables
Principes de la chirurgie du cancer du poumon
La chirurgie est la seule thérapeutique potentiellement curative
La chirurgie du cancer du poumon doit être pratiquée par un chirurgien qualifié*, dans un
établissement autorisé. Le seuil minimal d'activité spécifique est 30 interventions par an et par
établissement (recommandation INCa) et 10-20 interventions majeures curatives par an et par
chirurgien*.
L'intervention sera réalisée selon les modalités techniques recommandées par la Société
Française de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire*.
Référence
*Recommandations de la SFCTCV
Pratiques chirurgicales dans le cancer primitif non à petites cellules du poumon
Rev Mal Respir. 2008;25:1031-6.
Pré opératoire : importance du bilan d'opérabilité
Standard : EFR + bilan pré-anesthésique + bilan des comorbidités associées
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Options :
GDS
DLCO, DLCO/VA, épreuve d'effort cardio-respiratoire,
VO2 max si VEMS <80 %
Echo-cardiographie
Scintigraphie pulmonaire de ventilation et perfusion si VEMS <80 %.
Voies d'abord
Référence : thoracotomie postéro-latérale + section des muscles larges de la paroi.
Alternatives :
Thoracotomie d'épargne musculaire
Vidéothoracoscopie + mini-thoracotomie pour les tumeurs cIa (non recommandé pour
les tumeurs plus avancées)
Sternotomie seule ou combinée (accord d'experts) pour les tumeurs des lobes
supérieurs, en cas de résections bilatérales, de résections élargies (OG, carène, VCS),
en cas de revascularisation myocardique concomitante.
Exérèse
Objectif : résection R0.
L'étendue de l'exérèse dépend du volume de la tumeur, de sa topographie et de ses éventuelles
extensions ganglionnaires et aux structures de voisinage. Elle est aussi conditionnée par les EFR,
l'âge et les comorbidités.
Sujets à risque opératoire standard
lobectomie au minimum
lobectomie + bronchoplastie et/ou angioplastie pour les tumeurs centrales
Pneumonectomie en situation R0 si atteinte de la bronche souche / artère pulmonaire /
convergence des veines pulmonaires / grandes scissures / ganglions scissuraux et/ou
hilaires envahis et non clivables.
Sujets à risque opératoire élevé
Lobectomie + segmentectomie (>wedge) pour les tumeurs franchissant la grande
scissure.
Segmentectomie pour les tumeurs périphériques de taille inférieure ou égale à 2cm,
sans atteinte ganglionnaire (cN0), tumeurs de topographie favorable (Fowler, culmen,
lingula, segment apico-dorsal), tumeurs multifocales (synchrones ou métachrones).
Résection atypique
Pour les opacités en verre dépoli <2 cm (en l’absence de métastases
ganglionnaires et si marges de résection >2 cm)
Pour les tumeurs <2 cm sur poumon unique.
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Curage
Référence chez tous les sujets : curage médiastinal radical
Au moins 10 ganglions
3 sites : scissural, hilaire, loge de Barety (droite), sous carinaires, ligament triangulaire,
paraœsophagiens, fenêtre aorto-pulmonaire et latéro-trachéaux (gauche).
Protection de la suture bronchique
A discuter en cas de
pneumonectomie droite
lobectomie + bronchoplastie
radiothérapie pré opératoire
diabète
lobectomie supérieure gauche
bilobectomie
chimiothérapie pré opératoire
immunodépression, dénutrition, cirrhose, sepsis.
matériel recommandé = plèvre, péricarde, lambeau intercostal, graisse médiastinale
antérieure (thymus), grand dorsal, grand pectoral, grand dentelé, grand épiploon.
Principes du traitement par chimiothérapie
A discuter en RCP (selon le stade).
Certains patients peuvent bénéficier d'une CT péri-opératoire (à discuter en RCP).
Chimiothérapie adjuvante ou post opératoire
Le protocole recommandé est une bithérapie à base de platine.
Le mieux validé est l'association cisplatine - vinorelbine. En cas de contre-indication, on pourra
proposer une association carboplatine-paclitaxel.
Le délai maximum recommandé entre la chirurgie et la chimiothérapie est de 2 mois.
Le nombre maximal de cycles est de 4.
Chimiothérapie néo-adjuvante ou pré opératoire
Option.
Principes des traitements par radiothérapie
La radiothérapie post opératoire
si R1 ou R2 (60 à 66 Gy sur les recoupes).
Si N2 : à discuter en RCP (50 à 54 Gy sur le médiastin homolatéral).
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Patients inopérables
En l'absence de contre-indication, la radiothérapie peut être associée à une chimiothérapie
concomitante à base de sels de platine (les schémas les plus utilisés sont : cisplatineétoposide, carboplatine-paclitaxel, cisplatine-vinorelbine, cisplatine-docétaxel...). Les doses de
chimiothérapie doivent être adaptées lors de l'association concomitante avec la radiothérapie.
Une chimiothérapie d'induction est une option. Dans ce cas, si la gemcitabine est
utilisée, du fait de ses propriétés radiosensibilisantes, elle doit l'être dans le respect
des délais (4 semaines).
La radiosensibilisation par cisplatine quotidien reste une option envisageable pour
des patients âgés ou fragiles.
La radiothérapie stéréotaxique est une option à discuter pour des patients inopérables devant
une tumeur classée T1 ou T2 <5 cm.
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Date de révision : 20 décembre 2011
Stades III A- III B et tumeurs de l'apex
Principes de la chirurgie du cancer du poumon
Se référer au cancer bronchique non à petites cellules stades I et II
Principes du traitement par chimiothérapie
Chimiothérapie péri-opératoire
Se référer au cancer bronchique non à petites cellules stades I et II
Chimiothérapie concomitante à la radiothérapie
Se référer au cancer bronchique non à petites cellules stades I et II
Chimiothérapie de 1ère ligne
Voir traitement des stades IV.
Principes du traitement par radiothérapie
Généralités
Voir stratégie thérapeutique
Radiothérapie post opératoire
Se référer au cancer bronchique non à petites cellules stades I et II
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Stade IIIA
Suite de l'arbre
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Résécabilité des tumeurs N2
ACCP
IIIA1
Diagnostic N2
Sur pièce opératoire (post opératoire)
Résécabilité
Résécable par définition puisque exérèse
déjà faite
Continuer l'exérèse si la résection
complète est réalisable.
IIIA2
Lors de la thoracotomie (per opératoire)
Si résection complète non réalisable, se
reporter aux modalités de prise en charge
des stades "non-opérables"
IIIA3*
Lors du bilan préthérapeutique (pré
opératoire) : "non IIIA4"
Résécabilité à discuter au cas par cas
Lors du bilan préthérapeutique (pré
IIIA4** opératoire) : adénopathies "multizones",
Pas d'exérèse chirurgicale
bulky au scanner, fixées
* La difficulté réside dans la défintion de ce stade dont les limites sont floues et dépendent des
techniques d'investigation utilisées. De plus, ces techniques ayant évolué au cours du temps, il est
difficile de disposer de séries importantes homogènes et donc d'extrapoler les résultats de
thérapeutiques obtenues dans des sous-groupes historiques de patients.
** Groupe pronostique qui peut être apparenté au stade IIIB-N3.
Référence
Robinson LA, Ruckdeschel JC, Wagner H Jr, Stevens CW; American College of Chest Physicians.
Treatment of non-small cell lung cancer-stage IIIA: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition).
Chest. 2007 Sep;132(3 Suppl):243S-265S.
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Stade IIIB
Traitement des tumeurs de l'apex
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Date de révision : 20 décembre 2011
Stades IV
Principes du traitement par chimiothérapie ou par thérapie
ciblée
Traitement des formes métastatiques
La stratégie thérapeutique est orientée selon la présence ou non d'une mutation
activatrice de l'EGFR (11 % des patient(e)s). Cette mutation est à rechercher dans les tumeurs
à prédominance non épidermoïde (ou épidermoïde chez des sujets très jeunes ou non fumeurs ou
en cas de doute sur le caractère épidermoïde). D'autres critères interviennent : le score de
performance, les comorbidités et les toxicités propres à chaque drogue employée.
Dans un avenir proche, la recherche de mutation KRAS et EML4/ALK est susceptible de
modifier la stratégie de prise en charge.
Traitement de 1ère ligne métastatique
Tumeur sans mutation activatrice du gène EGFR (ou statut non connu)
Doublet à base de sel de platine et molécule de troisième génération chez les patients avec PS
de 0 et 1.
Les molécules de troisième génération ayant montré un bénéfice en première ligne sont : la
gemcitabine, les taxanes (docetaxel et paclitaxel), la vinorelbine et le pemetrexed (réservé
pour les tumeurs à prédominance non épidermoïde).
4 à 6 cycles en fonction de la réponse.
Pour les tumeurs non épidermoïdes : possibilité d'associer le bevacizumab à toutes les
chimiothérapies à base de platine.
Patients âgés : une évaluation gériatrique est proposée chaque fois que nécessaire.
En fonction du résultat sera proposé un traitement associant une molécule de troisième génération
au carboplatine ou cisplatine (carboplatine-paclitaxel hebdomadaire selon le schéma de l'étude
IFCT 05-01) ou en monothérapie.
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Patients avec score de performance = 2, chimiothérapie de troisième genération seule ou
associée au carboplatine.
Patients avec score de performance 3-4, soins de supports seuls.
Tumeur avec mutation activatrice du gène EGFR connue
Inhibiteur de tyrosine kinase de l'EGFR en première ou en deuxième ligne de traitement,
traitement maintenu jusqu'à progression de la maladie.
*3G : molécules de troisième génération : docétaxel, gemcitabine (limité aux tumeurs
épidermoïdes), paclitaxel, pemetrexed (limité aux tumeurs à prédominance non épidermoïde),
vinorelbine.
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Traitement de maintenance
L'objectif du traitement de maintenance est de consolider l'effet d'une chimiothérapie de
première ligne, immédiatement après finalisation de celle-ci, par la poursuite d'un traitement chez
les patients répondeurs ou stables.
En cas de réponse objective après un doublet à base de platine (AMM du 24 octobre
2011), l'utilisation de pemetrexed est autorisée.
En cas de stabilisation après chimiothérapie de première ligne, l'utilisation de l'erlotinib*
ou du pemetrexed est autorisée.
Le pemetrexed reste réservé aux tumeurs non épidermoïdes.
En cas de réponse objective ou de stabilisation après son utilisation en association à une
chimiothérapie, la poursuite du bévacizumab est autorisée chez les non épidermoïdes.
* Non remboursé (Commission de transparence du 22 juin 2011).
Traitement de seconde ligne métastatique
Tumeur sans mutation activatrice du gène EGFR
Après échec d'une chimiothérapie de première ligne, un traitement de deuxième ligne peut être
indiqué. Il repose sur une monothérapie, par une chimiothérapie de troisième génération ou une
thérapie ciblée :
les chimiothérapies de troisième génération sont le pemetrexed (réservé aux
tumeurs à prédominance non épidermoïde) ou le docétaxel
L'erlotinib est actuellement la seule thérapie ciblée disposant d'une autorisation
de mise sur le marché chez ces patients.
Tumeur avec mutation activatrice du gène EGFR
Si le patient n'a pas reçu de gefitinib en première ligne, un traitement par un TKI est
recommandé en deuxième ligne, par gefitinib ou erlotinib.
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Traitement de troisième ligne
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Prise en charge en fonction du nombre de métastase(s)
poumon, cancer bronchique, non à petites cellules, lung, non-small-cell lung cancer
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