Vomissements du nourrisson et de l`Enfant

Examen Classant National / Programme Officiel (2013)
Question N° 271. Vomissements du nourrisson et de lʼenfant
- Argumenter les principales hypothèses diagnostiques
- Justifier les examens complémentaires pertinents
- Argumenter l’attitude thérapeutique
- Planifier le suivi de l’évolution
Pr Eric DOBREMEZ (Chirurgie Pédiatrique, Bordeaux) et Pr Thierry LAMIREAU
(Gastroentérologie Pédiatrique, Bordeaux
Pr Pascal DE LAGAUSIE (Chirurgie Pédiatrique, Marseille) et Pr Benjamin FREMOND
(Chirurgie Pédiatrique, Rennes)
I - Définition
Les vomissements se définissent comme des rejets actifs du contenu gastrique ou intestinal
par la bouche, secondaires à des contractions du diaphragme et de la musculature abdominale.
Ils peuvent être alimentaires, bilieux ou hémorragiques.
Ils sont à différencier:
- des régurgitations : rejets alimentaires réalisés sans effort, souvent postprandiaux et de
faible quantité, observée essentiellement chez le nourrisson. Elles sont physiologiques en
raison du volume d’air dégluti lors de la tétée.
- du mérycisme : phénomène de rumination observé chez des sujets qui font remonter de
façon volontaire ou automatique des aliments de l’estomac jusque dans la bouche.
II – Démarche diagnostique
Les vomissements sont un symptôme fréquent, peu spécifique, pouvant révéler de nombreuses
pathologies dont certaines peuvent être sévères, ou être à l’origine de complications sévères
(déshydratation, dénutrition). La démarche étiologique doit donc être rigoureuse,
essentiellement clinique, basée sur l’interrogatoire puis l’examen.
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II.1 – L’interrogatoire et l’étude du carnet de santé permettent de préciser :
Les caractéristiques des vomissements :
-­‐ âge de début : intervalle libre par rapport à la naissance, après la diversification ou
l’introduction de certains types d’aliments
-­‐ horaire par rapport aux repas
-­‐ aspect : bilieux (faisant craindre alors une étiologie dont le traitement est chirurgical),
alimentaires, hémorragiques
-­‐ fréquence : répétés, journaliers, épisodiques
-­‐ caractère douloureux
-­‐ facteurs déclenchant : changements de position, effort, toux, consommation d’un type
d’aliment
-­‐ abondance
L’alimentation de l’enfant :
-­‐ mode de préparation et de reconstitution des biberons
-­‐ nombre de prise alimentaire et quantités
-­‐ historique de l’alimentation depuis la naissance
L’association à d’autres symptômes :
-­‐ généraux : fièvre et/ou contexte infectieux, soif, anorexie, amaigrissement, malaise
-­‐ digestifs : diarrhée ou au contraire transit ralenti, douleurs abdominales, rectorragies
-­‐ respiratoires : toux, broncho-pneumopathie à répétition
-­‐ neurologiques : retard de développement voir régression, céphalées
-­‐ analyse des courbes de croissance : cassure de la courbe de poids, infléchissement de la
taille, augmentation trop rapide ou stagnation du périmètre crânien
Les antécédents du patient et de la famille :
-­‐ grossesse normale ou pathologique
-­‐ naissance prématurée, hypotrophie
-­‐ traumatisme récent
-­‐ développement psychomoteur
-­‐ prise de médicaments ou de toxiques
II.2 – L’examen clinique recherche :
Un retentissement des vomissements :
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-­‐ déshydratation, en cas de vomissements aigus et abondants
-­‐ dénutrition en cas de vomissements chroniques chez le jeune nourrisson
-­‐ encombrement respiratoire
Des signes orientant vers une cause :
-­‐ fièvre et altération de l’état général
-­‐ odeur acétonique de l’haleine
-­‐ foyer infectieux ORL : rhinopharyngite, otite, angine
-­‐ météorisme abdominal, sensibilité ou douleur provoquée à la palpation, défense voire
contracture, hépatomégalie
-­‐ anomalies des organes génitaux et/ou des orifices herniaires (hernie inguinale, douleur du
cordon spermatique, ambiguïté des organes génitaux externes)
-­‐ troubles de la conscience, raideur méningée, fontanelle tendue
II.3 - Les examens complémentaires
Il n’y a pas d’examen complémentaire à réaliser de façon systématique devant des
vomissements chez l’enfant. Ils seront demandés exclusivement pour confirmer une
orientation clinique, d’où l’importance d’un interrogatoire et d’un examen rigoureux.
III - Etiologies
En pratique, il faut distinguer les vomissements aigus ou récents et les vomissements
chroniques ou récidivants, bien que certaines étiologies puissent appartenir aux 2 catégories.
III.1 - Vomissements aigus ou récents
C’est un signe présent dans de multiples urgences, chirurgicales ou médicales.
III.1.1 –Affections chirurgicales
Sténose hypertrophique du pylore
Il s’agit d’une affection fréquente atteignant plus souvent le garçon avec parfois un caractère
familial. Il s’agit typiquement d’un nourrisson âgé de 3 à 5 semaines (intervalle libre pouvant
varier de 10 jours à 3 mois après la naissance) présentant des vomissements alimentaires
(jamais bilieux car l’obstacle se situe en amont de l’abouchement des voies biliaires), en jets.
La symptomatologie s’aggrave progressivement avec des vomissements de plus en plus
tardifs après les tétées chez un nourrisson dont l’appétit est conservé ou qui est même affamé,
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avec des selles rares.
Le retentissement sur l’état général est fonction de la durée de
l’évolution. L’amaigrissement est fréquent et à évaluer. La palpation retrouve de façon
inconstante une masse ferme et mobile, oblongue, au niveau de l’hypochondre droit
correspondant à l’olive pylorique. Une radiographie d’abdomen sans préparation (ASP), faite
au moins une heure après la dernière tétée, montrerait un estomac qui reste plein avec un
niveau hydro-aérique gastrique, associée à une rareté de l’aération du grêle. Mais cette
radiographie n’est plus indiquée en première intention vu sa faible valeur diagnostique et son
caractère irradiant. Le diagnostic repose sur l’échographie abdominale qui montre l’olive
pylorique avec une image en cible (coupe transversale) ou en sandwich (coupe longitudinale).
Les mensurations du muscle pylorique sont augmentées (longueur > 15 mm, diamètre total >
12 mm, épaisseur musculaire > 4 mm). L’estomac est en stase avec de rares passages transpyloriques. Le bilan est complété par un ionogramme sanguin et une gazométrie montrant une
alcalose métabolique (hypochlorémique avec réserve alcaline augmentée) désordres hydroélectrolytiques qu’il faudra corriger par une réhydratation intra-veineuse avant l’anesthésie
générale nécessaire à l’intervention chirurgicale (pylorotomie extra-muqueuse).
Invagination intestinale aiguë primitive du nourrisson
Elle doit être évoquée chez un enfant (entre 2 mois et 3 ans) présentant brutalement des accès
de douleurs intenses avec vomissements et refus d’alimentation. Elle doit être également
évoquée devant toute rectorragies chez le nourrisson. La palpation abdominale recherche dans
le flanc droit ou au niveau épigastrique, une masse mobile, le boudin d’invagination. L’ASP
peut être proposé s’il existe un syndrome occlusif. Il retrouvera une fosse iliaque droite
déshabitée et des niveaux hydro-aériques sur le grêle. C’est l’échographie abdominale,
indispensable devant un tableau clinque évocateur, qui établira le diagnostic en montrant une
image en cocarde (coupe transversale) ou en sandwich (coupe longitudinale) correspondant à
l’invagination. Le lavement opaque confirmera l’invagination et permettra éventuellement sa
réduction. En cas de contre-indication (mauvais état général, perforation digestive ou d’échec
du lavement), l’intervention chirurgicale en urgence permettra la désinvagination et la
résection éventuelle d’une lésion intestinale. On retiendra que toute occlusion intestinale
aigue du petit enfant est une invagination intestinale jusqu’à preuve du contraire.
Appendicite aiguë et péritonite
Urgence chirurgicale fréquente elle intègre des vomissements mais de manière inconstante.
Typiquement, l’enfant présente des douleurs récentes et spontanées de la fosse iliaque droite,
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d’intensité croissante, associées à une fièvre modérée, inférieure à 39°C, elle aussi
inconstante. L’examen clinique recherche une défense à la palpation (contraction involontaire
des muscles de la paroi abdominale déclenchée par la palpation). Ce diagnostic est purement
clinique et un tableau évocateur permet de poser une indication opératoire. On peut
néanmoins retrouver sur le bilan biologique un syndrome inflammatoire (polynucléose, CRP
élevée), sur l’ASP des niveaux hydro-aériques et/ou une calcification (stercolithe) au niveau
de la fosse iliaque droite. L’échographie peut visualiser un épaississement inflammatoire de
l’appendice voir un abcès. La présentation clinique peut être aspécifique au début, et c’est
alors l’évolution, montrant la persistance de douleurs de plus en plus intenses et l’apparition
d’une défense qui confirmera le diagnostic. En cas de localisation inhabituelle de l’appendice,
la symptomatologie peut être atypique, avec :
-­‐ des signes urinaires anormaux (douleur en fin de miction) dans l’appendicite pelvienne
-­‐ une douleur de l’hypochondre droite dans l’appendicite sous-hépatique
-­‐ un psoïtis (douleur à la flexion de la cuisse droite sur le tronc) lorsque l’appendicite est en
position rétro-cæcale
-­‐ une occlusion intestinale fébrile lorsque l’appendicite est mésocœliaque, c’est à dire au
milieu des anses grêles.
Chez le nourrisson, l’appendicite est plus rare, se manifestant par des selles liquides,
vomissements et fièvre, évoquant une gastro-entérite aigüe, mais avec une altération de l’état
général et un météorisme abdominal douloureux.
Le tableau de péritonite est généralement de diagnostic facile avec des douleurs abdominales
intenses, des vomissements, une fièvre élevée, supérieure à 39°C, et une contracture
(contraction spontanée des muscles de la paroi abdominale) à la palpation. Une hypothermie
et/ou une leucopénie sont parfois observées, réalisant un signe de gravité supplémentaire.
L’intervention, réalisée en urgence, permettra de confirmer le diagnostic et de réaliser
l’appendicectomie.
En l’absence d’appendicite, une autre cause (notamment un diverticule de Meckel infecté ou
Meckélite) sera recherchée au cours de l’intervention.
Syndrome occlusif intestinal aigu
Un syndrome occlusif est évoqué devant des vomissements bilieux. Il peut être accompagné
de douleur et de météorisme. Il s’accompagne parfois d’un arrêt du transit mais ce signe est
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souvent retardé chez le nourrisson. L’abdomen sans préparation montre des niveaux hydroaérique en amont de l’obstacle.
A la naissance :
En cas d’occlusion haute (vomissements bilieux précoces, ballonnement abdominal susombilical, élimination possible de méconium), il faut évoquer une sténose ou une atrésie
congénitale du grêle siégeant souvent au niveau du duodénum.
En cas d’occlusion basse (vomissements plus tardifs, absence d’émission du méconium,
météorisme abdominal diffus, nombreux niveaux hydro-aériques sur l’ASP), le lavement
opaque peut être utile pour orienter vers un iléus méconial (complication néonatale de la
mucoviscidose), une atrésie iléale ou colique, une maladie de Hirschsprung.
En cas de vomissements bilieux d’apparition brutale et de douleurs abdominales survenant
après un intervalle libre, un volvulus du grêle sur malrotation intestinale doit être
obligatoirement évoqué. Son pronostic est très sombre avec une nécrose possible de tout
l’intestin grêle. La moindre suspicion doit faire réaliser une échographie abdominale en
urgence avec Doppler des vaisseaux mésentériques supérieurs (en recherchant une rotation
anormale de la veine autour de l’artère) et conduire à l’intervention chirurgicale en extrême
urgence.
Chez le nourrisson et l’enfant :
Un tableau occlusif doit faire évoquer une hernie inguinale étranglée, une occlusion sur bride
(si antécédent de chirurgie abdominale), une malrotation intestinale compliquée d’un volvulus
(au même titre que le nouveau-né), une invagination intestinale qui sera de cause secondaire
chez le grand enfant (diverticule de Meckel, lymphome digestif, purpura rhumatoïde). Une
occlusion fébrile est généralement due à une appendicite aigue mésocæliaque, parfois un
diverticule de Meckel infecté.
Des épisodes occlusifs répétés chez un nourrisson constipé et météorisé depuis la naissance
doivent faire évoquer une maladie de Hirschsprung. On retrouvera ; une distension aérique
mais absence d’aération rectale sur l’ASP, une disparité de calibre colique au lavement
opaque, une absence de réflexe recto-anal inhibiteur à la manométrie. Le diagnostic étant
confirmé par l’absence de cellules ganglionnaires sur la biopsie rectale.
III.1.2 – Les affections médicales
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Causes infectieuses
En cas de fièvre associée aux vomissements, on recherche une infection. Le vomissement est
parfois le signe inaugural, notamment chez le nourrisson.
On recherchera :
- une infection ORL : rhinopharyngite, otite, angine
- une infection pulmonaire : broncho-pneumopathies virales, pneumonie lobaire aiguë
- une gastro-entérite aiguë car les vomissements peuvent précéder l’apparition de la diarrhée
- une hépatite virale
- une pyélonéphrite dont la présentation clinique comprend fréquemment des vomissements
chez le nourrisson
- une méningite virale ou bactérienne, une méningo-encéphalite : les signes méningés peuvent
être frustes ou absents chez le nourrisson
Causes digestives ou urinaires
Elles sont évoquées lorsque les vomissements sont associés à des douleurs abdominales ou
lombaires :
- lésion gastroduodénale aigüe (gastrite, ulcère) : douleur épigastrique avec des vomissements
parfois hémorragiques
- purpura rhumatoïde : douleurs abdominales, purpura déclive
- pancréatite : douleur épigastrique, transfixiante
- cholécystite, angiocholite : douleur de l’hypochondre droit et ictère
- lithiase des voies excrétrices urinaires : douleur lombaire ou inguinale, souvent associée à
une hématurie
Causes neurologiques
Elles sont à évoquer en cas de vomissements faciles, en jets, associés à des céphalées, des
troubles de la conscience ou du comportement. L’imagerie cérébrale par tomodensitométrie
est alors l’examen incontournable pour retrouver :
- une hémorragie cérébro-méningée spontanée ou post-traumatique, en particulier l’hématome
sous-dural chez le nourrisson
- une hypertension intra-crânienne aiguë pouvant être en relation avec une thrombophlébite
cérébrale (post-otitique), un processus tumoral, une origine toxique (vitamine A, tétracycline),
une hydrocéphalie en poussée.
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Autres étiologies possibles
De multiples causes intègrent des vomissements :
- pathologie respiratoire, en cas de toux associée : infection (coqueluche, VRS) ou toux
chronique aggravée (allergie, mucoviscidose)
- mécanisme toxique : médicaments (digitaliques, théophylline, acide salicylique, vitamine
D), ingestion accidentelle de produit toxique ou caustique (les vomissements sont peu
spécifiques d’un produit, mais témoignent par contre de la réalité de l’ingestion lorsqu’elle
n’a pas été constatée)
- désordre métabolique : le diabète décompensé et de nombreuses maladies métaboliques
héréditaires peuvent se révéler par des vomissements.
En cas de vomissements sanglants
Après avoir éliminé une épistaxis déglutie, on évoquera :
- une cause œsophagienne (œsophagite peptique ou virale)
- une cause gastrique (gastrite à Helicobacter pylori ou gastrite médicamenteuse), un ulcère
gastrique ou duodénal (secondaire à une prise d’AINS ou d’acide salicylique).
En cas d’hématémèse massive, il faut évoquer le saignement d’un ulcère duodénal ou une
rupture de varices œsophagiennes (dans le cadre d’une hypertension portale).
III.2 – Les vomissements chroniques ou récidivants
Les causes des vomissements chroniques ou récidivants sont en règle médicales. Toutefois,
certaines pathologies digestives chirurgicales, donnant habituellement des vomissements
aigus, peuvent se révéler sur un mode chronique.
Les erreurs diététiques
Les erreurs de régime seront recherchées systématiquement devant des vomissements chez le
nourrisson. On recherchera à l’interrogatoire une erreur quantitative et/ou qualitative.
Les causes digestives
C’est essentiellement le reflux gastro-œsophagien que l’on retrouvera.
Dans les premiers mois de vie, le dispositif anti-reflux est incomplètement efficace autorisant
un reflux de liquide gastrique vers l’œsophage. Ce phénomène physiologique devient
pathologique lorsqu’il se prolonge et/ou entraine des complications. Une douleur rétro8
sternale lors de l’alimentation, voire hématémèse et anémie, font évoquer une œsophagite.
Broncho-pneumopathies à répétition, toux nocturne et problèmes ORL sont fréquents et leur
lien avec un reflux gastro-œsophagien devra être recherché. Les malaises graves du
nourrisson avec apnée et parfois mort subite rattrapée représente les formes les plus graves.
Le caractère pathologique du RGO est affirmé par une pHmétrie de longue durée qui permet
d’apprécier le temps de pH acide dans l’œsophage. L’endoscopie oesogastroduodénale
appréciera l’existence ou non d’une œsophagite et un TOGD pourra être réalisé pour
rechercher une anomalie morphologique (hernie hiatale).
La plicature gastrique
La plicature gastrique correspond à un estomac se positionnant en bissac : la partie inférieure
de l’estomac se pliant et remontant devant sa partie supérieure, séparant la cavité gastrique en
deux poches, l’une correspondant à la grosse tubérosité et l’autre à l’antre. Lors de la tétée, la
première poche, de capacité réduite, est rapidement remplie expliquant que les régurgitations
surviennent en cours du biberon. Le traitement est postural. L’enfant est couché sur le ventre
pendant 1 à 2 heures après chaque repas. Fréquente dans les premières semaines de vie, cette
anomalie s’atténue progressivement dans les premiers mois de vie.
L’intolérance au gluten ou maladie cœliaque
Le tableau classique chez le nourrisson associe vomissements, diarrhée chronique,
météorisme abdominal et dénutrition avec cassure de la courbe de poids. Parfois les
symptômes sont moins francs avec des vomissements au premier plan chez un enfant
météorisé. Le diagnostic repose sur la présence d’anticorps anti-transglutaminase et d’une
atrophie villositaire totale à la biopsie intestinale. Cette pathologie sera confirmée par la
disparition des symptômes sous régime sans gluten.
L’allergie aux protéines du lait de vache
Les vomissements sont habituels dans la forme aiguë dite réaginique (type I) où ils peuvent
apparaître isolement après la prise de protéines du lait de vache ou associés à d’autres
symptômes (diarrhée profuse, éruption urticarienne, bronchospasme, état de choc ...).
Dans la forme entéropathique (type IV), les vomissements sont associés généralement à une
diarrhée chronique et une mauvaise prise pondérale.
Le diagnostic repose sur les tests allergologiques (dosage des IgE spécifiques dans le sérum,
tests cutanés) et sur la disparition des symptômes après régime d’exclusion.
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Les causes métaboliques
Les vomissements peuvent apparaître au premier plan du tableau clinique de nombreux types
de maladies métaboliques héréditaires. Chacune d’entre elle est rare mais nécessite un
diagnostic rapide car pouvant mettre rapidement en jeu le pronostic vital. Les éléments
d’orientation vers une origine métabolique sont une consanguinité parentale, le jeune âge, une
hépatomégalie, des troubles neurologiques (convulsions, coma), une hypoglycémie. Le bilan
doit rechercher une acidose, une cytolyse et/ou une insuffisance hépatique, une
hyperammoniémie, et prélever du plasma et des urines pour des chromatographies des acides
aminés et des acides organiques.
Les causes endocriniennes
L’insuffisance surrénalienne par hyperplasie congénitale des surrénales doit être évoquée dans
les premières semaines de vie devant des vomissements, une mauvaise prise de poids, une
déshydratation et un syndrome de perte de sel. La présence d’organes génitaux ambigus peut
réaliser une orientation diagnostique.
Les causes neurologiques
Une hypertension intracrânienne doit être évoquée devant des vomissements faciles, en jet,
survenant surtout le matin, associés à des signes neurologiques, des troubles du
comportement, éventuellement une augmentation du périmètre crânien chez le nourrisson. Le
fond d’œil s’il peut être réalisé en urgence montrera un œdème papillaire en cas
d’hypertension intracrânienne avec des hémorragies rétiniennes évocatrices d’une étiologie
traumatique (syndrome du bébé secoué). L’imagerie cérébrale montrera un œdème cérébral,
un hématome sous-dural, une tumeur de la fosse postérieure, une sténose de l’aqueduc de
Sylvius, exceptionnellement un accident vasculaire. L’hypertension intracrânienne bénigne
est évoquée en cas d’œdème au fond d’œil avec imagerie normale.
Les migraines sont fréquentes chez l’enfant mais sous-diagnostiquée. Elles sont à l’origine de
céphalées récurrentes avec vomissements dans plus de la moitié des cas.
Le vertige ou torticolis paroxystique bénin survient épisodiquement avant 3 ans et se traduit
par un vertige avec vomissement survenant lors d’un changement de position brusque,
pouvant durer de quelques minutes à plusieurs heures.
Les vomissements acétonémiques ou vomissements périodiques avec cétose.
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Ils surviennent sans cause apparente ou après un jeûne ou une affection banale chez un grand
enfant. Ils entraînent une intolérance gastrique avec vomissements incoercibles, odeurs
acétonémiques de l’haleine, cétonémie et cétonurie reflets du déficit énergétique. Les accès
durent plusieurs jours, entrainant parfois une déshydratation, et peuvent se répéter plus ou
moins fréquemment pendant plusieurs années.
Origine psycho-affective
Les vomissements peuvent être observés chez le jeune nourrisson dans le cadre de difficultés
alimentaires avec un conflit mère-enfant associé ou non à un forcing alimentaire. Ils peuvent
aussi être mis sur le compte de certains changements à l’intérieur de la famille (conflits,
changement du mode de garde, reprise du travail maternel, modification du mode de vie ou
des repas ...)
Chez l’enfant plus grand, les vomissements peuvent être le témoin d’une souffrance
psychologique ou d’un phénomène de conversion. Les vomissements sont habituels dans
l’anorexie mentale.
IV – Traitement
Le traitement médical ou chirurgical des pathologies décrites précédemment est développé
dans les documents du Collège de Chirurgie Pédiatrique suivants,
N°268 : Reflux gastro-œsophagien chez le nourrisson et chez l’enfant
N°286 : Hernie pariétale chez l’enfant
N°349 : Syndrome occlusif de l’enfant
N°351 : Appendicite de l’enfant
N°352 : Péritonite aigue chez l’enfant
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EN RESUME
Etiologie des vomissements aigus en fonction du contexte
Dans les premiers mois de vie :
Sténose hypertrophique du pylore
Maladie de Hirschprung
Avec fièvre :
Appendicite et péritonite
Infection ORL, pulmonaire, intestinales, rénale ou méningée
Avec douleur abdominale aigue :
Volvulus sur malrotation
Hernie inguinale étranglée
Invagination intestinale aigue
Occlusion sur bride
Associé à des troubles neurologiques :
Hémorragies et hypertensions intracrâniennes
Maladies métaboliques
Vomissements sanglants :
Œsophagite et gastrite
Rupture de varices œsophagiennes
Ulcère gastrique
Etiologies des vomissements chroniques
Obstruction du tube digestif
Duplication intestinale
Diaphragme antral ou duodénal
Pince aorto-mésentérique
Corps étranger, bézoard
Autres pathologies digestives
Reflux gastro-oesophagien
Achalasie de l’œsophage
Gastroparésie
Ulcère peptique
Œsophagite à éosinophiles
Gastroentérite à éosinophiles
Allergie alimentaire
Maladie cœliaque
Maladie inflammatoire chronique de l’intestin
Pancréatite chronique
Pathologies neurologiques
Hydrocéphalie
Hématome sous-dural chronique
Tumeur intra-crânienne
Migraine et vertige paroxystique bénin
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Pathologies métaboliques
Galactosémie
Intolérance héréditaire au fructose
Anomalies du cycle de l’urée
Acidémies organiques
Troubles de la béta-oxydation des acides gras
Insuffisance rénale
Maladies endocriniennes
Hyperplasie congénitale des surrénales
Diabète
Causes toxiques
Saturnisme
Intoxications à la vitamine A ou D
Surdosages en digoxine, théophylline, …
Pathologies cardio-vasculaires
Insuffisance cardiaque
Arc vasculaire
Autres
Anorexie mentale
Vomissements cycliques périodiques
Difficultés psychologiques
Dysautonomie
Maltraitance
Syndrome de Munchausen par procuration
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