inscription - Association Sports et Loisirs du CHU Grenoble Alpes
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inscription - Association Sports et Loisirs du CHU Grenoble Alpes
INSCRIPTION SKI JEUNES L‘enfant Nom PLANNING ACTIVITES du 14 septembre 2015 au 17 juin 2016 Salle mul�sport MARDI 12h15 Date de naissance Adresse complète GYM DOUCE 13h 16h15 13h30 17h15 QI GONG 17h15 MODERN LINE DANCE novice SUPERFORM 18h15 18h15 18h STRETCHING 18h 18h30 19h PILATES 19h 19h15 Muscula�on 9h 10h 11h 12h 13h 14h 15h 16h LUNDI Service MERCREDI N° de poste VENDREDI E-mail Fermé l’été Pas de cours pendant les vacances scolaires. Accès à la salle en juillet et août : 9h - 19h30 du lundi au vendredi En cas d’hospitalisa�on : Hôp. Nord Hôp. Sud Dater et signer 17h 18h 19h30 Cours MARDI JEUDI Cours SAMEDI Aquagym Sauna Ski jeunes Ski loisirs Les parents souhaitant être accompagnateur peuvent le faire savoir par mail à [email protected] et auprès du responsable de sec�on (présent lors de la permanence du lundi) 2015-2016 18h30 SOPHROLOGIE LINE DANSE INSCRIPTION STRETCHING NRGym SAUNA w.aslchug.f w r w 17h15 Téléphone / portable Autorise le responsable de la sec�on “ski jeunes” à prendre toutes les mesures nécessaires en cas d’urgences. 13h30 17h15 17h45 18h MODERN LINE DANCE Avancé BODYSCULPT 17h30 17h15 17h30 12h45 16h30 16h45 SOPHROLOGIE YOGA GYMNASTIQUE 12h45 QI GONG 13h30 YOGA SUPERFORM 12h45 12h45 ACTI'DOS Ramassage : Hôpital Nord Hôpital Sud Prénom BODYSCULPT 12h45 16h15 VENDREDI 12h 12h 12h45 13h Dernier niveau de ski passé Nom JEUDI 12h15 GYM + SRTETCHING Sexe : Féminin Masculin Le parent responsable MERCREDI 12h BODYMOVE Etoile obtenue AQUAGYM Pas d’ac�vités pendant les vacances scolaires (hors Toussaint) LUNDI Prénom ACTI’DOS Loisirs lundi 16h45 > 17h30 du 05/10/15 au 06/06/16 hors vacances scolaires du lundi au vendredi 10h > 19h30 hors juillet et août janvier à mars, 8 sor�es de ski à Chamrousse hors vacances d’hiver janvier à mars, 6 sor�es hors vacances d’hiver 1 week-end ski + 1 week-end printemps Sor�e(s) marche nordique SKI JEUNES SKI LOISIRS MUSCULATION QI GONG SOPHROLOGIE MARCHE NORDIQUE FICHE D’INSCRIPTION 2015-2016 Choix sec�on(s) Iden�té Nom Prénom Date de naissance Sexe : Féminin Masculin Adresse complète N° de téléphone e-mail personnel Vous êtes (cochez la case correspondante) : Hospitalier Interne Externe Dans ce cas, indiquez votre : Service N° de poste e-mail Conjoint hospitalier. Dans ce cas, indiquez : Nom et prénom de votre conjoint Nom de son service COTISATION ANNUELLE ASL 20 € Gymnas�que 110 € Gymnas�que + Sauna 135 € Muscula�on 105 € Muscula�on + Sauna 130 € Ac�’dos 52 € Line dance (accès aux 2 cours) 60 € Qi Gong (accès aux 2 cours) 62 € Sauna 50 € Sophrologie (accès aux 2 cours) 85 € Yoga 105 € Aquagym Ski jeunes Remplir le verso de cet imprimé 90 € 150 € Ski loisirs (+ formulaire à compléter par sor�e) Loisirs : Marche nordique (+ formulaire à compléter) Retraité hospitalier ou son conjoint Engagement de l’adhérent Week-end Ré-émission du badge (si perte ou vol) 5€ Etudiant IFSI / IFAS MONTANT TOTAL A REGLER Co�sa�on ASL 20€ + sec�on(s) Réservé à l'ASL B S T par chèque à l’ordre de ASL-CHUG Associa�on Sport & Loisirs du personnel hospitalier | CHU de Grenoble - CS 10217 - 38043 Grenoble cedex 9 | Tel. 04 76 76 52 80 | [email protected] Je m’engage à prendre connaissance du règlement général de l’ASL ainsi que de la (ou des) sec�on(s) à laquelle (auxquelles) j’adhère* et à m’y conformer. Dater et signer * Règlements téléchargeables sur www.aslchug.fr ou sur demande Pièces à joindre obligatoirement Tout dossier d’inscrip�on incomplet sera retourné 1 photo (sauf adhérents saison précédente). Photo sur papier acceptée. 1 cer�ficat médical d’ap�tude de moins de 3 mois 1 fiche d’inscrip�on dûment complétée et signée 1 copie de votre dernière fiche de paie (ou celle de votre conjoint hospitalier) ou a�esta�on du CHUG de départ à la retraite ou copie de la carte d’étudiant de l’année en cours pour IFSI/IFAS Photos, vidéos Des photos ou vidéos peuvent être prises dans le cadre de votre ac�vité spor�ve pour illustrer nos documents ou notre site web. Vous pouvez vous y opposer lors de la prise de vue ou nous demander par écrit le retrait de ces visuels. www.aslchug.fr