Ski Nautique Pays de Gex - Mairie de Ferney

SKI NAUTIQUE PAYS DE GEX
Siège social : Maison des associations avenue des sports
01210 FERNEY-VOLTAIRE
http://www.skinautique.cc-pays-de-gex.fr/
[email protected]
Tel Club : 06/ 87/27/58/36
[email protected]
ETE 2015
Fiche Centre de Loisir
Nom de l’Enfant
Prénom
Date de Naissance
Adresse
Mail parents
Ville
Code Postal
Téléphone
.
@
Je soussigné, Mme. ou M. ………………………………………………………….. autorise mon enfant
……………………………………………………. à pratiquer le ski nautique au sein du club cité en entête
et, donne tout pouvoir aux dirigeants pour prendre les dispositions nécessaires en cas d’accident qui
pourrait survenir au cours de la saison. Je m’engage ainsi que mon enfant, à respecter les statuts et le
règlement intérieur du club. Je déclare qu’il n’est pas sujet à une interdiction médicale concernant la
pratique d’un sport.
Fait à ……………………………………………….…. , le ……………………………..…………..
Signature du demandeur ou des parents pour les enfants mineurs :