adhesion sims saison 2004/2005

SYNDICAT INTERNATIONAL
DES MONITEURS DE SKI
Syndicat Professionnel corporatif
Régi par la loi de 1884
BULLETIN D’ADHÉSION
SAISON 2016 - 2017
MEMBERSHIP FORM
2016 - 2017 SEASON
Aucune carte ne sera délivrée sans un dossier complet au Syndicat
We cannot deliver your “carte syndicale” without having received your completed membership form.
NOM SURNAME: ______________________________
Nom de jeune fille Maiden name ______________
Adresse Address ______________________________
Ville City _____________________________________
 Domicile Phone (House) ________________________
Date de naissance Date of birth ________________
 E-mail : ___________________________________
Prénom First Name ______________________________
Code Postal Postcode _____________
Pays Country _______________________
 Portable Mobile phone ___________________________
Lieu de naissance Place of birth _______________
Site Internet Web site _____________________________
ADRESSE où SERA ENVOYEE VOTRE CARTE SIMS ADDRESS where YOUR SIMS CARD SHOULD BE SENT
Adresse Address ____________________________________________________________________________________
Code Postal Postcode _______________ Ville City ______________________________________
Personne à prévenir en cas d’urgence Person to contact in case of emergency ______________________
___________
N° de téléphone Phone number ________________
 MONITEUR DIPLÔME Qualifed instructor
Diplôme Certificate _____________________________________
N° Carte J et S Card number ___________________________
Date expiration carte professionnelle ___________________
Expiry date of professional licence
 MONITEUR STAGIAIRE Trainee instructor
CURSUS EN COURS :
 CYCLE PREPARATOIRE  EUROTEST
 1er CYCLE
 2ème CYCLE
Lieu d’enseignement (station) __________________________
Teaching in (resort’s name)
 Moniteur exerçant dans une ESI
Nom d’école ou structure
________________________
Name of school or organization
Trainee report book valid until
Lieu d’enseignement (station)
 Moniteurs Indépendants Freelance ski instructor
Je souhaite apparaître sur le site internet du syndicat
(www.esi-ski.com)
I am a freelance ski instructor and I would like to be listed on
the ESI website
 OUI
Date validité livret stagiaire _____________
 NON
Teaching in (resort’s name)
_________________________________________
Nom d’école ou structure
Name of school or organization
_________________________________________
Si vous êtes déjà adhérent au Syndicat : envoyez ce bulletin d’adhésion signé accompagné de votre règlement.
If you are a SIMS’s member: send us the membership with a payment .
Si vous êtes un nouvel adhérent : envoyez ce bulletin d’adhésion dûment rempli + 1 photo d’identité + copie diplôme
+ copie carte professionnelle DDJS ou copie livret stagiaire à jour accompagné de votre règlement.
If you are a new SIMS’s member : send us One membership + 1 passport-style photo + a photocopy of your
instructor’s certificate + photocopies of the front and back of your licence/instructor’s card “Jeunesse et Sports”
SIMS – BP 25 – 73200 ALBERTVILLE – TEL : 04 79 32 30 80 – FAX : 04 79 32 05 04 – EMAIL : [email protected]
TARIFS ADHESION
MEMBERSHIP PRICE LIST
 Moniteur exerçant dans une ESI Instructor teaching in ESI ski schooI
 Moniteur indépendant Freelance ski instructor
 Moniteur ayant plus de 62 ans et enseignant More than 62 years old and still teaching
 Moniteur ESI ayant plus de 62 ans et n’exerçant plus d’activité (pas d’assurance RC Pro)
255.00 €
293.00 €
138.00 €
20.00 €
More than 62 years old and not teaching ESI anymore
Adhésion temporaire :
Moniteur exerçant dans une ESI quatre semaines consécutives dans la saison.
Date de souscription : du ........................................... au .........................................
130,00 €
Adhésion temporaire :
Moniteur exerçant dans une ESI deux semaines consécutives dans la saison.
Date de souscription : du ........................................... au .........................................
ASSURANCES FACULTATIVES
OPTIONAL INSURANCE COVER
 Carte Sport Loisirs Sport and Leisure Insurance
 RC autre BE Catégorie A Professional liability Insurance family A (other activities)
 RC autre BE Catégorie B Professional liability Insurance family B (other activities)
 RC Canyoning Canyoning professional liability Insurance
 Assurance Individuelle Accident Option 40-20 € Personal Accident Insurance.
 Assurance Individuelle Accident Option 60-30 € Personal Accident Insurance
MONTANT TOTAL
Adhésion + Assurances facultatives :
MODALITE DE REGLEMENT
90,00 €
Total price
38.00 €
180.00 €
260.00 €
475.00 €
335.00 €
410.00 €
___________€
PAYMENT TERMS
Chèque à l’ordre du SIMS Cheque made payable to SIMS
Carte bancaire Debit card
Vous nous envoyez votre bulletin d’adhésion complété et signé. A réception de votre dossier, le
secrétariat du SIMS vous enverra un mail (adresse mail indispensable cf page 1). Vous pourrez ensuite
effectuer un paiement en ligne sur votre accès moniteur sur ESI-SKI.COM. Once we have received your
completed and signed membership form, the SIMS’s secretary will contact you by email. (your address mail is
required page 1). Then you can directly pay on ESI-SKI.COM with your instructor access.
Prélèvement bancaire Standing order
Ci-joint Attached
Je certifie avoir pris connaissance du règlement intérieur du SIMS et en accepte les termes (règlement intérieur disponible au
Syndicat à Albertville.)
I declare that I have read and accepted the SIMS’ regulations and terms of use. Available internal rules at SIMS Albertville.
Signature :
SIMS – BP 25 – 73200 ALBERTVILLE – TEL : 04 79 32 30 80 – FAX : 04 79 32 05 04 – EMAIL : [email protected]