Télécharger l`article gratuitement

Soins
1. Département
de médecine générale, université Paris
Diderot, Sorbonne Paris
Cité.
2. Département
d’enseignement
et de recherche
en médecine générale, université de Nice-Sophia
Antipolis.
Sinusites
Prise en charge thérapeutique
de la sinusite aiguë de l’adulte en soins
primaires
Treatment of acute rhinosinusitis in adults: a systematic
review of the literature
Josselin Le Bel1, Pauline Jeanmougin1, David Darmon2
exercer 2014;112:78-88.
[email protected]
Context. Acute rhinosinusitis is common in general practice. Clinical and etiological diagnosis can be difficult
for the physician. Rhinosinusitis is most often a viral infection for which it may sometimes be advisable to
prescribe antibiotics. Guidelines regarding other therapeutics are not consensual.
Mots-clés
Objective. To identify and analyse the recent data on the treatment of acute rhinosinusitis.
Methods. A systematic review of the literature was conducted in December 2013 in the Medline database
Thérapeutique
via PubMed and the Cochrane Library. All randomized controlled trials, systematic reviews and meta-analyses,
including adult patients, with the key word «Sinusitis» (Mesh), published between the 1st January 2004 and the
20th December 2013 in English language, were included.
Antibactériens
Results. 220 abstracts were identified and 37 articles were selected, including 30 randomized controlled
Administration
par voie nasale
trials and 7 meta-analyses. Antibiotic treatment enables a slight acceleration of healing in acute rhinosinusitis but with frequent side effects. No antibiotic is superior to another in this disease. The effect of corticosteroids is modest. Intranasal corticosteroids are effective in the reduction of the intensity and duration
of the symptoms. Oral corticosteroids have proven effective as adjuvant treatment with antibiotics. Decongestants and herbal medicine (Pelargonium, Cineol) have a modest symptomatic efficacy, nasal irrigation with
saline solution has a limited effect.
Sinusite
Key words
Sinusitis
Therapeutics
Anti-bacterial
agents
Administration,
intranasal
Conclusion. The specific treatment of acute rhinosinusitis with antibiotics does not have a risk-benefit
balance in favor of its systematic use. Among the non-specific treatments, topical corticosteroids and other
treatments such as decongestants or herbal medicine are the best choices.
Introduction
Liens d’intérêts : les auteurs
déclarent n’avoir
aucun conflit
d’intérêts concernant les
données publiées
dans cet article.
La sinusite aiguë est un motif courant de consultation en médecine générale et fait partie des 50 diagnostics les plus fréquents en médecine générale
en France 1 . Au Royaume-Uni, cette pathologie
représente 50 cas par an pour chaque médecin
généraliste 2. La sinusite aiguë est définie comme
une inflammation des sinus (maxillaires, frontaux
ou ethmoïdaux) à l’origine de symptômes durant
moins de 8 semaines chez l’adulte 3. Le diagnostic
clinique est établi sur un faisceau d’arguments
comprenant la rhinorrhée purulente, la congestion
nasale, la fièvre, les douleurs sinusiennes, la sensibilité à la palpation des sinus, et les antécédents de
sinusite aiguë4. Ce diagnostic peut être confirmé par
l’imagerie et en particulier le scanner sinusien5, mais
le diagnostic d’infection bactérienne n’est possible
de façon formelle que par aspiration sinusienne, non
réalisable en pratique courante.
78
e x e r c e r la revue française de médecine générale
La sinusite est définie comme aiguë jusqu’à 4 semaines,
subaiguë de 4 à 12 semaines, récurrente si le patient
présente 4 épisodes ou plus (avec résolution complète,
entre 2 épisodes, durant au moins 7 jours), et chronique
si les symptômes durent plus de 12 semaines6-8 .
Les problématiques liées à la sinusite aiguë sont multiples.
D’une part, les symptômes de sinusite aiguë sont souvent responsables d’absentéisme scolaire et professionnel,
d’autre part, cette pathologie fait partie des 10 diagnostics
les plus fréquents pour lesquels un antibiotique est prescrit9.
Les médecins généralistes abordent souvent la sinusite
aiguë comme une infection bactérienne et prescrivent donc
un antibiotique dans 85 à 98 % des cas. Les prescriptions
pour sinusite aiguë représentent 8 % de l’ensemble des
prescriptions antibiotiques10. Pourtant, les sinusites aiguës
virales (SAV) sont les plus fréquentes, majoritairement de
localisation maxillaire et associées à une rhinopharyngite.
Leur évolution est spontanément favorable en 7 à 10 jours.
Il est difficile de faire la différence entre les symptômes
d’une rhinosinusite aiguë et les symptômes d’une autre
Vo l u m e 2 5 N ° 1 1 2
Sinusites
Soins
Sinusitis [MeSH] AND Randomized Controlled Trial
[ptyp] OR Review[ptyp] AND «last 10 years» [PDat]
AND Humans [MeSH] AND English [lang] AND
adult[MeSH] NOT «Chronic Disease»[MeSH] AND
Randomized Controlled Trial [ptyp] OR Review[ptyp]
AND «last 10 years»[PDat] AND Humans [MeSH]
AND English[lang] AND adult[MeSH]. Filters: Randomized Controlled Trial; Review; Publication date
from 2004/01/01 to 2013/12/31; Humans; English;
Adult: 19+ years.
Encadré 1. Équation de recherche PubmMed/Medline
infection des voies aériennes supérieures d’évolution prolongée11. L’aspect purulent de la rhinorrhée lié à la desquamation des cellules nasales est habituel, et n’est en aucun
cas synonyme d’une surinfection bactérienne. Les SAV sont
compliquées d’une infection bactérienne dans seulement
0,5 à 2,0 % des cas12, et la guérison spontanée est possible
par récupération de la faculté de drainage du sinus.
L’inflammation de la muqueuse sinusienne et contiguë, provoquant le blocage des ostiums, joue un rôle
majeur dans le développement de la sinusite11,13,14. Le
traitement de la sinusite a donc pour objectif d’éliminer
les facteurs étiologiques et de contrôler l’inflammation
et les facteurs infectieux15,16.
L’objectif de cette revue de la littérature était de déterminer l’efficacité des traitements médicamenteux proposés dans cette affection.
Medline (n : 213)
Méthode
Une revue systématique de la littérature a été menée
en décembre 2013 à partir de la base de données
Medline via PubMed et de la Cochrane Library. Tous
les essais contrôlés randomisés, revues systématiques
et méta-analyses portant sur des sujets adultes ayant
pour mot-clés le terme « Sinusitis » (MeSH) publiés
entre le 1er janvier 2004 et le 20 décembre 2013 en
langue anglaise ont été inclus (encadré 1).
Les études portant uniquement sur la sinusite chronique, sur les enfants ou sur des modèles animaux ont
été exclues.
La sélection initiale a été réalisée par DD pour Medline et PJ pour la Cochrane Library. Les éventuels
doublons ont été éliminés. L’inclusion des articles
a été conduite de manière indépendante par les
trois auteurs. Les désaccords ont été résolus par
consensus. Pour chaque article ont été identifiés :
les traitements utilisés, leur voie d’administration
et leur efficacité par rapport à un placebo ou à un
traitement de référence.
Résultats
Le processus de sélection et d’inclusion est détaillé
dans la figure 1.
37 publications ont été retenues. Les thérapeutiques
identifiées ont été classées en trois catégories selon
la classification ATC : antibiotiques, corticoïdes et
autres traitements.
Cochrane (n : 213)
220 références identifiées
5 doublons
106 références ne concernant pas le traitement de la sinusite aiguë
1 référence ne concernant que les enfants
71 références portant sur d’autres types d’études
30 essais contrôlés randomisés
7 méta-analyses
Figure 1. diagramme de flux
Vo l u m e 2 5 N ° 1 1 2 e x e r c e r la revue française de médecine générale
79
Soins
Sinusites
Auteur / Revue / Année
Thérapeutique étudiée
Lemiengre MB, Cochrane 2012
Divers antibiotiques vs placebo
Garbutt J, JAMA 2012
Amoxicilline 1 500 mg/j pendant 10 j vs placebo
Ahovuo-Saloranta A, Cochrane 2008
Divers antibiotiques vs placebo et comparaison des antibiotiques entre eux
Williamson I, JAMA 2007
Comparaison de l’amoxicilline 1 500 mg/j et du budésonide 1 fois/j, seuls ou en association
Van Driel ML, Qual Saf Health Care 2007
Prescription d’antibiotiques après réunion de groupe de pairs
De Sutter A, Ann Fam Med 2006
Facteurs prédictifs d’efficacité de l’amoxicilline
Jareoncharsri P, Rhinology 2004
Lévofloxacine 300 mg/j vs Amox-ac clav 1 875 mg/j
Marple BF, Am J Otolaryngol 2010
Azithromycine 2 g dose unique vs amoxicilline-acide clavulanique 1 750 mg/j 10j
Hadley JA, Laryngoscope 2010
Moxifloxacine 400 mg, 5 j vs placebo
Desrosiers M, Curr Med Res Opin 2008
Télithromycine 800 mg/j, 5 j vs amoxicilline-acide clavulanique 1 750 mg/j, 10 j
Young J, Lancet 2008
Recherche de critères cliniques identifiant des patients bénéficiant des antibiotiques
Arrieta JR, Am J Otolaryngol 2007
Moxifloxacine 400 mg/j, 7 j vs amoxicilline-acide clavulanique 1 500 mg/j, 10 j
Henry DC, Clin Ther 2004
Cefdinir 600 mg/j, 10 j vs lévofloxacine 500 mg/j, 10 j
Merenstein D, J Fam Pract 2005
Amoxicilline 2 g/j, 10 j vs placebo
Upchurch J, Otolaryngol Head Neck Surg 2006
Faropénème 600 mg vs céfuroxime 500 mg
Poole M, Otolayngol Head Neck Surg 2006
Lévofloxacine 750 mg/j, 5 j vs lévofloxacine 500 mg/j, 10 j
Murray JJ, Otolayngol Head Neck Surg 2005
Azithromycine 2 g unique vs lévofloxacine 500 mg/j, 10 j
Riffer E, Curr Med Res Opin 2005
Clarithromycine 1 g/j vs amoxicilline-acide clavulanique 1 750 mg/j pour 14 j
Ferguson BJ, Otolayngol Head Neck Surg 2004
Télithromycine 800 mg/j, 5 j vs moxifloxacine 400 mg/j, 10 j
Tableau 1. Antibiothérapie Les astérisques de la colonne « Efficacité/Conclusion » renvoient à ceux de la colonne « Puissance »
80
e x e r c e r la revue française de médecine générale
Vo l u m e 2 5 N ° 1 1 2
Sinusites
Soins
Type
d’étude
Efficacité / Conclusion
Puissance
L’utilisation d’antibiotiques permet de réduire le temps de guérison
(critère principal), sans amélioration des critères secondaires (douleur,
reprise de l’activité…). Pas d’intérêt démontré de l’antibiothérapie chez l’adulte sain
Méta-analyse
OR = 1,25 ; IC95 = 1,02-1,53
Pas de différence significative sur la qualité de vie à J3
Pas de réduction de symptômes à J3
ECR
p = 0,69
Les antibiotiques diminuent le risque d’échec clinique et sont égèrement Revue
plus efficaces pour soulager les symptômes entre J7 et J15* systématique
Aucun antibiotique n’est supérieur à un autre ; 80 % des patients sous placebo guérissent en 15 j
*RR = 0,66 ; IC95 = 0,44-0,98
Absence d’effet de l’amoxicilline par rapport aux groupes sans amoxicilline*. Absence d’effet du budésonide par rapport aux groupes sans budésonide**
ECR
*HR = 1,08 ; IC95 = 0,79-1,48
**HR = 1,05 ; IC95 = 0,77-1,44
Autant d’antibiotiques prescrits dans les 2 groupes* Aucun effet sur le choix de la molécule**
ECR
*OR = 0,63 ; IC 95 = 0,29-1,37 **OR = 1,07 ; IC95 = 0,34-3,37
Aucun signe clinique ou radiographique n’est prédictif de l’efficacité de l’amoxicilline
Pronostic non modifié par le traitement
ECR
p = 0,36
L’auteur déclare les 2 antibiotiques similaires
ECR
Aucun résultat significatif
À J5, le groupe azithromycine LP présente moins de symptômes que le groupe amoxicilline-acide clavulanique
ECR
HR = 1,16 ; IC95 = 0,92-1,44
Différence non significative sur taux de guérison clinique (critère principal)
ECR
p = 0,189
Efficacité similaire sur le critère principal (guérison à J17-21) : 88,6 vs 88,8 %*
ECR
OR = -0,2 ; IC95 = -8,9-8,5
10 ECR comparant un antibiotique à un placebo : aucun symptôme de sévérité modérée ne permet de distinguer une infection virale ou bactérienne, ou d’identifier un groupe de patients chez qui un traitement antibiotique est justifié ;
64 % des patients sous placebo guéris à J14
Méta-analyse
OR = 1,37 ; IC95 = 1,13-1,66
À 7-14 j de la fin du traitement : – guérison clinique similaire (93,4 vs 92,7 %)*
– éradication bactériologique similaire (96,5 vs 96,7%)**
ECR
*IC95 = -3,93-5,36 **IC95 = -3,30-7,49
Guérison clinique de 83 % avec Cefdinir, et 86 % avec la lévofloxacine
ECR
IC95 = -12,3 –7,0
Guérison clinique : 48 % pour amoxicilline, 37 % pour placebo*. Médiane de guérison plus précoce pour l’amoxicilline (J8 vs J12)**
ECR
*p = 0,26 **p = 0,05
Guérison clinique J10 : – faropénème = 81,8 % ; – céfuroxime = 74,5 %
ECR
Non précisé
Sur des sinusites bactériennes prouvées par ponction, le succès clinique était de 91,4 % avec la lévofloxacine et de 88,6 % avec la lévofloxacine
ECR
IC95 = -10-4,2
Guérison clinique à J17-24 de 94,5 % avec l’azithromycine vs 92,8 % avec la lévofloxacine.
ECR
Non précisé
À J10 de la fin du traitement :
– guérison clinique de 98 % avec la clarithromycine, et 97 % avec l’amoxicilline-acide clavulanique* ;
– éradication bactérienne de 94 vs 98%**
ECR
*IC95 = -2,4-4,7
**IC95 = -12-2,9
Guérison clinique : 87,4 % avec la télithromycine vs 86,9% avec la moxifloxacine* Éradication bactériologique : 94,1 vs 93,9 %**
ECR
*p = 0,89 **p = 0,97
Vo l u m e 2 5 N ° 1 1 2 e x e r c e r la revue française de médecine générale
81
Soins
Sinusites
Antibiothérapie (tableau 1)
Dans les 19 articles retenus, il n’a pas été retrouvé d’homogénéité dans les critères diagnostiques de rhinosinusite aiguë bactérienne. Le diagnostic était posé soit
sur des critères cliniques seuls, soit sur des critères
bactériologiques et/ou radiologiques associés aux critères cliniques. De plus, les critères cliniques n’étaient
pas consensuels dans les différents articles. L’étiologie
bactérienne était évoquée soit sur des critères proches
des critères des sociétés savantes américaines pour
certains (symptômes > 7 jours surtout), soit sur les
critères de Berg et Carenfelt pour d’autres (rhinorrhée
purulente bilatérale ou à prédominance unilatérale,
douleur locale avec prédominance unilatérale, présence
de pus dans les cavités nasales)17.
Plusieurs autres études avaient comme critère principal
l’amélioration de la qualité de vie selon l’échelle anglosaxonne SNOT16 qui regroupe différents indicateurs cliniques subjectifs (se moucher, éternuer, l’asthénie, la productivité, les douleurs…), mais qui n’inclut pas la fièvre.
Cinq articles comparaient une molécule antibiotique à
un placebo : selon une revue systématique Cochrane18,
les antibiotiques accéléreraient la guérison (quel que
soit le groupe, 47 % des patients sont guéris à J7, 71 %
entre J7 et J14), mais au prix d’effets secondaires fréquents (27 % dans le groupe antibiotique et 15 % dans
le groupe placebo : OR = 2,10 ; IC 95 = 1,60-2,77).
Deux essais comparant un placebo à l’amoxicilline ne
montraient d’efficacité de l’antibiotique ni sur la durée
d’évolution ni sur la qualité de vie19,20. La moxifloxacine
n’était pas supérieure au placebo sur le taux de guérison, mais l’était sur la qualité de vie8. Deux études
montraient que 64 % et 80 % des patients traités par
placebo guérissent en 15 jours21,22.
Auteur / Revue / Année
Aucun symptôme de rhinosinusite n’était prédictif de
l’efficacité d’un antibiotique, et aucun ne permettait la
distinction entre une étiologie virale et bactérienne21.
Plusieurs études comparaient différentes molécules
antibiotiques entre elles, sans aucune différence significative22.
Enfin, la sensibilisation à une meilleure prescription
antibiotique (qualitative et quantitative) en groupe de
pairs ne modifiait pas les pratiques23.
Corticoïdes oraux
et nasocorticoïdes (tableau 2)
Il existe des preuves limitées de l’efficacité des corticoïdes (budésonide ou furoate de mométasone) à
haute dose administrés par voie nasale sur la diminution des symptômes de rhinosinusite. La revue
systématique de Zalmanovici et Yaphe 24 a ainsi
identifié 4 essais randomisés contrôlés par placebo
bien réalisés, portant sur 1 943 participants traités
pendant 15 ou 21 jours en traitement adjuvant ou
en monothérapie. Les résultats similaires de la métaanalyse de Hayward25 déterminent à 13 le nombre
de sujets à traiter (NST)*. En raison de l’hétérogénéité entre les essais, des analyses en sous-groupe en
fonction du temps et des dosages ont été réalisées.
Ainsi, le NST était de 9 pour 21 jours de traitement,
alors qu’il était non significatif pour une période
de traitement inférieur (jusqu’à 14 jours). Il y avait
* Le NST (Number Needed to Treat, NNT en anglais) est le nombre de
personnes à traiter pendant une période déterminée (celle de l’étude)
pour guérir ou pour prévenir un cas supplémentaire de la pathologie
considérée. Ce NST est calculé à partir de la RAR (Réduction Absolue
de Risque) avec la formule classique : NST = (1/RAR) x 100 ou avec
d’autres formules équivalentes : 100/RAR (exprimée en pour cent) ou
1/RAR (exprimée par rapport à l’unité).
Voie
d’administration
Thérapeutique étudiée
Venekam P, CMAJ 2012
Prednisolone 30 mg/j
Per os
Venekam P, Cochrane Database Syst Rev 2011
Prednisone 24 mg à 80 mg/j ou bétaméthasone 1 mg/j
Per os
Keith PK, Prim Care Respir 2012
Furoate de fluticasone 1 ou 2/j (110 µg)
Intranasale
Hayward G, Ann Fam Med 2012
Corticoïdes
Intranasale
ZalmanovicI I, Cochrane Database Syst Rev 2013
Corticoïdes, fuorate de mométasone pendant 15 à 21 jours
Intranasale
Meltzer J, Ann Allergy Asthma Immunol 2012
Mométasone furoate 2/j
Intranasale
Williamson J, JAMA 2007
Budésonide 200 µg ; 1 fois/j
Intranasale
Meltzer J, Allergy Clin Immunol 2005
Mométasone furoate 1 ou 2/j
Intranasale
Tableau 2. Corticoïdes systémiques et locaux
82
e x e r c e r la revue française de médecine générale
Vo l u m e 2 5 N ° 1 1 2
Sinusites
Soins
aussi une relation dose-effet. Le NST pour 800 µg de
mométasone par jour était de 8 avec une réduction
plus importante des symptômes qu’avec une dose de
400 μg par jour. Aucun événement indésirable majeur
n’a été relevé au cours de ces études. Une revue
systématique Cochrane26 concernant les corticoïdes
administrés par voie orale n’a pas retrouvé d’effet
en monothérapie mais une efficacité en traitement
adjuvant de l’antibiothérapie. Elle reposait sur 4 essais
contrôlés randomisés de qualité méthodologique
modérée, incluant un total de 1 008 participants. Les
patients étaient plus susceptibles de bénéficier à court
terme d’un soulagement de leurs symptômes que
ceux ayant reçu un traitement témoin (placebo ou
médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens en
plus des antibiotiques oraux). Les effets secondaires
des corticostéroïdes oraux signalés dans ces études
étaient limités et bénins. Une seule étude a étudié
l’efficacité de la corticothérapie orale chez les patients
ne recevant pas de traitement antibiotique et n’a pas
montré d’amélioration clinique27.
Autres traitements (tableau 3)
De nombreux traitements, hors antibiotiques et corticoïdes, ont été évalués en traitement de la sinusite
aiguë. Deux études ont montré l’efficacité de solutions
salines physiologiques ou hypertoniques sur le critère
intermédiaire de la clairance mucociliaire, avec une
supériorité de la solution saline physiologique, et une
augmentation des symptômes d’irritation nasale avec
la solution hypertonique28,29. Une revue Cochrane de
2011 a en revanche montré que l’utilisation de solution saline n’était pas efficace sur l’amélioration des
symptômes de sinusite et que l’effet sur la réduction
de la durée des symptômes était limité30. Concernant les méthodes d’irrigation nasale, les données étaient
insuffisantes pour privilégier une méthode particulière31. Plusieurs traitements de type phytothérapie
ont été étudiés. Deux traitements par voie orale,
à base de Pelargonium sidoides32 et de cinéole33,34
paraissaient avoir une efficacité sur les symptômes de
sinusite aiguë. Des effets secondaires ont été décrits,
en particulier des risques d’hépatotoxicité du Pelargonium sidoides. Un autre traitement par voie orale, le
« BNO 1016 », composé d’extraits de 5 plantes médicinales, a été évalué35. Une amélioration significative
du Major Symptom Score (somme des 5 principaux
symptômes de rhinosinusite qui sont : rhinorrhée,
pharyngite, congestion nasale, céphalée et douleur
faciale) et une réduction de la durée de symptômes
ont été démontrées. Le traitement intranasal à base
de cyclamen n’a pas fait la preuve de son efficacité
sur les symptômes cliniques de rhinosinusite. Seule
l’efficacité sur les symptômes radiologiques (scanner) a été démontrée36,37. Concernant les traitements
homéopathiques38,39, les données sont insuffisantes,
de même que l’utilisation d’ultrasons40, qui ne permet
pas d’amélioration des signes cliniques. Enfin, les traitements décongestionnants ont une efficacité démontrée sur les douleurs et les symptômes de sinusite
aiguë. L’association d’acide acétylsalicylique (AA) et de
pseudoéphédrine (PEP) à la dose de 500 ou 1 000 mg
d’AA et de 30 ou 60 mg de PEP, a été évaluée dans
une étude. Ces deux associations sont efficaces en
traitement des douleurs de rhinosinusite, sans effet
secondaire rapporté41. Les décongestionnants locaux
tels que l’oxymétazoline permettent d’améliorer les
symptômes de rhinosinusite aiguë, mais, compte tenu
du risque d’effet rebond, leur utilisation doit être
limitée à 3 jours42.
Type
d’étude
Efficacité / Conclusion
Puissance
Pas d’effet clinique constaté en monothérapie per os
ECR
RRA = 6,7 % (-7,9-21,2)
Amélioration clinique des symptômes en 3 à 7 jours
Méta-analyse
HR = 1,4 ; IC95 = 1,1-1,8
Réduction du daily major score (congestion nasale, douleur sinusienne,
rhinorrhée postérieure)
ECR
p = 0,008
Amélioration des symptômes avec un traitement à haute dose pendant 21 jours
Méta-analyse
RR = 0,11 ; IC95 = 0,06-0,17
Disparition des symptômes par rapport au placebo ou à l’absence
d’intervention* 400 µg > 200 µg*. Pas d’effet secondaire majeur retrouvé
Méta-analyse
*RR = 1,11 ; IC 95 = 1,04-1,18
**RR = 1,1 ; IC95 = 1,02-1,18
Diminution de la durée des symptômes : 8,5 vs 11 jours
ECR
p = 0,008
Pas d’amélioration significative
ECR
OR = 0,93 ; IC95 = 0.54-1.62
Amélioration des symptômes à 15 jours de traitement
ECR
p < 0,001
Vo l u m e 2 5 N ° 1 1 2 e x e r c e r la revue française de médecine générale
83
Soins
Sinusites
Auteur / Revue / Année
Voie
d’administration
Thérapeutique étudiée
Hauptman G, Otolaryngol Head Neck Surg
2007
Solution saline physiologique et hypertonique
Intranasale
Ural A, Laryngol Otol 2009
Solution saline physiologique ou hypertonique
Intranasale
Gelardi M, J Biol Regul Homeost Agents 2009
Dispositif d’irrigation nasale « Lavonase »
Intranasale
Kassel JC, Cochrane Database Syst Rev 2010
Solution saline physiologique vs placebo
Intranasale
Bachert C, Rhinology 2009
Pelargonium sidoides vs placebo
Per os
Jund R, Rhinology 2012
« BNO 1016 » (herbes médicinales)
Per os
Ponikau JU, Laryngoscope 2012
Extrait de cyclamen vs placebo
Intranasale
Pfaar O, Rhinology 2012
Extrait de cyclamen + amoxicilline 1,5 g/j/8 jours
Intranasale
Tesche S, Eur Arch Otorhinolaryngol 2008
Cinéole 200 mg/j vs association de 5 herbes médicinales
Per os
Kehrl W, Laryngoscope 2004
Cinéole 200 mg/j vs placebo
Per os
Zabolotnyi DI, Explore 2007
Sinfrontal (homéopathie) vs placebo
Per os
Kneis KC, Appl Health Econ Policy 2009
Sinfrontal (homéopathie) vs antibiotique
Per os
Hosolen EJ, Physiother 2010
Traitement par ultrasons
locale
Schachtel BP, J Clin Pharmacol 2010
Acide acétylsalycique (AA) + pseudoéphédrine (PEP)
Per os
Scheid DC, Am Fam Physician 2004
Oxymétazoline, xylométazoline, phényléphrine
Per os
Tableau 3. Autres traitements Les astérisques de la colonne « Efficacité/Conclusion » renvoient à ceux de la colonne « Puissance »
Discussion
Résultats principaux
Le traitement antibiotique permet une légère accélération de la guérison dans la rhinosinusite aiguë mais
au prix d’effets secondaires fréquents, alors qu’elle
survient après 15 jours sans traitement pour plus de
deux tiers des patients. Aucune molécule antibiotique
n’est supérieure à une autre dans cette indication.
L’effet des corticoïdes est modéré sur la rhinosinusite
aiguë. Les corticoïdes locaux ont fait la preuve de
leur efficacité en monothérapie sur la réduction de
l’intensité et de la durée des symptômes, tandis que
la corticothérapie per os n’a prouvé son efficacité
qu’en traitement adjuvant d’une antibiothérapie.
Parmi les traitements adjuvants, les décongestionnants et certains médicaments phytothérapeutiques
84
e x e r c e r la revue française de médecine générale
(Pelargonium sidoides et cinéole), ont fait la preuve
de leur efficacité sur les symptômes de sinusite aiguë.
L’irrigation nasale par solution saline a un effet limité
sur la réduction de la durée des symptômes.
Difficultés diagnostiques
La difficulté majeure dans la rhinosinusite aiguë se
trouve donc bien dans la distinction entre une origine bactérienne et virale, avec des conséquences
thérapeutiques importantes. Cette distinction paraît
d’autant plus difficile qu’elle n’est pas consensuelle :
les stratégies diagnostiques recommandées sont très
différentes entre la Haute autorité de santé (HAS)43 et
les guidelines américaines44 (tableau 4). Les recommandations de la HAS de 2011 sur la prise en charge des
infections respiratoires hautes sont issues d’une revue
de la littérature bien plus large mais plus ancienne
que celle conduite pour cet article. Néanmoins, aucun
Vo l u m e 2 5 N ° 1 1 2
Sinusites
Soins
Conclusion
Type d’étude
Puissance
Les deux solutions améliorent la clairance mucociliaire*, diminuent la congestion nasale**, diminuent l’obstruction nasale***. Irritation nasale plus importante avec la solution hypertonique****
ECR
*p < 0,0001
pour toutes les comparaisons
La solution nasale physiologique améliore la clairance mucociliaire
ECR
p < 0,05
Efficacité sur les symptômes d’obstruction nasale, sans supériorité par rapport aux autres dispositifs d’irrigation nasale
ECR
p < 0,05
Différences non significatives : sur les symptômes nasaux, sur la durée de l’écoulement nasal, sur les symptômes respiratoires, sur la durée des symptômes
Revue systématique
NS
Amélioration du Sinusitis severity score de 5,5 vs 2,5 points sur 24
Des cas d’hépatotoxicité ont été décrits
ECR
p < 0,00001
Réduction de la durée des symptômes de 2 jours vs placebo. Pas d’effet secondaire retrouvé
ECR
NC
Amélioration des signes radiologiques. Pas d’amélioration significative des symptômes
ECR
p < 0,045
Pas d’amélioration significative des symptômes vs placebo.
Effets secondaires à type d’épistaxis et d’irritation nasale
ECR
NS
Amélioration des symptômes de sinusite à J7 supérieure dans le groupe cinéole
ECR
p < 0,001
Amélioration significative des symptômes à J4 et J7
Effets secondaires à type d’épigastralgies et exanthème
ECR
NC
Réduction significative des symptômes à J7
ECR
p < 0,001
En faveur d’une diminution du nombre de jours non travaillés, avec le produit homéopathique
Étude coût-efficacité
NS
Efficacité identique sur la douleur au traitement antibiotique à J4. Score diminué de 1,5 point sur 10
ECR
IC95 = 0,6-2,5
Efficacité sur la douleur de l’association AA-PEP 500 mg-30 mg ou 1 000 mg-60 mg*. L’association 1 000 mg-60 mg est la plus efficace**
ECR
*p < 0,01 **p < 0,05
Risque d’effets rebons, pas d’effet sur la pression artérielle en population
générale
Revue systématique
NC
symptôme clinique ne permet un diagnostic formel
d’étiologie bactérienne ou un pronostic d’efficacité
d’un traitement antibiotique dans les articles postérieurs à 2004 sélectionnés ici.
Une autre difficulté réside dans les termes utilisés.
En France, le terme « rhinosinusite aiguë » est défini comme une inflammation de la cavité nasale et
des sinus, d’origine virale, souvent secondaire à une
rhinopharyngite et spontanément résolutive. Le terme
« sinusite aiguë purulente » est quant à lui utilisé
pour décrire la prolifération bactérienne (pneumocoque, Hæmophilus influenzæ, Branhamella catarrhalis)
dans une ou plusieurs cavités sinusiennes, par défaut
de drainage, secondaire à une rhinosinusite aiguë
virale.
Dans les pays anglo-saxons, partant du constat
qu’une inflammation des sinus se produit rarement sans inflammation simultanée de la muqueuse
nasale, les termes utilisés sont « rhinosinusite aiguë
virale » (RSAV) et « rhinosinusite aiguë bactérienne »
(RSAB), qui paraissent plus explicites. Les objectifs des traitements de la RSAV et de la RSAB sont
différents. La prise en charge de la RSAV vise à
soulager les symptômes d’obstruction nasale et la
rhinorrhée, mais les traitements ne réduisent pas
la durée des symptômes. La prise en charge de la
rhinosinusite bactérienne aiguë (RSAB), qui comprend l’antibiothérapie, vise à éliminer l’infection
et à prévenir les complications (rares, mais potentiellement graves).
Vo l u m e 2 5 N ° 1 1 2 e x e r c e r la revue française de médecine générale
Traitements antibiotiques
et recommandations actuelles
En France, les dernières recommandations de 2011
portant sur les rhinosinusites bactériennes 43 préconisent en première intention l’amoxicilline seule,
85
Soins
Haute autorité de santé (HAS)
Présence de 2 au moins des 3 critères majeurs :
1. Persistance ou augmentation des douleurs sinusiennes infra-orbitaires malgré un traitement
symptomatique (antalgique, antipyrétique,
décongestionnant) prescrit pendant au moins 48 heures.
2. Type de la douleur :
– son caractère unilatéral ;
– et/ou son augmentation quand la tête est penchée en avant ;
– et/ou son caractère pulsatile ;
– et/ou son acmé en fin d’après-midi et la nuit.
3. Augmentation de la rhinorrhée et augmentation de la purulence de la rhinorrhée. Ce signe a d’autant plus de valeur qu’il devient
unilatéral.
La présence de critères mineurs, s’ils sont associés aux critères majeurs, renforce la suspicion diagnostique :
– fièvre qui persiste au troisième jour d’évolution ;
– obstruction nasale, éternuements, gêne pharyngée,
toux, s’ils persistent au-delà de 10 jours.
Infectious Diseases Society of America (IDSA)
Une des trois caractéristiques suivantes :
1. Symptômes de RSA persistant 10 jours ou plus sans amélioration clinique.
2. Apparition de symptômes graves (fièvre > 39 °C,
écoulement nasal purulent ou douleur faciale) d’une durée d’’au moins trois jours consécutifs au début de la maladie.
3. Aggravation des symptômes à la suite d’une infection virale des voies respiratoires supérieures qui a duré 5 à 6 jours et qui s’étaient initialement
améliorés.
Tableau 4. Critères diagnostiques des rhinosinusites aiguës
bactériennes (sinusites purulentes)
Sinusites
« l’impact des antibiotiques sur la flore commensale
est à considérer en priorité dans l’histoire naturelle
de la résistance », certaines molécules pourraient
être dans un futur proche à prescription ou dispensation contrôlée. Ces antibiotiques particulièrement
sélectionnants sont l’amoxicilline clavulanate, les
céphalosporines (surtout en cas d’administration
orale et/ou de 3e ou 4e génération), et les fluoroquinolones 46. Pour cette raison, certains résultats
des études sélectionnées ici sont à interpréter avec
précaution : les antibiotiques à large spectre de type
moxifloxacine sont à conserver pour des infections
spécifiques (tuberculose résistante en particulier) ;
la télithromycine, quant à elle, présente des effets
indésirables potentiellement graves.
De plus, les posologies des antibiotiques étudiés sont
parfois très inférieures à celles utilisées en France (par
exemple, amoxicilline prescrit à 1 500 mg/j ; amoxicilline clavulanate à 1 750 mg/j, lévofloxacine à 300 mg/j).
De fortes doses d’antibiotiques ne seraient pas plus
efficaces. Dans ces conditions, il est difficile de juger
de la transférabilité des résultats de ces essais à la
pratique.
Au total, il ressort de cette recherche qu’il manque
des données d’évaluation des pratiques en France,
tant au plan de l’utilité des antibiotiques dans une
pathologie où il est difficile de préciser l’étiologie,
qu’au plan des doses et des durées de traitement. Il
paraît indispensable, pour une pathologie si prévalente, d’homogénéiser les études et surtout d’évaluer
les pratiques françaises.
Une décision médicale partagée pour le traitement des
rhinosinusites aiguës paraît envisageable : proposer au
patient le choix entre laisser des symptômes évoluer
car la guérison spontanée surviendra en 15 jours, ou
prendre un antibiotique au risque d’effets secondaires
fréquents.
Traitements corticoïdes
à 80-90 mg/kg/24 h, soit 2 à 3 g/24 h, alors que
les guidelines américaines de 2012 recommandent
l’amoxicilline clavulanate à 90 mg/kg/j44.
Compte tenu de données locales de bactério-résistance différentes, il est complexe de transposer les
recommandations étrangères d’antibiothérapie. En
France en 2011, 23,9 % des pneumocoques sont
résistants à la pénicilline G et 26,1 % à l’érythromycine45. Pour H. influenzæ, 13,4 % sont résistants
à l’amoxicilline, 12,8 % aux β-lactamines, et 30 %
au cotrimoxazole45. Ce contexte de résistance élevée et de consommation antibiotique toujours très
forte sur le territoire national a poussé l’ANSM en
novembre 2013 à lister des antibiotiques « critiques », c’est-à-dire particulièrement générateurs
de résistance bactérienne. Partant du postulat que
86
e x e r c e r la revue française de médecine générale
Depuis la réactualisation en 2013 de la méta-analyse
Cochrane de Zalmanovici et al.24, il n’y a pas eu de
nouvelles études concernant l’utilisation des corticoïdes
par voie nasale. L’étiologie principalement virale des
sinusites devrait rassurer les praticiens dans la prescription de cette thérapeutique symptomatique efficace
en monothérapie.
En revanche, les résultats montrant que la corticothérapie orale n’est efficace qu’en adjonction d’antibiotique peuvent être source de confusion pour
les praticiens. Des études en soins primaires sur la
corticothérapie per os en monothérapie pour traiter
la rhinosinusite aiguë sont nécessaires. En effet, une
seule étude s’y est intéressée, la plupart des autres
études concernant des patients recrutés en soins
secondaires.
Vo l u m e 2 5 N ° 1 1 2
Soins
Autres traitements
Conclusion
Cette revue de la littérature permet de relativiser la place
des traitements par irrigation nasale de solution saline,
qui ont une efficacité limitée sans être dépourvus d’effets
secondaires. Concernant les traitements phytothérapeutiques, deux types de plantes paraissent faire preuve de
leur efficacité. Très peu de données sont disponibles
sur ces traitements dans les bases médicamenteuses,
ce qui peut limiter leur utilisation. Enfin, les traitements
décongestionnants ont une efficacité démontrée, mais la
crainte des effets secondaires, qui restent peu fréquents,
peut restreindre leur prescription.
La balance bénéfices-risques du
traitement antibiotique n’est pas
en faveur de son instauration
systématique dans la rhinosinusite aiguë. Les traitements par
corticoïdes locaux et les autres
thérapeutiques (phytothérapie et
décongestionnants) doivent être
privilégiés, de même que les traitements mécaniques en raison de
leurs faibles effets secondaires.
© JPC-PROD – Fotolia.com
Sinusites
Résumé
Contexte. La sinusite aiguë est un motif courant de consultation en médecine générale. Son diagnostic clinique aussi bien qu’étiologique peut poser des problèmes aux médecins généralistes. Il s’agit le
plus souvent d’une affection virale pour laquelle il peut être recommandé de prescrire des antibiotiques. Les recommandations concernant les autres thérapeutiques ne sont pas consensuelles.
Objectif. Identifier et analyser les données récentes concernant le traitement de la sinusite aiguë.
Méthode. Une revue systématique de la littérature a été menée en décembre 2013 à partir de la base
de données Medline via PubMed et dans la Cochrane Library. Tous les essais contrôlés randomisés, revues
systématiques et méta-analyses portant sur des sujets adultes ayant pour mot clé le terme « Sinusitis »
(MeSH), publiées entre le 1er janvier 2004 et le 20 décembre 2013 en langue anglaise ont été inclus.
Résultats. 220 résumés ont été identifiés et 37 articles retenus dont 30 essais contrôlés randomisés et
7 méta-analyses. Le traitement antibiotique permet une légère accélération de guérison dans la rhinosinusite aiguë mais au prix d’effets secondaires fréquents. Aucune molécule antibiotique n’est supérieure
à une autre dans cette pathologie. L’effet des corticoïdes est modeste. Par voie nasale, ils sont efficaces
en monothérapie sur la réduction de l’intensité et de la durée des symptômes. La corticothérapie per os
n’a prouvé son efficacité qu’en traitement adjuvant d’une antibiothérapie. Les décongestionnants et
la phytothérapie (Pelargonium, cinéole) ont une efficacité symptomatique modeste, l’irrigation nasale
par solution saline a un intérêt limité.
Conclusion. Le traitement spécifique de la sinusite aiguë par antibiothérapie n’a pas une balance
bénéfices-risques en faveur de son instauration systématique. Parmi les traitements non spécifiques, les
corticoïdes locaux et certains phytothérapies et décongestionnants doivent être privilégiés.
Références
1. Société française de médecine générale. Observatoire de la médecine
générale. Informations épidémiologiques sur les pathologies et leur
prise en charge en ville. Issy-les-Moulineaux : Sfmg, 2010. Disponible
sur : http://omg.sfmg.org/content/donnees/top25.php.
2. Ashworth M, Charlton J, Ballard K, Latinovic R, Gulliford M.
Variations in antibiotic prescribing and consultation rates for
acute respiratory infection in UK general practices 1995-2000.
Br J Gen Pract 2005;55:603-8.
International Conference on sinus Disease. Ann Otol Rhinol
Laryngol Suppl 1995;167:22-30.
6. Rosenfeld RM, Andes D, Bhattacharyya N, Cheung D, Eisenberg
S, Ganiats TG, et al. Clinical practice guideline: adult sinusitis.
Otolaryngol Head Neck Surg 2007;137(Suppl 3):S1-S31.
7. Lanza DC, Kennedy DW. Adult rhinosinusitis defined. Otolaryngol Head Neck Surg 1997;117:S1-S7.
3. Kaliner MA, Osguthorpe JD , Fireman P, et al. Sinusitis: bench to
bedside. Current findings, future directions. Otolaryngol Head
Neck Surg 1997;116:S1-S20.
8. Hadley JA, Schaefer SD. Clinical evaluation of rhinosinusitis:
history and physical examination. Otolaryngol Head Neck Surg
1997;117:S8-S11.
4. Little DR, Mann BL, Godbout CJ. How family physicians distinguish acute sinusitis from upper respiratory tract infections: a
retrospective analysis. J Am Board Fam Pract 2000;13:101-6.
5. Gwaltney JM Jr, Jones JG, Kennedy DW. Medical management
of sinusitis: educational goals and management guidelines. The
9. Agence du médicament. Étude de la prescription et de la
consommation des antibiotiques en ambulatoire. Paris : Ansm,
1998. Disponible sur : http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/e9456a84ac84d7bf9aa8beb37cfada
46.pdf.
Vo l u m e 2 5 N ° 1 1 2 e x e r c e r la revue française de médecine générale
87
Soins
10.Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé.
Émergence des bactéries multirésistantes - Importance renforcée
du bon usage des antibiotiques. Paris : Afssaps, 2010. Disponible sur : http://ansm.sante.fr/content/download/29489/388609/
version/2/file/ATB_prof_sante-2010.pdf.
11.Snow V, Mottur-Pilson C, Hickner JM, et al. Principles of appropriate antibiotic use for acute sinusitis in adults. Ann Intern Med
2001;134:495-7.
12.Fokkens W, Lund V, Mullol J, European Position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2007. A summary for otorhinolaryngologists. Rhinology 2007;45:97-101.
13.Tos M, Thomsen J, Balle V. Rhinology: a state of the art: Proceedings of the XVth Congress of the European Rhinologic Society
and the XIIIth International Symposium on Infection and Allergy
of the Nose. Amsterdam : Kugler Publications, 1995.
14.Shapiro GG, Rachelefsky GS. Introduction and definition of
sinusitis. J Allergy Clin Immunol 1992;90:417-8.
30.Kassel JC, King D, Spurling GK. Saline nasal irrigation for acute
upper respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev
2010;3:CD006821.
31.Gelardi M, Mezzoli A, Fiorella ML, Carbonara M, Di Gioacchino M,
Ciprandi G. Nasal irrigation with lavonase as ancillary treatment of
acute rhinosinusitis: a pilot study. J Biol Regul Homeost Agents
2009;23:79-84.
32.Bachert C, Schapowal A, Funk P, Kieser M. Treatment of acute
rhinosinusitis with the preparation from Pelargonium sidoides
EPs 7630: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial.
Rhinology 2009;47:51-8.
33.Tesche S, Metternich F, Sonnemann U, Engelke J-C, Dethlefsen U.
The value of herbal medicines in the treatment of acute nonpurulent rhinosinusitis. Results of a double-blind, randomised,
controlled trial. Eur Arch Otorhinolaryngol 2008;265:1355-59.
15.Becker DG. Medical treatment of sinusitis. J Long Term Eff Med
Implants 2003;13:195-205.
34.Kehrl W, Sonnemann U, Dethlefsen U. Therapy for acute nonpurulent rhinosinusitis with cineole: results of a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Laryngoscope 2004;114:738-42.
16.Mygind N, Prytz S, Sorensen H, Pedersen CB. Long-term treatment of nasal polyps with beclomethasone dipropionate aerosol.
I. Treatment and rationale. Acta Otolaryngol 1976;82:252-5.
35.Jund R, Mondigler M, Steindl H, et al. Clinical efficacy of a dry
extract of five herbal drugs in acute viral rhinosinusitis. Rhinology
2012;50:417-26.
17.Berg O, Carenfelt C. Analysis of symptoms and clinical signs in the
maxillary sinus empyema. Acta Otolaryngol 1988;105:343-9.
36.Ponikau JU, Hamilos DL, Barreto A, et al. An exploratory trial
of Cyclamen europaeum extract for acute rhinosinusitis. Laryngoscope 2012;122:1887-92.
18.Lemiengre MB, van Driel ML, Merenstein D, Young J, De Sutter
AIM. Antibiotics for clinically diagnosed acute rhinosinusitis in
adults. Cochrane Database Syst Rev 2012;10:CD006089.
19.Merenstein D, Whittaker C, Chadwell T, Wegner B, D’Amico F.
Are antibiotics beneficial for patients with sinusitis complaints? A
randomized double-blind clinical trial. J Fam Pract 2005;54:14451.
20.Garbutt JM, Banister C, Spitznagel E, Piccirillo JF. Amoxicillin
for acute rhinosinusitis: a randomized controlled trial. JAMA
2012;307:685-92.
21.Young J, De Sutter A, Merenstein D, van Essen GA, Kaiser L,
Varonen H, et al. Antibiotics for adults with clinically diagnosed
acute rhinosinusitis: a meta-analysis of individual patient data.
Lancet 2008;371:908-14.
22.Ahovuo-Saloranta A, Borisenko OV, Kovanen N, et al. Antibiotics
for acute maxillary sinusitis. Cochrane Database Syst Rev 2008;
2:CD000243.
23.Van Driel ML, Coenen S, Dirven K, et al. What is the role of
quality circles in strategies to optimise antibiotic prescribing? A
pragmatic cluster-randomised controlled trial in primary care.
Qual Saf Health Care 2007;16:197-202.
24.Zalmanovici A, Yaphe J. Intranasal steroids for acute sinusitis.
Cochrane Database Syst Rev 2009;4:CD005149.
25.Hayward G, Heneghan C, Perera R, Thompson M. Intranasal
Corticosteroids in Management of Acute Sinusitis: A Systematic
Review and Meta-Analysis. Ann Fam Med 2012;10:241-9.
26.Venekamp RP, Thompson MJ, Hayward G, et al. Systemic corticosteroids for acute sinusitis. Cochrane Database Syst Rev
2011;12:CD008115.
27.Venekamp RP, Bonten MJM, Rovers MM, Verheij TJM, Sachs
APE. Systemic corticosteroid monotherapy for clinically diagnosed acute rhinosinusitis: a randomized controlled trial. CMAJ
2012;184:751-7.
28. Hauptman G, Ryan MW. The effect of saline solutions on nasal
patency and mucociliary clearance in rhinosinusitis patients.
Otolaryngol Head Neck Surg 2007;137:815-21.
29.Ural A, Oktemer TK, Kizil Y, Ileri F, Uslu S. Impact of isotonic and
hypertonic saline solutions on mucociliary activity in various nasal
pathologies: clinical study. J Laryngol Otol 2009;123:517-21.
88
Sinusites
e x e r c e r la revue française de médecine générale
37.Pfaar O, Mullol J, Anders C, Hörmann K, Klimek L. Cyclamen
europaeum nasal spray, a novel phytotherapeutic product for
the management of acute rhinosinusitis: a randomized doubleblind, placebo-controlled trial. Rhinology 2012;50:37-44.
38.Zabolotnyi DI, Kneis KC, Richardson A, et al. Efficacy of a complex homeopathic medication (Sinfrontal) in patients with acute
maxillary sinusitis: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter clinical trial. Explore 2007;3:98-109.
39.Kneis KC, Gandjour A. Economic evaluation of Sinfrontal in
the treatment of acute maxillary sinusitis in adults. Appl Health
Econ Health Policy 2009;7:181-91.
40.Høsøien E, Lund AB, Vasseljen O. Similar effect of therapeutic
ultrasound and antibiotics for acute bacterial rhinosinusitis: a
randomised trial. J Physiother 2010;56:29-32.
41.Schachtel BP, Voelker M, Sanner KM, et al. Demonstration of
the analgesic efficacy and dose-response of acetylsalicylic acid
with pseudoephedrine. J Clin Pharmacol 2010;50:1429-37.
42.Scheid DC, Hamm RM. Acute bacterial rhinosinusitis in adults:
part II. Treatment. Am Fam Physician 2004;70:1697-704.
43.Société de pathologie infectieuse de langue française. Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les
infections respiratoires hautes de l’adulte et de l’enfant. Paris :
SPILF, 2011. Disponible sur : www.infectiologie.com/site/medias/
Recos/2011-infections-respir-hautes-recommandations.pdf.
44.Chow AW, Benninger MS, Brook I, et al. IDSA clinical practice
guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults.
Clin Infect Dis 2012;54:e72-e112.
45.Institut de veille sanitaire. Résistance aux anti-infectieux, données par pathogène. Paris : InVS, 2012. Disponible sur: http://
www.invs.sante.fr/fr/Dossiers-thematiques/Maladies-infectieuses/Resistance-aux-anti-infectieux/Donnees-par-pathogene.
46.Agence nationale de sécurité du médicament et des produits
de santé. Caractérisation des antibiotiques considérés comme
« critiques ». Paris : ANSM, 2013. Disponible sur : http://ansm.
sante.fr/content/download/56371/725211/version/1/file/Rapport_Antibiotiques-Critiques_Novembre2013.pdf.
Vo l u m e 2 5 N ° 1 1 2