union sportive omnisports des municipaux de belfort
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UNION SPORTIVE OMNISPORTS DES MUNICIPAUX DE BELFORT SECRETARIAT : Mlle Isabelle HOFFERT - HOTEL DE VILLE ET DE LA COMMUNAUTE D’AGGLOMERATION Place d'Armes - 90020 BELFORT CEDEX Tél. : 03.84.54.56.81. FICHE D'INSCRIPTION SAISON 2016-2017 «TRAIL BELFORT MARATHON USOM» SECTION COURSE SUR ROUTE ET COURSE DE MONTAGNE Présidente : Mme Lucia TRIBOULEY [email protected] 06 86 89 26 68 Nom et prénom : __________________________________________________________________ Date de naissance : ________________________________________________________________ Adresse : __________________________________________________________________________ Employeur (1) : ___________________________________________________________________ Montant de la cotisation versée : ____________________________ (chèque libellé à l’ordre de l’USOM ou espèces) Adresse E-mail : _________________________ Téléphone portable : ___________________ le signature de la Présidente de Section : Obligation de fournir un certificat médical à l’inscription (avec le règlement) (de non contre-indication de la pratique de la course à pied en compétition) Cotisation annuelle par Section : Option Musculation 66 € pour les Employés Ville/CAB/CCAS et conjoints (2) 66 € pour les Extérieurs : + 30 € (accès Section Musculation 2 fois par semaine, lundi et jeudi, avec encadrement diplômé et plans d’entraînement individualisés)(fournir un 2ème certificat médical pour la pratique de la Musculation). (1) Pour les Employés Ville/CAB/CCAS (ou conjoints), préciser le Service. (2) Se munir de cette fiche d’inscription acquittée par le Président de Section pour remboursement directement auprès du COS par l’intéress(é), à raison de 50 % de la cotisation versée.