2 eme page bulletin la piste des lucioles V1. pub
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Règlement complet et bulletins à télécharger sur: www.lapistedeslucioles.com DOSSARD N° Bulletin d’engagement à envoyer à: Association NATURE SPORT ATTITUDE 27 RUE DE LA RICHARDIERE 41250 MONT PRES CHAMBORD Contacts: Epreuves nocturnes: ERIC JAVET . [email protected] 06 12 49 87 35 ou 09 82 47 80 28 Epreuves jeunes: ANNE MARIE GAUDIN. [email protected] 06 34 95 21 37 ou 02 54 70 79 98 Nom: ……………………………………………………. Prénom: ……………………………………… Adresse: ……………………………………………………………………………………………………… Vigneron Sauger Fresnes Aoc Cheverny Code Postal: ……………… Ville: ………………………………………………...………………………. tel: ………………………………………… email:……………………………………………………… Merci de renseigner téléphone et email afin que nous puissions vous contacter en cas d’anomalie. Catégorie: ……………………. Homme Femme (rayer) Date de naissance:…………..………… Club FFA:…………………………………………… Licence n°:………………….. Nationalité:………… Autorisation parentale pour les mineurs le jour de la course (né après le 13 septembre 1996): Je soussigné …………………………… ………………….. Représentant légal de l’enfant………………………………. Autorise celui-ci à participer à La piste des lucioles du 13 septembre 2014 sur l’épreuve correspondant à sa catégorie d’âge et dégage la responsabilité des organisateurs en cas de défaillance physique de sa part. Fait à: …………………………………… le:…………………………………… signature:…..…………………………………... Epreuves Nocturnes: Lampe obligatoire pour tous. Sifflet obligatoire sur le 17 et le 29km. Bidon d’eau conseillé pour le 7 km, obligatoire pour le 17 km et le 29 km. 1 Ravitaillement uniquement sur le 29 km. Orient’Trail après-midi : Réserve d’eau 1.5litre, barres énergétiques, boussole, crayon papier, couverture de survie, coupe vent. Je m'inscris à : montant à régler Catégories autorisées horaire départ Course découverte nocturne à partir de cadet (1998 et avant) 21h20 Course nature nocturne à partir de junior (1996 et avant) Trail nocturne à partir de senior (1994 et avant) avant le 9 sept. à partir du 9 sept 7 km 9€ 11 € 21h10 17 km 11 € 14€ 21h00 29 km 11 € 14€ L’Orient’ trail course d’orientation 23km + trail 29km 14h00 et 21h00 23+29 km 35€ COURSE jeunes en nature éveil d'athlétisme (2005-2008) 18h00 1 km gratuit Poussins (2003-2004) 18h20 2km gratuit Benjamins (2001-2002) 18h45 2.8km gratuit Minimes (1999-2000) 18h45 4.8km gratuit Nouveauté 2014 à partir de senior cochez Pas d’inscription Repas d’entre sur place course inclus AVEC LE SOUTIEN DES COMMERCANTS DE MONT PRES CHAMBORD et des environs: Bessin Froid- Boucherie Plaut - Boulangerie La Chabardière- Boulangerie Le fournil de Thomas – Hôtel et Restaurant Le Saint Florent- Valérie Coiffure - Les Vignerons de Mont-Près-Chambord – Producteur pommes/cidre Cellier- -Charpentier Thillier – Electricité Ménage Huisseau - Garage Legout Cellettes- Pharmacie Rigoreau– Phone Express Blois-
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