Cane Corso

Transcription

Cane Corso
Belgian Cane Corso Association
Affiliation U.R.C.S.H. n° 1180
Hameau La Neuville, 27b
7350 Hensies, Belgique
0032.(0)472.368.106
[email protected]
B
E
L
G
I
A
N
Cane Corso
A
S
S
O
C
I
A
T
I
O
Bulletin d’adhésion au B.C.C.A.
Nom : Prénom : Adresse : Pays : Téléphone : E-mail : Assurance familiale :
Nom : N° contrat : Pour les éleveurs :
Affixe : Site internet : La cotisation annuelle est de :
25 € pour un membre actif.
30 € pour un couple.
Paiement :
Pour la Belgique : Pour l’étranger :
compte banque Dexia n° 068-2520678-63
IBAN: BE40 0682 5206 7863
BIC: GKCCBEBB
ou par chèque (10€ supplémentaires)
Veuillez nous renvoyer ce document à l’adresse suivante :
B.C.C.A.
Hameau La Neuville, 27b
7350 Hensies, Belgique
ou par e-mail à [email protected]
L’inscription sera prise en compte dès la réception du paiement.
Date : /
/
Signature :
N

Documents pareils