Le Symptôme et la plainte

Transcription

DIU de Sexologie
28 Janvier 2005
Le
Symptôme
et la
plainte
Dr Marie Hélène Colson
Directeur d’Enseignement DIU Sexologie
Marseille et Montpellier
MH Colson, DIU Sexologie 2008
Importance de la plainte en
Sexologie
9 Au centre de la relation thérapeutique
9 La plainte est l’expression de la souffrance
9 Derrière la plainte, le symptôme
9 Caractéristiques de la plainte :

le voile du silence
Un langage difficile à décoder
une plainte qui engage un symptôme, un individu, un couple …
Une médicalisation accrue
Une approche mieux systématisée
Média, normes, et mise en forme : (Qd le physiologique devient
maladie)
La plainte est le reflet des
représentations sociales et
culturelles
9 Un glissement des repères normatifs
femmes
virginité / Sexualité et reproduction / ménopause
hommes
agressivité et masculinité / part féminine
9 une société en recherche de nouvelles normes
9 une symptomatologie sous la dépendance de
repères normatifs
La sexualité est une donnée importante
de la vie des hommes et des femmes
d’aujourd’hui
(Laumann et al, 2004, n = 26 000 , 29 pays, France, n=1500 / Colson et al 2006, France,
n=1002)
100
96%
92%
91%
80
80%
FRANCE
60
MONDE
79%
Hommes
Femmes
Région
SUD
65%
82%
72%
64%
70%
40
37%
20
0
40 - 49
50 - 59
60 - 69
70 - 79
Ans
• EO Laumann et al. Sexual Problems Among Women and Men Aged 40–80 y: Prevalence and Correlates Identified in the Global Study of Sexual
Attitudes and Behaviors, Journal of Sexual Medicine, 2005
• Colson MH, Lemaire A., Pinton Philippe, Hamidi K, Klein P. Sexual Behaviors and Mental Perception, Satisfaction and Expectations of Sex Life in
Men and Women in France. J of Sex Med, 2006 (3)
La force des idées reçues dans la
construction de la plainte sexuelle
9 Laumann, 2004,
n = 26 000, 29 pays, 40-80 ans
Pensez vous que la sexualité diminue avec l’âge ?
Hommes
Femmes
70%
61%
A quel âge, à votre avis ?
40-49 ans
50-59 ans
60-69 ans
51%
53%
65%
vers 60-64 ans
vers 70 ans
après 75 ans
Dans la construction de la plainte sexuelle
• Dépendance entre culture et symptôme
• Distance entre sexualité concrète et représentations
de la sexualité
• Dualité repères sexuels ancestraux et exigences des
normes médiatiques et des standards actuels
Derrière la plainte, un symptôme ?
9 Définir le symptôme à partir de la plainte
9 Le symptôme annoncé n’est pas toujours celui en cause
9 Toute plainte renvoie t’elle bien à un symptôme ?
Distance entre sexualité et idée de la sexualité
Dépendance entre culture et symptôme
L’anormal n’est pas le pathologique
9 La santé ne se ressent pas
9 La plainte sexuelle s’articule autour de
Repères physiologiques modifiés
Vécu de déclin et de perte
Déficit narcissique
Capacité d’adaptation et d’optimisation
Représentations de la sexualité
Qualité de la relation et stratégies adaptatives du couple
Le symptôme sans la plainte
sexuelle
(S.Hinchliff, M.Gott 2004)
9 28 couples (50-86 ans), mariés depuis au moins 20 ans (moy
= 43 ans)
9 difficultés sexuelles diverses (désir, érection, orgasme)
9 26/28 considèrent la sexualité comme une donnée toujours
importante de leur vie
9 8/28 n’ont plus de RS avec pénétration
9 6/28 continuent à avoir des RS régulières sans pénétration
9 Les difficultés sexuelles ont eu dans l’ensemble peu de
répercussions sur leur couple qui conserve d’autres formes
de communication physique toujours importantes pour eux
(intimité partagée, tendresse, sensualité)
S. Hinchliff, M. Gott 2004
Derrière la plainte,
une demande ?
9
9
9
9
Curative
Informative
Lieu d’expression
Acceptation (résignation / sublimation/ dépassement)
Analyser le symptôme, c’est aussi analyser
- la motivation au changement
- la capacité au changement
Définir le symptôme c’est cristalliser
la plainte pour mieux la circonscrire,
c’est la limiter dans l’espace et le
temps de l’imaginaire du patient,
pour déjà commencer à y remédier.
la démarche sexologique
9 La plainte
Entendre
décoder
9 Le symptôme
Point de départ de l’évaluation
Évaluer pour tracer une stratégie thérapeutique
9 Une démarche intégrative à partir du symptôme

Prendre en considération
Lire le symptôme
Évaluer le poids respectif de chacune de ses composantes
Un symptôme peut en cacher un autre
Comprendre le symptôme dans sa dynamique : le Symptôme a-t-il un
sens ?
Du symptôme au sens du symptôme
Du symptôme à l’individu
Entendre la
plainte et
prendre en
considération
Les difficultés sexuelles sont
fréquentes (Laumann, 2003, n= 26.000)
Avez-vous eu des difficultés sexuelles pendant plus de deux mois au
cours des 12 derniers mois ?
MONDE
MONDE
% de oui
sur les
personnes
interrogé
interrogées
FRANCE
30,5%
FRANCE
42%
Hom m es
29,5%
47%
Fem m es
EO Laumann et al. Sexual Problems Among Women and Men Aged 40–80 y: Prevalence and Correlates Identified in the Global Study of
Sexual Attitudes and Behaviors, Journal of Sexual Medicine, 2005
Les mots de la plainte,
les mots du patient …
9 J’ai mal
9 Je n’y arrive plus
9 Je suis un peu faible
9 Plus très performant
9 Je suis fatigué
9 Ce doit être le médicament
9 Il ne m’écoute plus
9 Elle ne me désire plus
9 Réparez moi çà
9 Est-ce que c’est normal ?
Les 1° mots =
le sens premier ?
D.E : l’attente importante des
patients face aux freins médicaux
à la prise en charge
9 Marvick, 1999
(1)
71% des patients pensent que leur médecin ne se préoccupe pas assez
de leur fonctionnement sexuel
68% ont peur que leur médecin soit gêné s'ils évoquent leur DE
9 Read, 1997
(2)
2% des GP ont une note dans leur dossier concernant une difficulté
sexuelle
9 Bedwell, 2002
(3)
15% des patients soignés pour MCV ont parlé de leur sexualité à leur
cardiologue
98% des mêmes patients pensent que leur médecin devrait penser à les
questionner sur l’état de leur fonction sexuelle
(1) Marwick C. Survey says patients expect little physician help on sex. Journal of the American Medical Association. 1999; 281:
2173-2174
(2) Read S, King M, Watson J. Sexual dysfunction in primary medical care: prevalence, characteristics and detection by the general
practioner. Journal of Public Health Medicine. 1997: 19: 387-391.
(3) Bedwell SE, Graboys TB, Duperval M, Goldberg R. Sildenafil in the cardiologist's office: patients' attitudes and physicians'
practices toward discussions about sexual functioning. Cardiology. 2002; 97: 79-82
49%
50%
46%
45%
41%
40%
38%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
9%
10%
9%
8,50%
5%
0%
Hommes Monde
Hommes France
L’attente des patients
est importante
Lauman, 2003,n=26.000, 29 pays
femmes monde
Femmes France
Votre médecin vous a-t-il interrogé de
lui-même sur d’éventuelles difficultés sexuelles
au cours des trois dernières années ?
Pensez-vous qu’un médecin devrait interroger
systématiquement ses patients à propos
de leur fonction sexuelle ?
Lire le
symptôme
les évidences de la médecine
basée sur les preuves
Disease
Generic
sexuality
instrument
Erectile
dysfunction
Premature
ejaculation
Instrumen
ts
(Abbrev.)
Instruments (Full name)
BISF-W
Brief Index of Sexual Functioning for Women
CSFQ
Changes in Sexual Functioning Questionnaire
DISF
Derogatis' Interview for Sexual Functioning
DSFI
Derogatis Sexual Functioning Inventory
FSAQ
Fallowfield's Sexual Activity Questionnaire
FSFI
Female Sexual Function Index
FSHQ
Florida Sexual History Questionnaire
MFSQ
McCoy Female Sexuality Questionnaire
SPFS
Self-Perception of Female Sexuality survey instrument
CMSH-SFQ
Center for Marital and Sexual Health Sexual Functioning
Questionnaire
EDITS
Erectile Dysfunction Inventory of Treatment Satisfaction
IIEF
International Index of Erectile Function
MSHQ
Male Sexual Health Questionnaire
SFI
Sexual Function Index
SLQQ
Sexual Life Quality Questionnaire
IELT
intravaginal ejaculation latency time
Brief Index of Sexual Functioning for Women (BISF-W)
(CSFQ-F-C)
Dr Ray Rosen
English
(USA)
Dr Anita H. Clayton
English
(USA)
(CSFQ-M-C)
DISF-SR (Male) (DISFSR)
DISF-SR (Female) (DISFSR)
France
France,
France
Leonardo R Derogatis
English
(USA)
France
France,
Erectile Dysfunction Quality of Life Questionnaire (ED)
(includes the IIEF Questionnaire)
Dr Ray Rosen, Mapi
Values, P.C
English (UK)
France,
Erectile Dysfunction Inventory of Treatment Satisfaction
(EDITS©)
Stanley E. Altof et al.
for Pfizer Inc.
English
(USA)
Belgium (Dutch, French),
Switzerland (French, German)
Erectile Dysfunction Quality of Life Questionnaire (EDEQOL)
Dr MacDonagh
English (UK)
Female Sexual Desire Profile (FSDP)
Dr Anders Nillson
P.C.
English
(USA)
Canada (French, English),
Female Sexual Distress Scale (FSDS)
Dr L.R. Derogatis
English
(USA)
Switzerland (French, German),
USA (Spanish)
Female Sexual Encounter Profile--adapted (FSEPa)
Dr D. Ferguson
English
(USA)
Canada (English, French),
Female Sexual Function Index (FSFI)
Dr Ray Rosen
Dr D. Ferguson
English
(USA)
France,
International Index of Erectile Function (IIEF©)
Dr Ray Rosen et al. for
Pfizer Inc.
English
(USA)
France
International Index of Erectile Function-Partner Diary
(IIEF-Partner)
Dr Ray Rosen for Pfizer
English
(USA)
France
Inventory of Treatment Satisfaction (ITS)
Dr Althof et al.
English
(USA)
France
McCoy Sexuality Questionnaire (Female) (MFSQ)
Dr Norma McCoy
English
(USA)
France
MOS Sexual Function Module (MOS-SEXUAL)
Dr Ware
English
(USA)
France,
Profile of Female Sexual Function (PFSF)
-
-
Canadian French,
Dr Swindle et al.
English
(USA)
Psychosexual Daily Questionnaire (PDQ)
Dr C. Wang
English
(USA)
QOLQED
Dr MacDonagh
English (UK)
Self-Esteem and Relationship (SEAR©) Questionnaire
Dr Althof et al. for
Pfizer Inc.
English
(USA)
France
Sex Drive Construct (SDC)
P.C
English
(USA)
France,
Sex Life Questionnaire (SLQ)
P.C
English (UK)
Belgium (French),
Canada (French),
Sexual Activity Log (SAL)
P.C
English
(USA)
France,
Sexual Activity Questionnaire (SEXACQ)
Lesley Fallowfield
English
(UK)
Canada (French),
Sexual Function Index (SFI)
M. O'Leary, P.C
English
(USA)
France
Sexual Life Quality Questionnaire (SLQQ)
Steven H. Lass
English
(UK)
Sexual Satisfaction Module (SEXTES)
M Testa
English
(USA)
Psychological And Interpersonal Relationship Scales (PAIRS)
Psychological And Interpersonal Relationship Scales Short Form
(PAIRS-SF)
France,
France,
MH C l
DIU S
l
i 2008
Au cours des douze derniers mois, avez-vous rencontré
l’un des problèmes suivants pendant deux mois ou plus ?
HOMMES
Manque d’intérêt sexuel
Impossibilité d’atteindre l’orgasme
9,7%
Ejaculation prématurée
13,6%
12,9%
20,7%
12,8%
5,0%
3,5%
Douleurs au cours des rapports
Absence de plaisir lors des rapports
8,2%
10,6%
Difficultés à obtenir/maintenir érection
13,7%
0
FEMMES
17,7%
5
10
15
Manque d’intérêt sexuel
Impossibilité d’obtenir l’orgasme
12,5%
Orgasme prématuré
Absence de plaisir lors des rapports
13,7%
Difficultés à obtenir bonne lubrification
25
30
29,2%
17,7%
19,0%
10
10
18,7%
Monde
France
17,9%
10,8%
55
20
12,7%
6,9%
0
16,4%
9,7%
4,8%
Douleurs au cours des rapports
Monde
France
15
15
20
20
25
25
30
30
% des personnes interrogées
Nomenclature des symptômes les plus courants en pathologie sexuelle
CIM - 10
Réf
.
DSM IV
En pratique
Absence ou perte de désir sexuel
F52.0
Baisse de désir sexuel
- Désir sexuel hypoactif
- anaphrodisies
Aversion sexuelle et absence de
plaisir sexuel
F52.1
Aversion sexuelle
- Aversions sexuelles
- anhédonies
Echec de la réponse génitale
F52.2
- Trouble de l’excitation chez
l’homme
- Troubles de l’excitation chez la
femme
- Dysfonctions érectiles
- Troubles de l’excitation féminine
(lubrification…)
Dysfonctions orgasmiques
F52.3
- troubles de l’orgasme chez
l’homme
- troubles de l’orgasme chez la
femme
Anorgasmies et dysorgasmies
masculines et féminines et leurs
différentes formes cliniques
Ejaculation précoce
F52.4
Vaginisme
F52. 5
vaginisme
Dyspareunies
F52.6
Troubles sexuels avec douleur
- Vaginisme
- Dyspareunies
Activité sexuelle excessive
F52.7
Troubles de l’identité sexuelle
- transsexualisme (F64.0)
F64.x
Dyspareunies masculines et féminines
et leurs différentes formes cliniques
Activité sexuelle excessive, addictions
sexuelles
Troubles de l’identité sexuelle
Dysphories de genre, troubles de
l’identité
Pathologie
sexuelle
féminine
Évolution des DSF en France depuis
1992
50%
46%
41%
45%
40%
35%
30%
25%
dyspareunies
23%
dysorgasmies
20%
désir
16%
vaginisme
15%
10%
6%
5%
0%
1992
2006
1993, Spira, Bajos et al. « Enquête sur la sexualité des français », INSERM
2004, Colson, Lemaire et al. Journal of Sexual medicine, Nov.2005
La sexualité féminine : un continent
noir longtemps dominé par la
psychanalyse
9 Freud et les psychanalystes
le continent noir
frustration, envie de pénis et orgasme
clitoridien
Hystérie
vieux débat o. clitoridien et vaginal
9 DSF longtemps oubliées au sein du DSM
IV ( Diagnostic Statistic Manual of Mental
Disorders), 2000
définition focalisée sur les composantes
psychologiques et le parcours relationnel
de la femme dans son couple.
Pas de différence entre les différents
âges de la vie
Du continent noir à la grande clarté
de la médecine basée sur les
preuves
9 2000
R Basson et coll : révision en 2000 de la classification du
DSM IV et formulation de recommandations pour une
meilleure appréciation des DS.
9 « 2d International Consultation on Sexual
Medicine »
groupes de Bancroft, Segraves…permettant un consensus à
Paris en Juin 2004
9 ISSWSH, à Atlanta / JSM 2004
Diffusion des nouvelles définitions
Les dysfonctions sexuelles
féminines aujourd’hui
9 Une nouvelle classification des DSF, basée sur le déroulement de
l’action sexuelle
désir sexuel hypo - actif (DSH): composante fantasmatique (SFQ)
troubles de l’excitation sexuelle: lubrification, pénétration. (SFQ)
troubles de l’orgasme (qui constitue le stade final de
l’excitation).(SFQ)
troubles avec composante douloureuse
Vulvodynies et VVS.
Douleurs pelviennes
9 vaginisme
9 Une place pour les différents paramètres de la DS
Organique
Psychologique et relationnel
Âge
9 une classification permettant le développement d’une « Evidence
Based Medicine » en matière de sexualité féminine
9 Une médicalisation accrue
Des questionnaires validés à l’appui
des nouvelles définitions
9 Questionnaire de satisfaction/vie (Life Satisfaction Checklist)
9 questions x 6 réponses possibles (dont vie familiale-amis-loisirs-finances-élan
vital…).
9 Questionnaire / historique médical (Medical Historic Questionnaire, MHQ)
7 questions x 4 à 7 réponses possibles (dont fréquence RS & tranche d’âge
apparition DS). Fréquence rare RS fera éliminer patiente dans études cliniques.
9 Les questions complémentaires/santé sexuelle
4 questions sur fréquence RS & orgasmes
Echelle sécheresse vaginale incluse ( 0 à 7).28
9 Questionnaire
/ sexualité féminine (Sexual Function Questionnaire, SFQ)
scores des 4 domaines bien compartimentés décrivant la sexualité féminine : le
désir, l’excitation, l’orgasme (30 questions x 5 réponses possibles). L’élément
douloureux est évalué (scores douleur).
9 Score de détresse sexuelle chez la femme (Female Sexual Distress Scale, FSDS)
Seules les femmes avec scores > ou = 15 et 3 items > 3 sont retenues pour les
études cliniques.
9 Questionnaire de la qualité de vie sexuelle (Sexual Quality of Life
Questionnaire-Female) (SQOL-F).
9 Questionnaires de dépression (traduits de l’anglais et validés en français
9 Heiman de l’équipe de Segraves : standards de recherche bien codifiés pour les
études cliniques à venir (2004).
L’orgasme féminin aujourd’hui et la
fin du débat entre vaginal et
clitoridien,
9 Masters § Johnson, 1966
10.000 orgasmes chez 694 sujets ado-70
ans chez la femme, 80 ans chez l’homme
Une seule forme d’orgasme à point de départ
clitoridien et à extension vaginale
Un seul axe neurophysiologique
9 O’Connel, 2005
existence de connexions nerveuses entre les
tissus intravaginaux et le clitoris.
9 définition de l’orgasme :
« sensation de plaisir intense provoquant un
état de conscience modifié, accompagné de
contractions de la musculature des muscles
striés à l’entrée du vagin qui amènent une
sensation de bien-être » .
( Second International Consultation ou Sexual Medicine, Rosemary
BASSON et al.Paris, ISSWSH, Atlanta, Octobre 2004)
Dysorgasmies
9 primaires
traumatismes sexuels
sévices psychologiques, violence familiale ou conjugale, carences
affectives, hospitalisme
apprentissage
Lâcher du corps et abandon
Scripts sexuels pauvres
terrain psychologique particulier
phobies, perfectionnistes, obsessionnelles …
Facteurs génétiques ((Dunn § Spector, 2005 sur 4037 jumelles)
9 Secondaires et circonstancielles

conflits conjugaux
accidents de vie
Fatigue, stress, anxiété
troubles organiques, iatrogènes et dépressifs
9 attitudes dysfonctionnelles du partenaire, DS masculines
LE DESIR SEXUEL HYPOACTIF
9 Définition : absence (ou diminution) du désir sexuel avec absence de
pensées ou fantasmes.
9 primaire : les belles indifférentes

traumatismes affectifs (Spitz, harlow)
traumatismes sexuels
troubles de l’apprentissage et aptitude sensuelle
éducation et culture : culpabilité / interdit / tabou

Les
Les
Les
Les
reines des abeilles
belles au bois dormant
fourmis laborieuses
combattantes
au maximum : anaphrodisies
9 blocage secondaire

troubles de la relation / communication / carences affectives
libido et élan vital
corps malade, corps régressif
Besoin / désir / envie
9 DSH et différence de rythme
9 normes et média
Troubles de l’excitation sexuelle
9 Désir souvent conservé
9 Incapacité répétée et persistante à atteindre ou à maintenir
une vaso-congestion suffisante.
9 Chez la femme : absence ou insuffisance persistante ou
récurrente, complète ou partielle, de lubrification vaginale
comme réponse à la stimulation sexuelle.
9 relativité de la ménopause
9 Causes iatrogènes et métaboliques
9 Causes souvent relationnelles
partenaire(s) trop pressé(s)
Conflits et lâcher prise
9 Inexpérience, carence sensuelle
9 Récentes avancées pharmacologiques
THS / testostérone
Flibanserin
Pathologies sexuelles douloureuses :
Evolution de la classification
9 Aux USA, amalgame dyspareunies / vaginisme
9 Congrès de l’ISSWSH, Las Vegas 2005 : formalisation des
différences et début de classification internationale
9 Caroline Punkall et talli rosenbaum : Individualisation des
Vaginisme
VVS
9 En France depuis 20 ans
Pathologies douloureuses
Dyspareunies superficielles et vulvodynies
Dyspareunies profondes (malformations utérines, endométriose, prolapsus …)
Vaginismes
Pathologie féminine douloureuse :
derrière le symptôme
9 Le poids de l’organique
9 Le sens du symptôme
9 Une douleur souvent symbolique
9 le cercle vicieux de la douleur sexuelle
Vulnérabilité
•Détresse relationnelle
•Scripts sexuels pauvres
Lésion
de
départ
•Crispation
•Contraction
musculature
pelvienne
↓ seuil nociceptif
Recentrage
permanent
sur la
douleur
Cercle vicieux de la douleur sexuelle
Appréhension
de la douleur
(MH. Colson, 2001)
Derrière le symptôme :
traits de personnalité et
évolution du symptôme
hystérie
9 Une personnalité dans le désir de l’autre

Idéalisation du partenaire
Carence identitaire du début de relation
Désir de puissance
Relation d’absorbtion, de « dévoration »
9 Le sens du symptôme
Élément organique svt manquant
Le langage du corps (refoulement, désir de dire…)
conflit, refoulement
obsession
9 Manque affectif et culpabilité
interactions précoce avec la mère
9 Surmoi rigide à satisfaire pour combler le
manque affectif
9 Pauvreté relationnelle et richesse des exigences
9 Pauvre en imagination et riche en détails
9 Ritualisation de déculpabilisation et quête
affective
9 Le symptôme
svt riche et vide de sens
culpabilité forte
Phobies
9 Expression de peurs diverses
9 Angoisse de mort
psychosomatique
9 Hyperadaptation au réel
9 Danger du changement et de la rupture d’équilibre
9 Pauvreté du langage
9 Carence de symbolisation
9 Tout arrive brutalement au syst. de perception,
sans passer par le système de pensée (caisse de
résonnance)
9 Le symptôme
Agressivité
Culpabilité
Pas de mots pour le dire
Derrière le symptôme
:
la dynamique du
couple
Une absence de désir, un homme et
une femme face à face
ou dos à dos
9 Une femme

Indifférente
Refusante
blessée
Douloureuse
Coupable
peurs
9 Un homme
régressif

insistant
boudeur
agressif
replié sur lui
rarement
adapté
Peut on faire l’amour sans amour ?
% de ceux qui ont répondu « oui » à la
question « peut on faire l’amour sans
aimer »
60%
50%
40%
hommes
femmes
30%
20%
10%
0%
18-24
25-34
35-39
40-49
Enquête INSERM France 2007, n=12.364
50-59
60-69
Données récentes sur l’orgasme : un
réflexe ou l’expression modulée
d’une émotion ?
9 Absence d’activation du cerveau supérieur (Tiihonen, 1994)
9 Implication des structures sous corticales (Kaplan, 1974) et du S.
Limbique
Processus principal réflexe non conscient
Expérience affective et émotionnelle
9 Aires corticales associatives postérieures (gyrus cingulaire
postérieur) et préfrontales
Modulation cognitive consciente (Jeannerod, 1996,Reading 1997, Janski,
2002)
9 Importance de l’hypothalamus et de la régulation hormonale
9 Ocytocine
Renforcement de l’intensité de l’orgasme (Meston, 2000)
rôle dans l’attachement (Fischer, 1998)
9 Ortigue, 2007
la qualité et l’intensité de l’orgasme dépendent de l’émotion amoureuse
et sont sous tendues par l’activation de la partie antérieure gauche de
l’insula
Ortigue S. Correlation between insula activation and self-reported quality of orgasm in wome 2007, NeuroImage (37) 2 551-560
Les invariants du symptôme, de
sa mise en forme et de son
maintien
9 symptômes primaires
importance des traumatismes et des carences affectives
difficultés d’abandon
traits de fonctionnement psychologique
9 Symptômes secondaires
dynamique de couple
inexpérience ou DS du partenaire
stress, asthénie, accidents de vie
9 symptômes anciens
Prendre le temps de la réflexion
9 les représentations, les donnés culturelles et sociologiques
jouent un rôle majeur dans la mise en forme du symptôme
et dans l’expression de la plainte
Pathologie
sexuelle
masculine
9 les DS masculines
DE
1 homme sur 3 après 40 ans
(1)
EP
1 homme sur 4
(2)
troubles du désir
18% des hommes
(3)
9 (1) Feldman et al,
MMAS 1994, n= 1290
9 (2) et. PEPA, Europe,
2004, n=8860)
9 (3) Laumann et al, GSS
2004, n=26.000, 29 pays
IIELT (temps moyen de durée de la pénétration, hommes >
18 ans, relation hétérosexuelle stable, n= 500 couples, 5 pays
Turkey
3,7
Nederland
5,1
Spain
5,8
USA
7
UK
7,6
circumcision
6,7
No circumcision
6
(1)
1- Waldinger MD, Quinn P, Dilleen M. et al, a multinational population survey of intravaginal ejaculation latency time, J sex Med
2005;2:492-497
DERRIERE
L’EJACULATION
PREMATUREE :
VERS UNE
NOUVELLE
DEFINITION
La définition de l’EP par le DSM IVTR est aujourd’hui la plus utilisée
9 Une éjaculation qui survient lors de la majorité des
rapports
après une stimulation sexuelle minime
avant ou peu après la pénétration
avant que la personne le souhaite
9 A l’origine d’une souffrance psychologique (distress) ou
de difficultés interpersonnelles marquées
9 Ne résultant exclusivement des effets d’une
substance, (par exemple arrêt des opiacés)
(Diapo J. Buvat)
La définition du DSM IV est
cependant aujourd’hui vivement
critiquée
9 Comme les autres déf. en cours, imprécise, sujette
à interprétation, non basée sur des données
objectives
9 Antérieure à l’introduction de 2 types d’instruments
objectifs:
L’IELT, Gold Standard du diagnostic d’EP?
(Waldinger 2005-2007)
Questionnaires validés évaluant les « Patient Related
Outcomes » (PROs) comme le PEP (Derogatis 2007)
9 Antérieures aux études épidémiologiques visant à
définir ce qu’est une fonction éjaculatoire normale
(Patrick 2005)
(Diapo J. Buvat)
L’IELT ne suffit pas pour départager
EP et non EP
Percent of subjects
20%
15%
Non-PE
PE
Mean
9.15
3.00
Median
7.30
1.80
Range
0-53
0-41
CI
(95%)
8.75, 9.55
2.39, 3.62
Non-PE (n=1215)
10%
PE (n=190)
5%
0%
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
IELT (minutes)
Distribution de l’IELT chez des hommes avec et sans EP selon la définition
du DSM IV-TR : chevauchement significatif entre populations EP et non EP
(Diapo J. Buvat)
Patrick DL et al (2005) J Sex Med. 2: 358-367, PE defined by DSM IV TR criteria
Le controle départage mieux que
l’IELT les hommes avec et sans EP
(US Observational Study)
(Data from 2004-004)
Percent of subjects
60
50
40
30
20
10
0
Trés
médiocre
Médiocre
Moyen
Bon
Trés bon
Perception du controle sur l’éjaculation
EP (n=198)
Non-EP (n=1355)
p<0.001 (two-sided p-value for comparison of PE vs. non-PE group means)
(Diapo J. Buvat)
Patrick DL et al 2005 J Sex Med. 2: 358-367
Premature ejaculation profile
(Patrick et al, AUA 2006)
Premature Ejaculation Profile
9 Evaluation de 4
paramètres chez chaque
partenaire
Souffrance psychologique
lièe à l’éjaculation
Satisfaction du rapport
Difficulté interpersonnelles
lièes à l’éjaculation
9 Par une échelle de 5
catégories (0 à 4)
Men without PE
Female partner of men with PE
Female partner of men without PE
4.5
Pas
d
’EP
d’EP
4
Mean score in PRO measure
Controle de l’éjaculation
Men with PE
3.5
3
2.5
EP
2
1.5
1
0.5
0
Control Over
Ejaculation
Personal distress
Satisfaction with
sexual intercourse
Interpersonal
difficulty
Scores moyens du Premature Ejaculation Profile
d’hommes avec/sans EP, et de leurs partenaires
(Diapo J. Buvat)
The Premature Ejaculation
Profile
Item
Question
5 réponses possibles
Contrôle sur
l’éjaculation
Au cours du dernier mois, votre contrôle sur
l’éjaculation pendant le rapport sexuel fut-il :
0 = très médiocre
à
4 = très bon
Souffrance
psychologique
personnelle en
rapport avec
l’éjaculation
Durant le dernier mois, à quel point avez-vous été
ennuyé par la rapidité de votre éjaculation pendant le
rapport sexuel ?
0 = pas du tout
à
4 = extrêmement
Satisfaction
du rapport
sexuel
Au cours du dernier mois, quel a été votre degré de
satisfaction du rapport sexuel ?
0 = très médiocre
à
4 = très bon
Difficultés
interpersonnelles
en rapport
avec
l’éjaculation
Au cours du dernier mois, à quel degré la rapidité de
votre éjaculation a t-elle entraîné des difficultés dans
votre relation sexuelle avec votre partenaire ?
0 = pas du tout
à
4 = énormément
(Diapo J. Buvat)
Le sentiment de controle sur l’éjaculation est central dans la
perception de l’EP par l’homme. Il est influencé par l’IELT, et
conditionne la satisfaction et la souffrance psychologique
Perception
Perceptiondu
du
controle
controlesur
sur
l’éjaculation
l’éjaculation
Satisfaction
Satisfactiondu
du
rapport
rapportsexuel
sexuel
0.56*
-0.06
0.26*
0.38*
0.59*
IELT
IELT
-0.02
0.37*
0.11
Difficultés
Difficultés
interpersonelles
interpersonelles
en
enrapport
rapport
ààl’éjaculation
l’éjaculation
Souffrance
Souffrance
psychologique
psychologique
en
enrapport
rapport
ààl’éjaculation
l’éjaculation
*coefficients de régression significatifs d’un effet direct (critical ratio [estimate/SE] >1.96]). Source: US observational study.
N’inclut que les sujets avec données complètes Patrick DL et al. J Sex Med 2007: 4 780-8
(Diapo J. Buvat)
Définition ISSM de l’éjaculation
prématurée
9 L’éjaculation prématurée est une dysfonction sexuelle
caractérisée par:
Une éjaculation qui survient toujours ou presque toujours avant ou
au plus une minute après la pénétration vaginale, et
Une incapacité à retarder l’éjaculation lors de toutes ou presque
toutes les pénétrations,
et
Des conséquences personnelles négatives telles que souffrance
psychologique (distress), tracas (bother), frustration, et/ou
évitement de l’intimité sexuelle
9 définition
Basée sur les preuves
Développée par un consensus d’experts unanimement reconnus
comme des leaders d’opinion internationaux en matière d’EP
(Diapo J. Buvat)
Dyspareunies masculines
9
9
Peu de données épidémiologiques récentes
Bondil, ESSM 2007 (n=112)

46 maladies de La Peyronie traitées par injection intracaverneuse de corticoïdes,
21 ruptures traumatiques du frein du prépuce,
3 ruptures caverneuses partielles méconnues
3 érosions cutanées superficielles.
causes dermatologiques
12 lichens scléro-atrophiques, 4 balanites chroniques, 1 lymphangite pénienne dorsale.
9
iatrogène post-chirurgicale
9
les origines mécaniques
9
7 dyspareunies idiopathiques qui associaient un contexte particulier d’hypersensibilité du
gland avec des difficultés sexuelles primaires.
9
3 patients/mois
1 douleur distale après implantation de prothèses gonflables,
3 après chirurgie correctrice de maladie de La Peyronie,
2 cicatrices douloureuses du frein.
5 phimosis du jeune adulte
2 courbures ventrales de la verge
1 paraphimosis.
Autres pathologies masculines
9 troubles du désir masculin
De plus en plus fréquents
déficit hormonal possible
Souvent intriqués à la DE
9 Autres pathologie de l’orgasme
Éjaculation retardée
Anorgasmies
Troubles du plaisir
Derrière le symptôme
La dysfonction érectile aujourd’hui
9
9
9
9
Meilleure connaissance épidémiologique
Des questionnaires bien adaptés au dépistage
Un langage commun et une internalisation des savoirs
Une réelle avancée des TRT pharmacologiques
efficacité immédiatement concrète
Sildenafil: Goldstein et al 1998, n = 532 84%
Tadalafil: Brock et al 2002, n = 1112 81%
Vardenafil: Porst et al 2001, n = 590 80%
Amélioration des rapports sexuels
Sildenafil, Montorsi et al 1999, n = 514 73%
Tadalafil, Brock et al 2002, n = 1112 75%
Vardenafil, Porst et al 2001, n = 590 75%
Sildenafil: Padma Nathan, Montorsi et al 1998 / Tadalafil: Brock et al 2002 / Vardenafil: Porst et al
2001 / Brock GB, Issues in the assessment and treatment of ED : individualizing and optimizing therapy
for the « silent majority », CME circle, April 2004,medscape
Dysfonction érectile :
1 homme sur 3 en souffre (DE sévère),
1 homme sur 10 est pris en charge
IPDE5 = 5%
Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, Krane RJ, Mc Kinlay JB. Impotence an its medical and psychosocial correlates : results
of the Massachussetts male aging study. J. Urol. 1994;151:54-61
McKinlay JB. Int J Impot Res. 2000;12 (suppl 4):S6-S11. Based on data from the Massachusetts Male AgingMH
Study
(MMAS).
Colson,
DIU Sexologie 2008
La dysfonction érectile
aujourd’hui
9 Insuffisance notoire de la prise en charge
1 homme sur 10 est traité (Braun, Von Keitz, 2003)
9 Taux important d’abandons des TRT
Hackett, Milledge, 2001
Mc Cullough, 2002
29% à 72% (Gonzalgo, Brotzman, 2003)
9 Des échecs « inexplicables », pas toujours
corrélés à la gravité du contexte organique
Échecs avec érections rigides
Colson 2001
Dunn, Althof, Perelman 2006
Échecs et faux échecs des TRT de
l’érection
9 Non respect des RCP
Hatzichristou, 2001, 2005 :encore 56% d’erreurs de prescription
Atiemo, 2003 : 81% d’échecs par carence éducationnelle
9 Peurs diverses
Morton et Hartmann 1985
Mc Cullough 2002 (18,5%)
9 Difficultés à acheter le TRT
28,5% (Desvaux, Corman, étude Pistes, 2004)
85% sur une ordonnance séparée (Enquête Lilly « complice » 2005)
9 Découragement et abandon
Heiman, 2002
Mc Cullough § Barrada, 2002 70% à 80% abandonnent après la 1° prise
9 Une attente irréaliste du patient

Tomlinson § Wright, 2004
Levin, 2003
9 O’Leary 2002 : 80% des urologues américains donnent du
sildénafil « pour faire un test préalable »
C'est
lalepartenaire
Derrière
symptôme … qui est réticente …
?????
Au-delà du symptôme et de
la plainte, le système de
perception du patient, le vécu
et les représentations
Efficacité pharmacologique et
efficacité thérapeutique
9 Un paradoxe qui se retrouve dans d’autres
secteurs de santé
Tuberculose dans le monde
(1)
Des molécules qui ont fait leurs preuves depuis 50 ans
2,2 Millions /an de décès dans le monde
Prévalence en recrudescence : 8,4 Millions de nvx cas/an
9 Le TRT et la guérison d’une maladie ne
dépendent pas seulement de l’efficacité
pharmacologique d’un médicament.
1- Castro A, Farmer P, Violence structurelle, mondialisation et tuberculose multirésistante, Cultures et médicaments, 2003, 27 (2)
La maladie n’est pas seulement un
évènement biologique.
Elle s’inscrit dans
un système actif de représentations
et de valeurs
médicament
Disease
Kleinman, 1980
(évènement biologique)
Illness
(Expérience individuelle
perception subjective)
Sickness
Relation
Médecin / Malade
Projet thérapeutique
(Symbolique, systèmes
de croyance,
Représentations
culturelles et sociales)
Un symptôme, une plainte, une
demande …
Un homme, une femme, un individu,
un couple à prendre en charge