FICHE D`INSCRIPTION année universitaire 2015-2016

DEFLE - Département d’Études
de Français Langue Étrangère
FICHE D’INSCRIPTION année universitaire 2015-2016 / REGISTRATION 2015/2016
MERCI DE BIEN REMPLIR CE DOCUMENT DE FAÇON LISIBLE / Please complete this form legibly
NOM / Birth name : .............................................................................................…………….......................................................
Prénom (s) / First name : ....................................................................................……................……………………………………………..
Sexe/Sex : F  / M 
Nationalité / Nationality : ...................................………................……………………………
Date de naissance / Date of birth : ..........................................................................................................................................
Pays et Ville / Country and Town : ...........................................................................................................................................
Adresse en France / Adress in France : ...........................................................................……………………………………………………..
.......................................................................................………........................................................………………………………………..
Email : ……………………………........................…………………Téléphone / Phone Number : …....................……………………………………..
Adresse dans votre pays / Adress in your country : .....................................………........................…………………………………………
.....................................................................................………………...............................................…………………………………………..
Vous êtes : étudiant  assistant  salarié  autre situation  (merci de préciser) .......................................................
(You are : student  language assistant  employee  another situation  (thanks to clarify)..................................
Vous êtes inscrit à l’Université / You are registered at university :
Université de Bordeaux  Université de Bordeaux Montaigne 
Merci de nous préciser le type de formation et la filière / Thanks to clarify the sort of education and the
course :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Vous êtes inscrit dans le cadre des échanges universitaires / You are registered in university exchange : oui  non 
Si oui, précisez : Erasmus 
Autre ……………………………………………………………………………………………………………………………..
Pouvez-vous évaluer votre niveau en français ? / Can you evaluate your french level ? :
 Débutant (Beginner) (A1  A2 )
 Intermédiaire (Intermediate) (B1  B2 )
 Avancé (Advanced) (C1  C2 )
Prix pour 1 module semestriel (50 heures) / Price for one semester (50 hours):
Normal 250€  Lecteur Bordeaux Montaigne 130€  Erasmus Bordeaux Montaigne 170€ 
er
ème
1 semestre (septembre/décembre) 
2 semestre (janvier/mai) 
nd
First semester (september/december)
2 semester (january/may) 
A Pessac, le ...................................................................…..…………………Signature/Signature :
Pour vous inscrire, vous devez rapporter au secrétariat (For your registration, please send back all the documents to the
secretary’s office) :
- la fiche remplie / The form completed
- 1 certificat de scolarité ou la copie du contrat de travail / Certificate of school or copy of employment contract
- 1 photographie / Identity photo
- le paiement par chèque bancaire (à l’ordre de : Agent comptable Université Bordeaux Montaigne), carte bancaire ou
mandat cash (à demander à la poste) / Payment by bank check, credit card or money order
- la photocopie de votre pièce d’identité / Copy of your passport
- la photocopie de votre diplôme de fin d’études secondaires (Baccalauréat) ou universitaire/Copy of your last
diploma (secondary school) or universitary diploma
Paiement/Payment :
Moyen de paiement/Means of payment : Carte Bancaire/Credit Card Chèque/Bank Check Virement/Bank Transfer Mandat Cash/Money order
Paiement effectué par (merci d’indiquer le nom de la personne)/Payment made by (please give us the name of the person) :…………………………………………………….
Université Bordeaux Montaigne
Département d’Études de Français Langue Étrangère
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