fiche de pré-inscription cours du soir 2nd semestre 2016

DEFLE - Département d’Études
de Français Langue Étrangère
FICHE DE PRE-INSCRIPTION Cours du soir 2016-2017
PRE-REGISTRATION Evening courses 2016-2017
2ème semestre (Janvier à Mai)
MERCI DE BIEN REMPLIR CE DOCUMENT DE FAÇON LISIBLE (Please complete this form legibly)
Date limite d’inscription : 13 Janvier 2017 à 11h00
Closing date for registration : Friday 13th January 2017 at 11:00 a.m
 Mme / Mrs
 M / Mr
Nom / Birth name : …………………………………………………… Prénom / First name : ……………………………………………………
Date de naissance / Date of birth : ……………………… à (Ville / Town) ………….………………………… Pays / Country : …………………..……………
Nationalité / Nationality : ……………………………………………………………
Adresse en France / Address in France :
………………………………………………………………….…………………………………...……………………………………………………………………….
Code postal / Postal code : ........................................... Ville / Town : ……………………………………………………………………………………………..
Téléphone / Phone number :
Adresse mail / Mail address :
Année d’obtention du diplôme équivalent au baccalauréat français : ...................................
(Year of completion of secondary school certificate equivalent to the French Baccalauréat)
Vous êtes actuellement :  étudiant(e)  assistant(e)  salarié(e)  autre situation (merci de préciser)...................................................................
(You are :  student  language assistant  employee  another situation (thanks to clarify) …………………………………........................................
Êtes-vous inscrit(e) dans une université, laquelle ?  Université de Bordeaux
(Are you registered at the University, which one?  University of Bordeaux
 Université Bordeaux Montaigne
 University Bordeaux Montaigne)
Merci de nous préciser le type de formation et la filière / Thanks to clarify the sort of education and the course:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………
Êtes-vous inscrit(e) dans le cadre des échanges universitaires ? (Are you part of an exchange programme?) : oui  non 
Si oui, précisez :  Erasmus
 Autre ………………………………………………………………………………………………………………….………..
Pouvez-vous évaluer votre niveau en français ? (Can you evaluate your level in French?)
 Débutant (Beginner)
A1 
A2 
 Intermédiaire (Intermediate)
B1  B2 
 Avancé (Advanced)
Prix pour le semestre (50 heures) / Price per a semester (50 hours):
Normal 250€ 
Lecteur Bordeaux Montaigne 130€ 
Erasmus Bordeaux Montaigne 170€ 
C1  C2 
Réfugié 25€ 
Moyen de paiement / Means of payment :
 Carte Bancaire / Credit Card
 Chèque / Bank Check
 Virement / Bank Transfer
 Mandat Cash International / Money order
-Paiement effectué par (merci d’indiquer le nom de la personne) / Payment made by (please indicate the name of the person) :
…………………………………………………………..………………………………………………………………………..……………..………
Pour vous inscrire, vous devez apporter à l’accueil (For your registration, please send back all the documents to the secretary’s office) :
- la fiche remplie - The form completed
- 1 certificat de scolarité ou la copie du contrat de travail en fonction de votre situation - Certificate of school or copy of employment contract
depending on your situation
- le paiement par chèque bancaire (à l’ordre de : Agent comptable Université Bordeaux Montaigne), carte bancaire ou mandat cash - Payment
by bank check, credit card or money order
- la photocopie de votre pièce d’identité - Copy of your passport or your identity card
- la photocopie de votre diplôme de fin d’études secondaires (Baccalauréat) ou universitaire - Copy of your last diploma (secondary school) or
universitary diploma
Date (obligatoire) :
…… / …… / ……….
Signature (obligatoire) :